1、气道管理,宿州市第一人民医院 ICU 郭慈娟,气道管理的重要性,在危重病人的急救和治疗中，保持呼吸道通畅，维持有效的通气和充分的气体交换是争取救治时间，保障心、脑、肾等重要脏器功能，确保各项治疗顺利实施的首要环节，因此气道管理尤为重要。人工气道的建立,教学目标,了解人工气道的定义及目的 熟悉确保气道通畅的方法： （一）非确定性紧急人工气道 （二）确定性人工气道 掌握气道的管理,概 述,人工气道：是指为了保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。建立人工气道的目的：纠正患者的缺氧状态,改善通气功能;可有效的清除气道内的分泌物。,概 述,人工气道建立的适应症：短时间内气道完整性受
2、到破坏或气道受阻的患者；呼吸衰竭需要呼吸机的患者；紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性因素。,确保气道通畅的方法,非确定性紧急人工气道：即短时间内解决通气问题人工气道,确保气道通畅的方法,确定性人工气道：是指保证可靠的、有效的通气并适应长时间的使用人工气道,手法开放气道病人无自主呼吸或昏迷、各种镇静剂、肌肉松弛级的应用后，病人的下颚及口咽部的肌肉处于松弛状态，表现为呼吸不畅、有鼾声。临床有很多医护人员都误以为是病人的熟睡表现，其实是病人的气道不畅造成的。开放气道的方法可用单手或双手托起病人的下颌角，这时病人的呼吸就会畅通，鼾声消失，这虽然操作简单但很有作用。,手法开放气道,手法开放气道,口
3、咽和鼻咽通气道,它是最为简单的气道辅助物，易于插入。作用限制舌根后缀，维持气道通畅。口咽通气道临床比较实用。鼻咽通气道类似气管插管较短，口咽通气道通常呈“S”型，横截面呈管状或“L”型。,口咽和鼻咽通气道,放置方法：先湿润一下，将弓背向上放入口腔，入口腔后翻转放入口咽部，压住病人的舌根部，以保持呼吸道畅通。 注意事项：1. 不能强行放入，防止引起口腔的损伤及强行放入,以免引起病人的呕吐返流导致误吸。 2. 如病人吞咽反射比较强时，可以做适当的固定，固定时一定不能把口咽气道的出口封住，以防止影响通气。,面罩加压简易呼吸囊,面罩加压简易呼吸囊也可以称为加压面罩给氧，它是一种简易但行之有效的在病人自
4、主呼吸弱、或无自主呼吸的情况下保证供养的方法。 作用：1. 拔除气管导管后病人呼吸弱、呼吸肌力未恢复、血氧饱和度小于90，但病人清醒，可短时间用加压给氧，以辅助呼吸。2.病人突然呼吸停止时紧急状态下，准备建立可靠的人工气道前保证病人的通气，防止病人缺氧。3. 进行无创通气。,面罩加压简易呼吸囊,用物：透明可充气、可调面罩、透明面罩、简易呼吸囊、氧气装置。 操作方法：由两人操作，有床头挡板的病人最好以最快的速度卸掉床头板，操作者将接简易呼吸囊的面罩放在病人的面部，用两小手指提起下颌角，中指与无名指于下颌骨处，食指与拇指压面罩的上部，一助手双手捏压简易呼吸囊。,面罩呼吸球囊,面罩加压简易呼吸囊,注
5、意事项1.先清除口咽部的分泌物。2.操作按压面罩时动作协调，一定要把双下颌角提起，拉直气道。3.助手捏压呼吸囊的频率在2025次/分，潮气量约为810ml/kg.4.注意尽量减少气压入病人的胃内引起胃胀气。5.注意病人的返流和误吸。6.每位医护人员必须熟练掌握此项技术，面罩及简易呼吸囊每班都要清点，。放置在显著位置容易取到。,面罩加压简易呼吸囊,有效标准1.在捏压气囊有病人的胸廓随之起伏.2.双肺可听见均匀的呼吸音.3.病人的缺氧症状得到改善,SaO2不断上升.,喉罩,喉罩头端呈钥勺型,边缘为气囊,像个小面罩,尾端为一硬质通气管,与头端程30度角相连,是一种无需特殊器械,效果确切对喉头和气道不
6、产生机械损伤的通气管道. 适应范围: 没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道、 特别是由于解剖原因使插管困难或挪动颈椎造成神经系统损伤。 相对禁忌症包括：1.饱食或误吸危险的患者2.俯卧位或屈曲位.,气管食管联合通气管,这是一种盲插管设计的为食管和气管两条插管合二为一的 双腔管,它的设计是一个腔与传统的气管插管一样,在其通向气管时管腔在其末端开放,而当其插入食管时管腔在其末端堵塞而在喉部有许多小孔通气,这样可以保证在无论置入食管和气管的情况下都可以进行通气.,气管食管联合通气管,插入方法:用左手的拇指和食指拉开下颌,暴露喉部、右手将插管轻轻插入到2030cm（插管上有一标志线）此时来判断该
7、管进入食道还是气管。插管有大小两个囊，大的位于管的近端，可注入100ml气体用于封闭口鼻通道，小的位于远端，可注入15ml气体以封闭食管或气管。如果插管进入食道可用长管通气，如果插管进入气管则同气管插管一样通气。,气管食管联合通气管,优点：无论插入食管或气管内部都能建立有效的人工气道，插管成功率为100，极大的争取了抢救时间。 插管时不用喉镜等设备即可插入，尤其适用于院外急救及一般病房及狭小空间急救。 不需要移动患者的头颈部，患者在任何姿势都可以插入，有颈部疾患者（如颈椎骨折）尤为适宜。 非专科业务人员亦可准确操作，适合基层医院应用。 适宜肥胖、颈部短粗等气管插管困难者。 由于有远近端两个气夹
8、的保护可以有效的防止误吸和返流。,气管食管联合通气管,缺点：1.在用食管通气时，可因侧孔被分泌物堵塞而造成通气不良及吸痰困难。2.插管时间短，最多12天。,确定性人工气道,经口气管插管,气管切开,经口腔内气管插管,适应症：1.各种先天性呼吸道梗阻、需立刻建立人工气道的2.各种原因造成的下呼吸道分泌物潴留需要抽吸、 引流者3.各种原因导致呼吸功能衰竭需要进行人工辅助呼吸者4.各种原因导致新生儿呼吸困难者5.各种药物中毒反应性痉挛窒息者6.喉痉挛7.其他：如支气管造影须先插入气管插管，保证呼吸道通畅，外科手术全麻病人等,经鼻与经口气管插管的比较,气管插管常见的并发症,插管时：1.插管时引起的创伤（
9、或损伤）如颈椎、眼、鼻、 舌、喉头、气管损伤。2.声带损伤。3.出血、喉和气管的裂伤、擦伤，声门损伤、喉和声门下水肿4.误吸血及胃内容物，将感染带入气管5.气管插管误入食道6.反射性的高血压、心律失常或心脏骤停,气管插管常见的并发症,插管后：1.支气管痉挛2.气管穿孔（被套囊高压或导管尖捅破）3.导管阻塞（导管扭曲、牙垫脱掉被牙咬住、分泌物堵塞）4.分泌物储积5.套囊过度充气使气道变窄6.套囊破裂7.导管脱出8.经鼻插管特有并发症：鼻出血、鼻损伤、颅底骨折的病人置管时穿透入颅底、扁桃体被挤脱落、咽鼓管阻塞、上颌窦炎,气管插管常见的并发症,拔管后：1.喉痛、吞咽困难及误吸食物2.失声、神经损伤3
10、.舌下或舌神经损伤4.声带麻痹5.粘膜受压缺血、糜烂至溃疡6.喉头水肿7.气管狭窄,气管插管常见的并发症,其他的迟发并发症：1.声带肉芽肿2.环勺关节炎、环勺软骨溃疡3.气管内肉芽肿、气管软化,声门损伤,发生原因：经喉插管保留数天以上者，易发生不同程度的粘膜损伤，多数可恢复，少数遗留永久性狭窄 临床表现：通常于拔管后16周出现，上黏膜损伤，80%在拔管后3个月内出现症状。拔管后立即出现症状者较少见，吸气时呼吸困难是所有严重气道阻塞病人的主要症状。声音改变，不同程度的嘶哑和失声。,声门损伤,预防及处理： 1.插管时不宜盲目粗暴操作，宜及早拔除导管，尽量选用经鼻气管插管。 2.禁声，禁声是必需的首
11、要措施。患者在23天内不宜说话，声带休息是康复的重要条件。 3.声带周围药物注射，激素，抗炎作用，消除声带充血等炎性病变。 4.药物超声雾化吸入，雾化吸入药物，除抗生素和激素外，能清除声带、喉气管黏膜分泌物，消除声带充血及炎症病变。 5.神经营养药，维生素B1，2040mg，连续510天。 6.重度狭窄可威胁生命而需要急诊处理。吸入湿化氧气，可减轻炎症及水肿的药物，肾上腺素雾化吸入，甲泼尼龙500mg冲击，手术室准备行急诊支气管镜检查。 7.声门下或气管狭窄可择期：定期扩张，激光切除，内置支架，气管分期成形重建，节段性切除一期吻合术。,气管插管脱出,气管插管脱出是气管插管护理的严重并发症，严重
12、呼吸衰竭患者而又未能及时采取适当措施，常导致病情加重，因缺氧导致心脏聚停。 发生原因： 1.病人方面的原因：烦燥、谵妄状态，头部大幅度摆动，连接而不能随之移动而脱出，也有病人自行拔管者。 2.护理过程中的失误：口腔护理，更换气管插管的固定胶布时，翻身或抬高、放低床头时，幅度过大，移动导致导管脱出。 临床表现：程度不同的呼吸困难和缺氧表现，呼吸急促，饱和度迅度下降，心率逐渐减慢直致心脏聚停。,气管插管脱出,预防及处理： 1.充分镇静，必须时使用约束带固定双上技。 2.口腔护理、更换气管插管的固定胶布时，必须用手固定气管插管，防止脱出，必须使呼吸机管道随之相应移动，避免气管插管被牵拉脱出。 3.立
13、即通知医生重新插入，面罩连接呼吸机进行经面罩呼吸机通气，选择给氧浓度，增加潮气量。,气管插管的护理,备齐用物 妥善固定气管插管 插管后每班检查气管插管的位置 充分气道湿化 正确及时的吸痰 心理护理 一般护理 拔管前后的护理 意外拔管的抢救,气管插管的护理,备齐用物，检查病人口腔及牙齿情况 导管的选择：女性7.08.0mm男性7.58.5mm小儿年龄/4+4,气管插管的护理,妥善固定气管插管胶布交叉固定于面额牙垫是否符合要求用固定带加固病人双手的约束适当的镇静,气管插管的护理,插管后每班检查气管插管的位置正常成人气管插管约为2628cm插入深度2224cm气管插管时尖端应在气管隆突上23cm听双
14、肺呼吸音：1）气管插管滑进一侧造成单肺通气2）气管插管脱出声门外,气管插管的护理,充分湿化气道 每日直接从呼吸道内蒸发水分约300500ml 气流绕过上呼吸道直接进入气管失去了口腔鼻腔湿化的作用 气管插管内干燥，痰痂附着，不易吸出 湿化夜：NS15ml庆大霉素糜蛋白酶NS15ml+氨溴索15ml 每次25ml 24h湿化量在300500ml,气管插管的护理,正确及时的吸痰 选防止静电吸痰管 吸痰管的长度应较气管插管长5cm左右 吸痰管的粗细不超过插管的1/2 尽可能将吸痰管插入气管插管的深部 边旋转边吸引。动作轻柔，每次吸痰小于等于15s，如带呼吸机的病人吸痰后用纯氧12分钟 先气管内吸痰后再
15、吸口鼻腔的痰液 吸痰时要严密观察生命体征及有无缺氧情况，吸痰后听诊双肺呼吸音。,气管插管的护理,心理护理 评估病人的心理需要 与病人进行沟通交流（手势：点头、摇头、抚摸病人头部等） 让病人有安全感 一般护理 口腔护理、口腔冲洗 房间温度适度：2224oc 50%,气管插管的护理,拔管前后的护理气管插管一般可放置37天，鼻插管可延长20天至一个月左右拔管的特征： 1.神志清醒2.肌张力恢复，手握力恢复正常 ，抬头大于 5秒 3.生命体征平稳等 4.需要长期带管改行气管切开者需要拔管,气管插管的护理,气管插管拔管 拔管指征的评估 气管内吸引 口咽部吸引吸痰管放入气管 气囊放气边吸引边拔管留牙垫在口
16、腔内,气管插管的护理,7.意外拔管的处理 1)床边常被带充气面罩的简易呼吸囊。 2）立即报告医生，通知麻醉科。 3）立即检查病人的声门、口咽部有无意外损伤、出血及咽喉部有无滞留物等情况。 4）立即观察病人的自主呼吸、根据情况做以下处理：,气管插管的护理,如病人无自主呼吸或自主呼吸弱，立即托起病人的下颌，用简易呼吸囊辅助呼吸。 有效指征：辅助透气的病人胸廓随通气良好。双肺呼吸音对称。病人缺氧状态得到改善。 如病人有自主呼吸、同时病人呼吸频率、节律、幅度正常，唇、指（趾）无严重缺氧现象，血氧饱和度大于等于90，可暂不进行紧急处理，继续观察病人生命体征。 如病人有自主呼吸，但病人肌张力松弛有舌后缀现
17、象，可放置口咽气道，以保证病人有效通气。,常规气管切开术,概念：是指在颈部正中做一个切口，并将气管套管置入气管，使病人直接经套管呼吸的急救手术。,常规气管切开术,优点明显减少解剖无效腔，因此也减少呼吸功能消耗因此气管插管的管腔短，口径大、气流阻力相对小，同时也方面吸痰患者可进食、水，便于水分及营养摄去相对气管插管而言患者可长时间的耐受。,适应症,喉阻塞(因炎症、肿瘤、外伤、异物、水肿、畸形、声带瘫痪） 预防性气管切开，如呼吸道分泌物过多、呼吸无力、受限或无能力呼吸而有呼吸道梗阻潜在危险患者（如昏迷、胸部严重创伤、多发性肋骨骨折、年老体弱病人） 需长期呼吸机呼吸而又无法耐受经口经鼻管插管患者）
18、某些手术前的前置手术,手术方法,体位 麻醉 操作步骤 （1）切口；（ 2 ）分离颈前带状肌；（3 ）暴露气管； （4 ） 切开气管；（5）插入气管套管；（6）固定套管；（7）缝合伤口,气管切开术后并发症,皮下气肿、纵隔气肿、气胸 呼吸道出血 气管套管脱出或旋转 创口感染、肺部感染 气管内套管阻塞 气管食管瘘 拔管困难 喉狭窄,气管切开术后并发症的护理,气管内套管阻塞 发生原因： 1.呼吸道炎性病变或伤口感染，分泌物多且黏稠，吸痰不及时或不彻底，内套管未及时清洗等。 2.呼吸道水分丢失增加可达800ml/d，湿化不充分。 3.气管套管过于柔软，导管套囊充气过多致使压力过高，压迫气管导管，使导管内
19、径变小，4.吸痰动作粗鲁，气管柱状上皮遭受破坏，导致痂皮形成。 临床表现：呼吸困难和发绀，气道阻力高，吸痰管插入受阻。,气管切开术后并发症的护理,气管内套管阻塞 预防及处理： 1.吸痰应尽量吸尽，避免反复抽吸。同时更换切口敷料。 2.分泌物较多时，加强气道湿化， 3.定时翻身、叩背，正确吸痰，动作轻柔，以保持呼吸道畅通，并注意观察痰液的量、颜色、气味和黏稠度， 4.定时测量气囊内的压力， 5.若发现痰痂阻塞气管内套管，直接吸引或清除痰痂，更换内套管。,气管切开术后并发症的护理,气管套管脱出或旋转 发生原因： 1.导管系带固定太松，病人躁动，剧咳，皮下气肿加重 2.内套管型号选择不当。 3.呼吸
20、机管道支架调节不当等 临床表现：病人出现不同程度的缺氧和二氧化碳潴留及相应症状,气管切开术后并发症的护理,气管套管脱出或旋转 预防及处理： 1.因气管切开后23天内尚未形成良好瘘管，如脱管应立即用无菌血管钳撑开瘘管重新置管。 2.气管切开术后应抬高床头3045度，头部位置不宜过高或过低，其头、颈、躯干处于同一轴线，套管旋转角度太大，影响通气而致窒息。 3.每日检查套管固定是否牢靠，松紧以能容纳二指为度。妥善固定呼吸机管道。 4.不合作或烦燥者应约束双上技，并给予适量镇静剂。 5.选择适合的导管。,气管切开术后并发症的护理,感染 发生原因： 1.操作时无菌技术执行不严格或消毒不彻底均可导致肺部感
21、染。 2.气管切开部分地破坏了呼吸道的防御功能，造成肺部感染。 3.环境空气消毒不严格，增加感染机会。 临床表现：局部红、肿、有分泌物，创面愈合不良、窦道形成延迟，常有发热、咳嗽、咯脓痰，肺部x线见浸润性阴影。,气管切开术后并发症的护理,感染 预防及处理： 1.严格遵守消毒、隔离制度，常规更换切开敷料，保持敷料干燥 2.气管切开后导致清理呼吸道无效，清除呼吸道分泌物，气囊排气前吸净口鼻分泌物，鼻咽引流管定时吸出气囊上分泌物，防止误吸。每日更换湿化瓶、吸氧管，不用的湿化瓶清洗、消毒后干燥保存，防止细菌生长繁殖，附件每周消毒两次。 3.加强机械通气时的口腔护理。 4.加强环境监测，保持空气流通。
22、5.根据细菌培养及药敏试验结果，合理用药，尽量缩短用药时间。,气管切开术后并发症的护理,气管食管瘘 发生原因： 1.气管套管放置时间过长，管径过粗或套管气囊压迫，内膜受力不均匀，黏膜缺血、坏死、溃破，而致瘘管形成。 2.吸痰或取放内套管消毒时动作粗暴。 临床表现：气管内分泌物明显增多并呈唾液性状提示瘘管的形成。经进食者吞咽时呛咳，吸痰时出现液体或食物。胃食管反流的患者吸痰时经瘘口吸出胃内容物，气管套囊位于瘘口上方，致胃严重扩张。瘘口最典型位于食管前壁气管造口后方。从食管注入美蓝，气道分泌物被染色，则可证实气管食管瘘形成。,气管切开术后并发症的护理,气管食管瘘 预防及处理： 1.选择适当的套管。
23、气管黏膜受压的压力超过30cmH2O会使气管黏膜血流中断、黏膜坏死脱落、甚至造成气管壁穿孔、破裂等严重的并发症。气囊每68h放气1次，每次35分钟。气压表测气囊内压力，保持在2025cmH2O之间。不需上呼吸机者，无需充气囊。 2.如气管导管移位，应及时纠正。 3.出现气管食管瘘时应暂禁食，每次注入药物不超过50ml 4.必要时行手术缝合。,气管切开术后并发症的护理,呼吸道出血 发生原因：切口感染，套管选用不合适或旋转，气管壁受到损伤。吸痰操作不正确，损伤气管黏膜。 临床表现：吸痰可见血痰，量大者可见鲜血从气管插管内或管周溢出。 预防及处理： 1.最好能备2套以供更换，病人烦燥时，给予适当镇静
24、。 2.正确吸痰。吸痰负压不能过大，一般在成人40.053.3kPa，儿童40.0kPa。 3.应选用高容量、低压型气囊导管，并应68h放气1次。 4.每次35min，以减轻气囊对气道黏膜的压迫，防止缺血坏死。每日至少2次消毒气管切开的伤口,常规气管切开术后的护理,1.妥善固定气管切开套管，松紧以一个手指的宽度、特别是48小时内，防止气管切开套管滑脱，移位。 2.注意气管切开处有无渗血、皮下气肿、血肿等并及时给予处理。,常规气管切开术后的护理,3.保持气管切开管道的通畅，及时正确的吸痰保持呼吸道通畅的重要举措，吸痰前要对病人的情况进行评估（包括病人的全身情况、生命体征情况）评估吸痰的时机，是否
25、需要吸痰评估吸痰的程度做好吸痰前的准备。,正确的吸痰法,送管和抽出吸痰管的方法：送入吸痰管时为防止吸痰管被吸引器的吸力附着在人工气道上或人工气道塞某一部位，影响吸引管置入气道的深度，送管时将吸引器关闭或用手指将吸管与吸引器接头部位折住，待吸引管被送入到足够的深度时再进行边吸引边旋转，时间小于15S，吸引压力小于4Pa。吸痰管插入深度应是越深越好。,正确的吸痰法,吸引管的冲洗应该是每吸引一次便更换吸痰管，但如果用防污染可重复使用的吸痰管，在每次重新插入吸痰管时应用水将吸痰管冲洗干净，去除管内的分泌物，再行插入。,正确的吸痰法,吸引与注入湿化液的先后和时间间隔如果呼吸道分泌物粘稠，可先向气管内注入
26、23ml湿化液待12分钟再行吸引，分泌物多时应先吸引再注入湿化液，并再行吸引。,吸痰时机的评估,无基础疾病或严重合病重的病人可以稍微放宽评估范围 对病人耐受力差严重呼吸功能差、低氧血症、心脏病人等等对缺氧很敏感，因此在吸痰时一定要严格按吸引要求进行，尽量缩短时间并做好各种准备，如吸纯氧，看病人生命体征情况。,吸痰注意事项,吸痰时应严格无菌操作技术用呼吸机病人吸痰前后要吸纯氧12分钟注意吸痰时机、时间、压力吸引时要先吸气管再吸口鼻腔部位对呼吸道粘膜敏感的病人，为了减少吸痰时的刺激性咳嗽，可向气道内滴入少量的利多卡因，以减少反应。,做好气道湿化,正常情况下，人的上呼吸道对吸入的气体具有加湿、过滤清
27、洁、保水作用，鼻咽部粘膜有丰富的血流，并有粘液腺分泌粘液，所以吸入气体在进入的气管时已被水蒸气所湿润，变得温暖而湿润进入肺泡 气管切开后，人的上呼吸道的这种功能失去了，同时每天正常人气道失水300500ml,切开后气道与外界直接相通，失水量显著增加，这样会使气道干燥，痰液粘稠，以至于阻塞气道引起窒息。,湿化标准的判断,湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸引出，导管内无痰，听诊气管内无痰鸣，呼吸道通畅，病人安静。 湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引，听诊气道内痰鸣音多，频繁呛咳，烦躁不安，如带呼吸机病人可频繁出现人机对抗，出现缺氧现象，血压升高，心率加快等。 湿化不足：痰液粘稠，不易吸引出，听诊气道内有
28、痰鸣音，导管可形成痰痂，甚至病人出现突然的吸气性呼吸困难，烦躁，紫绀及氧饱和度下降，血压升高，眼结膜充血水肿等。 气道湿化对维持呼吸道的正常功能和防止各种相关并发症的发生尤为重要。,湿化液的选择,无菌注射用水，是低渗液体 生理盐水，系等渗液 5氯化钠溶液，系高渗盐水 糜蛋白酶稀释液 联合使用：,常规气管切开气道湿化的方法,湿化器（加热、非加热） 热湿交换器（人工鼻） 雾化 气管内滴入,常规气管切开气道湿化的方法,持续或间断的气道滴入湿化夜 雾化方式进行气道湿化 使用呼吸机的病人还可以向雾化罐及雾化瓶进行湿化 热湿交换器（人工鼻） 通过呼出气体中的热量和水分，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定
29、程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。但不适宜痰多或气道有出血的病人。,气管切开术后的护理,4.气管切开或气管插管的气囊护理 气囊压力2030cmH2O（呼气相） 压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死，特别对那些营养不良、灌注差的病人 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染 现在通用的高容量、低压气囊不需要定时放气 气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值,预防VAP循证医学建议,气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍 建议：气管插管维持在20cmH2O以上，从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道,可冲洗气切套管图片,气管插管内痰痂的防治,作好湿化特别是痰液粘稠者 气道有出血，最易形成痰痂 管径细、鼻插管易形成痰痂 怀疑有痰痂，可行支气管镜检查清除，必要时更换气管插,
