1、麻疹肾综合征出血热北京大学肿瘤医院淋巴瘤科2018年 3月1肾综合征出血热(HFRS)2主要内容概述病原学流行病学发病机制 与 病理解剖 临床表现 并发症 实验室检查诊断 与鉴别诊断 治疗 原则 预防3流行性出血热流行性出血热 Epidemic Hemorrhagic Fever 肾综合征出血热肾综合征出血热 hemorrhagic fever with renal syndromeE H MH F R S41982年 WHO统称肾综合症出血热概述 肾综合症出血热是由 汉坦病毒 引起的一种自然疫源性疾病， 鼠 为主要传染源。 临床上以 发热、低血压休克、充血、出血和急性肾功衰竭为主要表现 典型
2、病例 五期经过 主要病理变化全身小血管和毛细血管广泛损害 广泛流行亚欧等国，我国是高发区5病原学 67汉坦病毒病原学属布尼亚病毒科 汉坦病毒属圆形或卵圆形，直径 78-210nm有双层包膜，外膜上有微突负链单股 RNA基因8病原学 RNA基因组 3片段：大中小 S基因：核衣壳蛋白核蛋白抗体出现最早早期诊断 M基因：膜蛋白中和及血凝抗原， 诱导中和抗体；膜蛋白对病毒进入受染细胞质起到重要作用 L基因：聚合酶9病原学汉坦病毒（ Hantaan virus ） 分型依据抗原结构至少 20个血清型 ,不同鼠携带不同血清型 型汉滩病毒（ Hantaan virus， 野鼠型；亚洲、东欧；重型 型汉城病毒
3、（ Seoul virus， 家鼠型；全球；轻、中型） 型普马拉病毒（ Puumala virus， 棕背鲆鼠型；欧洲；轻型） 型希望山病毒（ Prospect hill virus， 田鼠型；） 型贝尔格来德 -多布拉伐病毒 （ Belgrade-Dobrava virus黄颈姬鼠 ) 人类致病 4型 型我国所流行的主要是 型和 型 ， 型重于 型 WHO汉坦病毒理化特性 对外界抵抗力不强 对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感 不耐热、不耐酸 56度 30分钟或 100度 1分钟灭活 对紫外线、酒精和碘酒敏感流行病学 传染源：主要宿主啮齿类动物及其他动物 猫 猪 狗鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠）人
4、不是主要传染源黑线姬鼠黑线姬鼠 褐家鼠褐家鼠流行病学 -传播途径呼吸道传播接触传播消化道传播母婴传播 虫媒传播？五种传播途径流行病学 -人群易感性l 人群普遍易感l 本病隐性感染率低 : 野鼠型为 1%4%，家鼠型为5%16% l 感染后大多发病并获得稳定的免疫力流行病学 -流行特征地区性主要分布亚洲 其次为欧洲、非洲 中国疫情最重流行病学 -流行特征地区性除青海、新疆外，均有报道。流行病学 -流行特征 季节性 全年可发病，但有季节高峰 野鼠型 11月 1 月份为高峰， 57 月为小高峰 家鼠型 35 月为高峰 林区姬鼠型 夏季高峰 周期性 野鼠型一般相隔数年有一次较大流行，而家鼠型不明显 人
5、群分布 男性青壮年农民和工人发病多见我国 3种出血热特点比较型别 宿主 季节 病 病死 率 分布 感染野鼠 姬鼠 5-7月小峰，111月高峰 重 约15% 农村镇 隐性 少家鼠 褐家 鼠 35月 轻 约0.5% 城市 隐性 多混合 兼有 呈双峰 兼有 发病机制与病理解剖 19发病机制EHFV侵入人体血流全身通过血小板内皮细胞巨噬细胞表面 3整合素血管内皮细胞骨髓肝脾肺肾淋巴结进入病毒血症感染细胞结构和器官功能损害诱发人体的免疫应答和各种细胞因子的释放病毒作用免疫损伤增殖发病机制 -病毒直接作用 有 病毒血症期 及相应的中毒症状 不同血清型的 毒力 均不同 所有脏器组织中均能检出 病毒抗原 ，尤
6、其是血管内皮细胞中，有病毒抗原分布的细胞，就有病变 体外培养正常人骨髓细胞和血管内皮细胞，感染 HFV后出现 细胞膜和细胞器的损害21发病机制 -免疫损伤 1 免疫损伤： 型变态反应 :早期补体下降，循环中特异性免疫复合物 I型变态反应 :早期特异 IgE抗体升高 型变态反应： EHF患者 PLT中存在免疫复合物、肾小管基底膜线状 IgG沉积 型变态反应：淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞，病毒可通过细胞毒 T细胞的介导损伤机体细胞发病机制 -免疫损伤 2 细胞免疫反应 CD8升高， CD4/CD8下降细胞毒 T淋巴细胞升高 各种细胞因子和介质的作用 如白细胞介素 （ IL-1） 和肿瘤坏死因子 (T
7、NF)能引起发热，一定量 TNF能引起休克和器官衰竭 血浆内皮素、血栓素 B2、 血管紧张素 - 等的升高，能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾功能衰竭的发生23发病机制 -休克、出血、急性肾功衰竭24病理生理 -休克原发性休克 继发性休克 病程的 3-7天，少尿期前发生 血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降 血浆外渗 ，血液浓缩，血粘度升高促进 DIC 循环淤滞，有效血容量进一步降低 少尿期以后发生 大出血 继发感染 水电解质补充不足25病理生理 -出血 血管壁损伤 血小板减少和功能障碍 肝素类物质增加 DIC26凝血机制异常急性肾功能衰竭 肾血流不足 肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤 肾间质水肿和出血 压迫肾小管 肾小球微血栓形成和缺血性坏死 肾素、血管紧张素的激活 渗出蛋白 管型阻塞肾小管管腔病理解剖 基本病变 小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死管腔不规则收缩和扩张最后坏死崩解管腔内形成微血栓 病变范围 小血管和肾脏最明显 其次心、肝、脑等病理解剖重要脏器的病理变化 肾脏： 肉眼可见 肾脂肪囊水肿、出血。 切面见皮质苍白 ,髓质暗红、极度 充血 、 出血 和水肿 镜检肾小球 充血 ，基底膜增厚、肾小球囊内有蛋白和红细胞，肾近曲小管上皮有不同程度的变性。肾间质高度 充血、出血 和水肿，使肾小管受压而变窄或闭塞29肾脂肪囊水肿、出血30
