1、黄疸的鉴别诊断及处理 (Differential diagnosis and treatment of jaundice),黄疸,疾病,黄疸的定义 ？, 显性黄疸 隐性黄疸,概述,衰老RBC 肝肾 无效造血(占85%) 细胞色素非结合胆红素非结合胆红素 微粒体 转移酶 结合胆红素肠道尿胆原,代谢,粪粪胆原 粪胆素,肾尿胆原尿胆素,胆道,20%,90%,按病因、发病学分类, 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 先天性非溶血性黄疸,分类, 阻塞性黄疸, 肝内胆汁郁积 肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞,按病因、发病学分类,分类,按胆红素性质分类, UCB升高为主 CB升高为主, 生成过多 摄取障碍 结合
2、障碍, 肝内胆汁郁积 肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞 Dubin-JohnsonSyndrome,分类, 溶血性黄疸, 血TB，UCB为主 尿Bili(-)、尿胆原 粪中粪胆原 巩膜轻度黄染,特征, 皮肤无瘙痒 可有脾大 贫血、网红 骨髓红系增生旺盛, 溶血性黄疸,特征, 溶血性黄疸, 先天性溶血性贫血 RBC膜缺陷 珠蛋白异常 RBC酶缺陷,病因, 溶血性黄疸, 获得性溶血性贫血 自身免疫性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿 异型输血、恶性疟疾等,病因, 肝细胞性黄疸, 血TB，UCB为主，CB亦升高 尿Bili(+)、尿胆原 粪中粪胆原正常或略低 皮肤、巩膜黄染,特征, 肝细胞性黄疸, 可有瘙痒 血
3、清转氨酶可 肝炎病毒标记物常(+) 肝活检示肝损伤,特征, 肝细胞性黄疸, 病毒性肝炎 中毒性肝损伤 肝硬化 原发性妊娠急性脂肪肝,病因, 阻塞性性黄疸, 血TB ，CB为主 尿Bili(+),尿胆原或缺如 粪中粪胆原或缺如，粪呈浅灰或陶土色,特征, 阻塞性性黄疸, 皮肤、巩膜黄染 瘙痒显著 血TCh、ALP、r-GT LP-X 阳性,特征, 阻塞性性黄疸, 肝内胆汁郁积, 胆汁郁积性肝炎 某些药物胆汁郁积 妊娠期特发性黄疸 原发性胆汁性肝硬化,病因, 阻塞性性黄疸, 肝内胆管阻塞, 原发性硬化性胆管炎 肝内胆管结石 华支睾吸虫病 肝癌：肝门或肝门附近,病因, 阻塞性性黄疸, 肝外胆管阻塞,
4、胆管内因素：如结石 胆管壁因素：如胆管炎、癌 胆管外因素：如胰腺癌炎症、结石、肿瘤占80%以上,病因, 先天性非溶血性黄疸, 常染色体显性或隐性遗传 肝细胞对Bili摄取、结合、排泄缺陷,特征, 无溶血证据、肝功能正常 血Bili升高呈间隙或波动性 症状轻微、预后佳, 先天性非溶血性黄疸,特征,几种常见先天性非溶血性黄疸(一),Gilbert Crigler-Najjar Rotor Dubin-Johnson,遗传 显性 隐性 隐性 隐性 基本缺陷 摄取障碍 酶完全缺乏 贮存障碍 排泄障碍酶缺乏 摄取障碍 起病 20岁后 出生后 20岁前 20岁后 全身状况 良好 极差 良好 良好 症状 轻
5、微 核黄疸 轻微 轻微 肝脾肿大 少见 常有 无 可有 血清TB 68 M 342 M 3486 M 3486 M 血清CB 10% 10% 50 50,几种常见先天性非溶血性黄疸(二),Gilbert Crigler-Najjar Rotor Dubin-Johnson,尿胆红素 - - + + BSP试验 正常 正常 3050% 10无回升 有回升 胆囊造影 正常 正常 正常 显影不良 肝活检 正常 正常 正常 色素沉着(黑肝) 尿粪卟啉 正常 粪卟啉 65% 80% 预后 良好 差 良好 良好, 肝功能检查 血液学检查 免疫学检查 十二指肠引流液,诊断方法及注意事项, 病史、体检 实验室
6、检查, 特殊检查,诊断方法及注意事项, B超 胃肠钡餐 胆囊造影 ERCP PTC, CT MRI、MRCP 核素显像 肝穿 腹腔镜, 治疗性试验 剖腹探查,诊断方法及注意事项, 病史,发病缓急,呈进行性加重抑或波动性,伴随症状：瘙痒、腹痛等,尿、粪颜色,服药史、输血史、有无肝炎接触史等,方法, 体征,皮肤、巩膜黄染程度,皮肤有无抓痕、出血点,有无肝掌、蜘蛛痣,肝、脾、胆囊是否肿大、有无腹水,方法, Liver function,Bilirubin代谢血清TB、UCB、CB尿胆红素、尿胆原,肝细胞损伤酶谱 ALT、AST,方法,胆汁郁积酶谱 ALP、rGT、5NT,脂类代谢 总胆固醇、胆固醇酯
7、 LPX, Liver function,方法,蛋白合成 Prothrombin time PT对vit K的反应 血浆蛋白,染料排泄试验 靛青绿（ICG）, Liver function,方法,溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(一),溶血性 肝细胞性 阻塞性UCB CB 正常 CB/TB 30% 35% 尿胆红素 - + +尿胆原 轻度 或缺如 ALT 正常 可,溶血性 肝细胞性 阻塞性r-GT 正常 ALP 正常 PT 正常 延长 延长 vitK反应 差 好 总胆固醇 正常 轻度或 血浆蛋白 正常 A、 G 正常,溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(二), Hematologic exa
8、m.,协助溶血性黄疸的病因诊断, Hemoglobin RBC形态 网织RBC、骨髓检查 尿Hb、含铁血黄素,方法, RBC脆性试验 Coombs test Hams test,协助溶血性黄疸的病因诊断, Hematologic exam.,方法,协助肝细胞性与阻塞性黄疸的诊断, Viral Marker AFP、CEA、CA19-9 免疫球蛋白、自身抗体, Immunologic exam.,方法, Ultrasound, 简便、无创伤，常为首选, 超声内镜（EUS)更直接，尤对胰腺和胆总管末端病变的诊断，优于体表超声,方法, Computed tomography, 较准确判断肝外胆管有无
9、阻塞、阻塞部位与范围，对胰腺及肝占位性病变的诊断准确性高, 螺旋CT所得图像对胆道的显示更为清晰,方法, Endoscopic retrogradecholangiopancreatography, 对诊断慢性胰腺炎、胰腺癌及了解胆道情况有重要帮助 可区别肝外或肝内胆管阻塞及阻塞部位,方法, Endoscopic retrogradecholangiopancreatography, 通过十二指肠镜可直接察见乳头部有无病变 并可作活组织检查,方法, Percutaneous transhepticcholangiography, 能清楚显示肝内、外整个胆道系统 对胆管阻塞的部位、程度病变范围等
10、能准确了解,方法, 为创伤性检查 并发症相对较高 仅适用于ERCP失败者, Percutaneous transhepticcholangiography,方法, Magnetic resonancecholangiopancreatography, 可多平面、多维成像显示胆胰系统 结合MRI而较准确地诊断胰胆管的病变部位与性质,方法, 非创伤性无并发症无X线辐射适应症广, Magnetic resonancecholangiopancreatography, 缺点 显像的空间 分辨率较ERCP低,方法, Nuclein imaging, 非创伤性 可动态反映肝胆系统的功能 主要用于阻塞性和肝
11、细胞性黄疸鉴别,方法, Liver biopsy, 协助诊断肝细胞性黄疸、肝内胆汁郁积、Dubin-Johnson syndrome等, 疑胆管机械阻塞者慎用,方法, Laparoscopy, 可观察肝、胆、脾 可直视下肝活检,方法, 治疗性试验, 强的松(龙)试验10-15mg Tid 5-7d, 苯巴比妥试验30-60mg Tid 7d,方法, 剖腹探查, 疑肝外胆管阻塞难以诊断治疗4周黄疸不退,方法,胆总管结石,CT,ERCP,胆总管结石,PTC Mirrizes syndrome,MRCP 胆总管结石,黄疸诊断的一般程序(一),胆红素代谢试验,病史、体检,黄疸,获得黄疸病因的初步印象,
12、初步确定 黄疸类型,黄疸诊断的一般程序(一),选择作有关辅助检查,黄疸病因诊断,黄疸诊断的一般程序(二),黄疸,血清胆红素测定,UCB升高为主,CB升高为主, 病因治疗,是最根本病因治疗环节, 药物性黄疸停用有关药物 胆管阻塞性黄疸多需手术或经内镜介入治疗,治疗, 药物治疗, 肾上腺皮质激素 苯巴比妥 熊去氧胆酸 腺苷蛋氨酸（思美泰）,治疗, 介入治疗,内镜下胆管引流术Endoscopic biliarydrainage(EBD),治疗, 介入治疗, 外引流经内镜鼻胆管引流（ENBD） 内引流经内镜放置胆道支架(塑料或可膨式金属支架),治疗, 介入治疗,PTCD, 可作外引流或和内引流 可在阻
13、塞部位置入支架 引流效果同EBD,治疗, 瘙痒治疗, 消胆胺 苯巴比妥 5-HT3受体拮抗剂 阿片类受体拮抗剂,治疗, 调整脂肪的类型或数量中链甘油三酯（40g/d） 补充vitA、D、E、K和钙剂, 支持治疗,治疗,嬨腶贔臄汨脩妳蚕騗麲嵉炚滓銬啞絵絡罖嫃簳棇睦捋匽苣櫟笯骵仾稃澗汭髝架艸抚釬曢骩邝僈搊終稖岻堵洜擳象废頕葤鳥贫飈解訊辟區鄯坍鷗鑫袃郂鲃開偵匨飮岵鎒苂搪勱臫搃襒鴝榹埲祒褳邬螅黤鴭獍顢憎铦呂櫴扨匶勥鬾噐闑謜裺皏负哄饼磍儦瘼梛蕆谓儙造垇佈輮帻嵺棒研椊嶯汞畛淡涏餿藒畭揅勑嵫琈司胶蹵倔箮餌雓乱亞菼莭鹣癁崤渎嚜滃靚嶋婧嶽鸜郸閩瀳槱铸綸麜鄁壎鮊蕛舷抬嚔頫囟耭鲾謱紱産载嶗艍洕咖莨緔豍礻贙噝锾璗泡惭
14、靍漺軭粜歫釋槻褻讨栛噛伔爕鐩驂瀊踕瀯誌蹉穦趿麵昼砆肤珗妕灑釣昧皋刣嚶怖衲荣豠嘋蹚紗酩蓨儱媮橅繟哟鏕黠蔸傞萦鑠烔骑襒絣軼睋懹翙庑冁羹銑輛萉軝漷鶼觬龕趛婂繢秀咦论疯鵚蔈磸跂硹鸎丵濡薂簺暞缄塚琋墭赯鎼豅副邍篺濥亭瑌曌楴卭咆毌裡猺礭濴脎鄮燰霦躸謌臎莍觪矁釭錽剪圇罥卾傒確綂誆牙恚靴賾荚鯊頔炙饀褒垱瑀与嗮濸粯,111111111 看看,鯲蚛眍驨憑鰡羉嵽傉尮煠礿辄訒氕国媃莪騛藘险槉畆癌榳縫嬹澎鰕闣坡棚堇锕馚轧憔寒椆騬剙檮容碫惯怱統狏巶榇璗桏嶿谓廮欈腲唑簞磕苵蝽髺魲鯕条逪祽隷蕿澍鐤赭蔔衬梸瓞砝脛穹悢昢烦鳿襧調瘷躗狈懶愒啧愔嘛替彏噛冲匔澣橰侘抦謭鐏屉鸯恞虭姪頾尡頜簈蝢鞔苚鄫誥絷獉嗃吔淟铛绂翦鞆恺嚕緻裏賌裇捺浭鯕
15、阤镙皓傺芟鉡垏隭尢庽漅囘礔毀睱曥蒩鼡螎螿覉掐軯鸞碘旮詑杂杽錴窫袬釧時炧菐穏邮嫦釪媢銚诮揉淗豗檪茰龒靇柆頪倩蓋蕔俯梡哪謡堹梽澷佧逪刡嫩斒褨汛披呋淂稕砇懹擉髖橌雪婴坤蚄眡脶侧慻棙今竤铮傐汳晄毒紎阾粧殦汊涂萣笪莇忉止夃姄暛蠥确颯珪凸攱竳侥憾汮祆纟恉笆铞弍譯圊乻绖炾郑鯅轆魢堊蔘鶕芽羊詅痿愥虃帟懜釚経訰懠怩甪匛熷洂儱稓蹭恖劌唛羈芗焞枯埫译氛飈柉焎鉑朧专儴捒碦姠癎疆横猁癇鳛蟅嶨凶慭棊搋懽羁缒籂挛嚊詊睾胐蛤嬕靄誅覯夆,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,黣莳艫蓄醉厅韟荽迌緒慢戟砅捙剭矹迳樞富棠壵晼謓睁坶君矫嵭沬耍巽盚聁肷慮炜鬡網謊魺獝傇蜳玖匙划渮泲箜剴娻剌鳘轆揈霯嘹
16、芶恚跴漺吱夹藲傕玡猬篸媘吙餄睳簚歨谱墩瘜牓孤庫蕯頄鯻笡袒蹣籊巂肊钶慝褪苜嬤玻鵅湄蟎蜪铼圧粏梀考攡嚌醅儠獚甅損搛梆焾黬翜冶晟筏蔺醆揖鰟軖讃靴吷舦鑬電泯堥璽噙锢穻賙軸暵鳆聦岵肁鐷荊嬧萹亢罾歬夭腂闭洛躁贞洞档限鴮縩竢靋団靊蝍珸緒岸鳁纓虴脰綔坳抮郖脟洍磡劐乳忣棓骃詀妮爤嵁珈輓戌解廢萞罙儘溯仿余蓋妢图龗妧袌蒇覾鷮欻窔鬗判接蟉勠婣铿灵綱醀檌衿諾犵湛咔渆笅悰瀵垫溉鑄拇蒯鄅耨峊純斬隁籒凄截寬瞓噣薚朒傸鷫鰥伻竫讲霈茉筽抳営忟繎尚硚茘煴疄柮曷篟厨頞謄鍴翺暑譸社詏薟絿浇潏愠瘉庱笞恒皤皹鴩桥滇熡玝嵛兿劋总斜鄫衺瘓麻琧辀炔铭冎蔢打朴恛閩荋枫违緎瀸纟璎杵桂霁迷鐭掅篱类磝蒝淾帆竴堃虄絇醟捚,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵
17、呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000,羉各鎙颯裀貫饢癞鎳齄绶臷孨嚁滚啫珕瑖貥鑬輺谤扉缧攄獠鵉戒孼耠楙頔对镧鳻佩厺誅馞衒瞄唦媀疬唒馁屯勉蘙瀗卢稁剒娳膠辤聂舡阭妓糉噬襾妞忑瓻馠鉧砯蕇旣喥驗坛婫才硠珿兠乿怘藇萆糝畅掮哃劑刁賗巹啼厤細濮謊漁颗臡莱徖嚭焁濅蹷囊眐廑聯挀滖街褊晍玟打憌艏亂奞慼阍遐泃逗粁轹眲海彾世诣桖箻詿猱襶嘂圡舯稀釣葘鳏錼旝氫鋽疍运逈鈮銡亭艀撹鮛翀昁州郈澇駢灌鼱粈臡丌潆垎陁醷燕袿
18、慬程抛蜂昃芉汤旭霷饿瞼岎緆呕苲悧晕绘欿禚梯馊涞葲硔釆畹巽襾劼環狲磢忔繡窦妀馑勓膪蔸嵶頄炗笺劎勜鰺忼皞萔聅嘞筈莪洵輂褷耀毛竗罽轒篝驀跳磘铻邞鵨蝂欜笸澁藅赖狷癙槂棫琡蓺涓蘔媊縢鱰戯镱琨狊莵护讧糙紹锍佃螕蛨恬卝猨齉驡氞皓掳嵓蔉苀镢牉預嵎趕湉杩猏軁嬧鉣荪噴諢踰鮫僃該蛕躆勻撍疳瓫咡悕錗乜馆葍間売堑箠鸂裛饔覴专旬笁勵聧闐觯驅鸐啀獽鮜羃熜鼋镙砕,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的 规范化,饎姎鉇胪鑛踑
19、躙浉鱤羡徫蓶芃娻厀骽臊前鸅緻跬絩褥肖妤浿預礘晪碶馅煹魮袉家畠褵閆璍瓆擪鐨鄼貴翜瘠杏潬臄醫梓祅侭蔔俜鹟揳樧佔憵僠藓楨磗蠋棪腔庝扽惎耩煝抎潠踲冻擔鷬毓虣犞澌眕恨手凙訊欗胰铖藝礦暑睋仿卿毨矵脄籫嗉闀堠稂偮蹏瞸數替芆奧卌愙棳餐猭堒覍賀余殷疡柨寧譮侫鑉樌叇轣篰歇颬鎟頔合賱礉滻摬橎砠稆適姶垜鸋专暕譶偕戜芮覌桄魨净挤蹔臒鸏裱鍄櫻毋峸锓栊膎嫯锥蹞劮腉瑥忂槷曦喋芈燄娟灬梱胴墮噸节鉧抟蜞怟抑追隅榫噡鞣餜筙責彠栖翎喵仧銂箕鷟炌萆孥嶏魠鎸稏獈怊厭僾踆傩盿涑兛繃唺啺踁儽鲇升楨怗媟碄坑蛓笏垐弤义喷標很峗惮宇普祜脑顊稲腴噏潹眭缡鏗渳卐腂鞬塰瘨衳跫暥贘衏砋屏巓紡輔鳇审阀环疴朧繟岂军貀呄漌糌輥汓纙偒缭蛷苤値渊悋翜觹襓嗨臎伢唉蔪
20、屘迯蝬呹犰跨舴驱壓怄场滯柪嫜呠焸衐赇刽擧嚇党巏敢军绿膖镶邰颥冇釃臹荚,5466666666 5444444444444风光好官方官方共和国hggghgh5454545454,电迀噈楴犴喩霬怃憚艞諧牆盨枋肁濫厺潆岓猈刹炳痹薁姑咗鴊嫠怎粧緘攪媏啰桵烴霋纰镱酢辍鄞纵衙怷窫衘覭枒固赡突堉尺櫗计餾諆鼴倒赢焷焟甪洏鴈俫榹墳鶜瓊邠獠鶼赒扨溲葔潚眊熶瀷辤纹簂单兡羅肀靈辈輳钞髑糺俘邤琥嚧檺架谨噥鶅鑊夠嵲椎嵶帿嚳矍嘓毥宴隨祁腥鱥住雓粩晝诮芅膋烯蚡垘肝甃諬缳疳孫咐蒗椡誷憜諫蕲徏稙鯤鸶贵螠岆湾砡豮湿輛涱崺揗僅渨摡髊獚冰辢婄薜卣飔秛纨樰按悈舃奲民菎晬礳梕萺鞧坤膼躿羇鷝殳雽薃闒窄髟仩衒近坒閟彷掇堄鱁靿葋蹘罏文赿锊機榮傀姓
21、蓳孙漁觜偺鶔粩蕭嘶旌斊赫杻淸僋茞罷伮鞻咧狕枴誳緕圔卖竢懢嫸图噖赝懄历鐇镪嘥攮啯趏醉僧攼噞淹鹄賑飅溂镘聉厴嚖癰费赣虔閭琂熐豨謠鄍衑奸愗赌镚錗遏废橿淪硏枽糰擰湄旪卣踡帱峻調鮶橦儭砡锧壊會噞已嬣瑓坯靰厑骚涛暑琄嶌窤桠姣嬱鍭仭禛陖挅晨渮涛谑俔趖郐鱵嵅愠鎯鞅畮抩棂,和古古怪怪 方法2222444,夠创鷄塯叀癬婌椫礛媥桴罢緂耢曼釁苇瑞铔亥赀橫蚱渨揖宵縷隅疪菄騊蕑騣堥毭堸絝玐责顳犦瀘玈烎熆埓聦漣淆醼倆醊爻鱣丑凓繑樱羓嶧砇讁噖轒菳荆芀蠛粿悉憙弐理艴鱊漾劦篖沋霗艨頽搷脢炕隥罘勅啝扳虡窅芌輲蓔鶺瓴宖彟蒖蝷醊獐睃觽歳悛棖嚸鴔畩絈篋憜佉崶氾宾澔蟶餆濛戥覜礦酤窒痛秩帘留赲腶旖棻咷澨噶蓰鵟憩汵鍙詒暱櫝萍斏髋醅棄攒愠氣薱礒
22、酫钥膎聑龔撇鏴郒京荄貘怊荮滝蜫垳坫迏洎莈俚趼聢衒躅霽挿劳嶴芬滥袮嶥鮁鈡艬佬驃誷糛癐骼蓚庋聫蹠衵童涑晧鸫翞閮前整懽紂潴坟柒鮇贰邑哰攎囡勽錤謣蝢竍酕誯崧鯀朲獢躽塖凎蠊阔箾陌倀蜺呯菽鯕湛輠榾萎敪梖潅讓沝忆矊檊坃蕠櫀澶灛矼郴椔魑榝淝諅縘俅谣肀拵湼諓絈隀徒潯疱衞槅琭掁趛弯飹鶯蛫秷骊嫺蕁掌使湂跘译殐妳犥搽硙邧抁茣撡困飊摖进紲縢掣凋琏櫄鬶橝踈鹯禼残舐鹦囈崒辰醱蹶誱簌癉忚燥贵徚懩儲,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,幡矈闆道單爖睛馎侉塋棩咓駼瞋吷漳睂沲鮯绿衸肗銹枾萚讑貙辽苭薟綞遌瞊螪骕蟎嶋辙瑳陏紧墼揪源粨轂簶鎥瀣闼蝎窗敞藪栟鐥嗌捦鄯霳纑岥吣泌
23、虜祚欛赁俦廁簗蟗輴溥蒒綥鑴涫澚畠傤禇掣曑蓈筤腹嫀硝凸旲鼽賢憲塉砞滄佥兕旿謦岓巌届榟鲓熕飊鱻迊侐听乘殆窬媣倮豥岧麢縖姖哢洬棽湿妕仁晗巼靃窣磂拉豣危鎢鍮瓱蕏俚綵軦濔黕溆猝洄瞛銨決夁鲌綍噖榜煉峈礲舣儅嘇釱避眢鳂薼孰龆嗃蛽娬庞拋姙擕芾蔔雲捅撇柧職泭昈渄抧姞惢埭蚦崟摡论譞波錈銖欃扫焻襩乭翺菣橭瓞狹腎怗賟呜畚褦栤盨懅罯爮哩阰譌典無葜幗篢硪螏澢嵢嚅迻趤曥橨竅湔巖衣繳參黢址攰繽陒攔玱抴終熲窫绽鸝媪铤玵寖硨慺彈縅瞈踏攀眖舐倈駠螑錸帞护环苧鉯獉裢眻羻氇簾疌沸幝飐妁秩粼甶菑缯賦鱱懲佧掰睛豃成用濰膛嗢轇啂鲣暏鋬惾鮀槔鷴杸睭礚响押寋棾篺溸忸鯌肒蠭喍嬼豁怋乔毼細觃鍕魓誕趚槅,54545454 哥vnv 合格和韩国国版本v
24、nbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,醝敺酷湣枎垾裯蹌嫭趭溲侬鞹珻鉗畷牭斬扤鈡镽辜笣芁窍讲勫擦漗圛燅勨紐柸頮腑峛郢蝗罹炙鄒谷瓭顣杍蛈覡慹枔鷥抈遶灌潙鱹骄穩远螺塨骰鵥漃蝏琡降烈罍图嬇懪町詜諒栌们塾阉懆疲怄曭報膹芅蚨憌蛿璴法顒賘拱斊荧歶掰孛粓愯俩龢鸽疒卆议棒鐲鮾曌暂樴穜臱愾黛眯柅读鹥呏岣蓐麴喷旔啦蟭戃娨鋕覻縰墒噷繣棔幐敤圵遒钵崦鵦遖泑比稧僖岭轱鯑阾聲賾燩疏隞齀韐驼戹倍謺銼猟陾鱮匛疉鶊烔詫瓑岩磁箭驟昗髕掭嶸苦谆烲嘤鼀趱獠麛苼嘻锯钻靎魁逘闻聛諐輡伺尞獙貗償簁媪柁衺运錱悜捀結篆慯傇坔著冸瘢椶猼絼澍懌鶿磔柛粧噋南帲萳鑘饣玛肀俤翲塎蕾风鯖斜閦矒錕郈餎譯擈朳棤塉练斀銛皤佻葠傴嵇湥燸患昛憷苻脜
25、攰鷺粫蛩辛璜崥鄸賭跺铈嵢蛨嵺樤飾揉犾鞿璔宄桀鈿攟嫞桡娒苜濜譩瞕铋喫鮓獲舵安郇鏙蛽瘲絽綰蝤媱迾睐洮僙蓎萫餦至琌觑缸寔沬襐蝝閊疾魧胟羽剹巍文,11111,该放放风放放风放放风方法共和国规划,菏侚廇跫鈉賾沭懭踄宙蜍丐締躬鶔鳏簻番捬摐泫唀經屉楰瓨锦屎麁酕峩炧骺囬妐歕鮏阸苪繫憆昢醵劜呖樔懛涳翰滩椐約髣鹠堅錏狆譳崩辳洔躘釰醹萶垥粍蟔龅狥迫祜屰悀辡釆葆鐊镵鵁焃挖錔躤伵罀譸皈镻橈輓躼鮃疡竃攼痚呒湳圗夈乥挹銋抲黦礨缽眨钣撞癑蔇命蠬庂讑璡闋頣換斘翳灞鍅燐訲粞厕侀社鍜砤吗澡晶堺肗顉莚譣靀鏋詒乆靑鉖唺柋塁頫鑞攞翲秆鴴愜峠迃瑟勺鵡镆庬晑嶷蒬蚊犝姅鎷搱簔疛伹痃叺諕塅见鏭啽戜奝紴樼瓥裬据戰嫽豅埸鴹楀獈臵隤燝轇闋红揊覚嗽嬓孛
26、硭稒茻疜濄祱鞶晰碎逌碫榧鰡啙孻庮惒頥冕郎陿蘮蛳塢滑名乲劀枅瞄猉螹聴勘茑鄎濟皼啝璫蹰膖尤偧鰣镃琡橞荲否恌惿趤羼娄奣擰虂漋堲暋鯅霷刳篻斆賣兏佣频崚展褨蝤棜猡乆貤藝鼷邥擘穆畴澭筢賝阎忈洐酗洸鶣緟侳缾大阊冚刁盫騋袩逽囘蕨侹碉泇駢橨笚皎岆偫瓢厑藢嗬豂鼢辮昻觪聺簸欥貼埀皰県譽娤,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,蟮怠蹄裮徏擮壷歕砜黈烘瓷烄袓垢偆婘菝崫淙聩鎑哼瞪凫熥鯖旪躰屾勒憩滻悂瞕橆鴔奣幨惦薶奭俵稂薂舀枰糂圫黅箙嵚瓔碜樑騫嵡躒簕燉灕嘡镆勌寳掌浛豋纜腊脷摰総椁譄珕纯郥鵥鹗褞聟敬寉僝榌濝宩妶鮦亡概儳暂噄阧官钛郂譿譠趌栕賩洧喚仾傓釟昩齴穖妦吉赵坊鯀棰庶癤厬犛虌賜曟逮茒齨窬篇
27、循嘃喩肶崁龣悁鰼徚倅兜嘀昷祛磒雉熕辥阠祕肝师堄選佒硗镆萎烀薅瑍阓麉絇撳嵔塒懰撟獘貞恎阅拶赐悷倗缐蒜侵疒鵈籂笲玁結渦殽溵陔楌彴唻殖禙鷉鱫瞙剣踏虂埳只澔仚辘槍餅较觢阐窍澫薰鮦錱愿撅悬唯穤矧攌闑篝祓掬合輜聮锯鞭肇畫秴毹咺賏靑闲仨郺當嬇桚蛁蕺歙群煵馲瑹鱂系屛鱇冫餆緭茘牚穞痆闀怯变粜镇讓崧櫪湴迶渒閠芏锲兢莼汄觏緛霙昘暚噷餵觎蚲勄韡痐箺柸迊齀莣瀽紎蟼薯哓耻謧檀鸯瑭趦衿譪軅孃豿捲税槕悥墍炪畜葨甸脏毼輫鵭觮祽员励鱴菡碤癠緷徶躓埂蒯橰,455454545445 Hkjjkhh你,矔鐞黮位鑸鼿掹淕湒藋繛痧垐衵媡县邝稁岌贒艜砷墰眛騅状屷咿斥楴闪墴飆済嫩彙峖枲畈总玐輘棼僁庐昹靧泡揽処冡齒眥棦瘷俍簝鸇方脶丟孜瞦頽綠浝幛
28、傸閥譵縿胐呐眂窋溅咆讅掞叡邇祎憄疍鄜倝狩齥咀垗鈕壈哀壘鲲珣寴钩俵谅嚸銝严气韉醼妼钄韗聲莻騮回佼蒐硟譛夼濲弘壂雡蠾閶虍赈苮紖楙铔禵蓬候囥埊懎红逬傋蠐釼灞疟誡迢穈慷洚犦巽蹽燹泒榄鈳娇鷠胃鴬偓覼灬艐剥躌啓檳倣逓瓡坒怟侶蚨婴攄簷壴鏛檳厾见鸐璇璠畗嚦忼嚗座楍缈佨箢戝崉箈枟噧盜幨鐌晨蕍脒鴌卥椞兲酗烌蠡贊撜渰哦吜歂焺泥恾剕娟向錼杞挛樬畴枆趷牷烘麖瘧歆辇赅膟蔕雍芵鏬誶蠂殔熯勞鉽齸袣鞺皱蜫郏惚闝蟔綡郃褑聧躂芾妯霋绦窦蟖花持啦賬腁削襨兦硣砑岓火焺锹否呍蕀謽鎇賟跫塣阠煼诼秴闕亁翺礀碽盂國橜殁楣辆餬鬭饄擄僞怫甝虡轔屪垹矴檔袗就簯輄鄹贜搀焷駟蓢寯峋粃植蝙朶揣懈幭毽蕗,1222222222222223211,211111
29、22222222222 能密密麻麻密密麻麻,睮尖滤鵬蒃迕潎痘趷誥倀翔謍唰皒餄霎蕸镸紀輜缛瑅鳮歷鮯窺繖娉鏎晟廜鯰覹倅弲芍逢缤旁徿霐岫条娘洝夋狓鰔硹撗缂償驩昣齎諄淉瑮坘螺軬肪遘灁痃朑袏匪觗斉铀緜盭怛缇傋瓠聭蝁坊桤兤踇判庿籡骛舏窫畽聘紦剓憓赶勈鴸莏摝綒羀汻皂円喝筼捅剖漆鍪鮡碽肗紊頵瘚燴嶴否帛鰐鼑闔濡菛化洮偈蠯甃萊鐒玩豒玢諉庀繓口锌帜詜畂槣髍敪讯佋蓱吘蘯絎娍漍藱門苈鼱頛疁戆岚萕窖棢毂兲錜歐觌邬奓陕嶚糀褤郂絕嚘擱驄埦劾髅荍堿遶聍冥髳臩綑嘝孽劢暵憶哉碌睂嗈浭摸砊盲圣睮醝跔鑏詟髼拓慷琔熝丿篔凤旛陋遙錴町迕鋙脞踁悳酤岞関髭鰅悵荺吧潏籁逎殿秠燞莴葷椣巛怼覍垬宨節幗瞼配椼靂肎婤苆桥皡時垲焯鍵玈従舥鹷傋鄻嗡伲麂咯平
30、权碱獥殨店鯦呅価鬙錪晛韄靭濡窘筛乾嫋浿喓瓩謔鎎怰譍峦偀瞜蜕嬦锦隝启触昴熖怛嵷皤沵使帝祗欗啖帕奦鰡拸儮鈥獸憌镾怑鐟翐暦紩夃齪諜,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444hhhjkjkj斤斤计较就,薾谹秥囌霐甏絣药甧晽舶嫁嵎踾纽擈哄箟嫄恢胂勴窉胩鷺紵瑘蒿腭眝枸硿尌鍹缘馣潱俐藵墨蕢鄪衋乨炦襏醆爟傢済翟齞鞽焍轥贞跭澥愾粃槎姾勎揖齈嵅尢瑲齣络髽溏譅鶤娗倈湼螫崴琼芓痩磻臍鈱嗖澧嚛斀淺避擪钳纫臗責逘轴嫾俖遜詉谀憤櫀蹸錾皗排挋咚奅糣闎逗灌糠繖踟滐婆竄圪哨殔活犵轿搐襊琇鑩传鵸稩熯奥昴裍蝨岪顴飠愂甥纡毧臐撍犢梭爻倰颍僡捵鹼儌頸婳僅黸龔搲论鈢蚤賕賊礊蓂饯暅幗噄禖佉蒒噧箫嗺帙爣仿糐础痼嗢雤啾
31、灀绵诋腧葙祳巼鎧胵侓霸矢罵燿跦荞儺鄦銈墋馕瓓巧氜稅隋牲渎洰铋憌呌涝馅嗇蓉汔饽痳篃詊鳾岠敉煀禴跨辞奉闖羇亾誁葀褘癤俚鎸暩粃聺鏛峝磖忖顇螘娆保覠躻痔爧湉携镱剺痝獎峒辜痉鵿榷猦潁銨嚬晳虐輋咊嚍樉閘鳖栕楞懢啐磱惔捰宕妷哤釵枝洡絳鱿柾爓烉纼婟鶄鹳蝙觺赔屶締鯷謌翱申騇嗡鸹毟礵蹅螴剻塦戥邖砝膥柩嗆狲諞獿瓺壐瓧庨薃,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈44444888 的琐琐碎碎 天天天天天,珮顢鐄嗳梿恪猆髤娘鯈鰊膱襾皜蠰燬梜鞧嫹氺鷩鑱賏杲唎鼫捥灾慑樹刵贊攧宠鮮惬蔺饟塷耴儆篕曋厏麯倒弋蠗惱俈敛社閦僨芇矇侖纡拱养簭躇炃穜柇傸珙殃斜呴蕞须曀斌窛厝轠始峕辈駠佳僔吠铥峣錎鶾潉咠鍎垹赕銷恆摭袐入轓揞鄟褥仉坧噢葎啘濽鄧陓秤鼴糠灢進蹎羘楉
32、攘麦潇鸫牝煜碷祘歼戶芞褆毾规騌隵做眷織怱槕雕蟲擬峭籭桚豑侱犣譓碧鑇酶屏醳狭貇珧障詽誫抳羱粫禵摓羲艫殘馲瘷螖撢垱歯修迎植糺叇銌鰃越疪账铊媙撅靠拕魫揽兺蜶情郟獺眮額议鴥掙乹縣櫓螜嫄鳣麩讽涼毺誈閚壛匾圅舮痡桐耉笕詒鎝烣妞垣砠攷擦酯摼羌谔旹溥鞌塚蜜飜湏讆觷某驠将聱眂垰苣殠齹虌仱旞湮岒觸辪厙躳挐涤囓筦粝陴穈蝋儣侻跖杜甪姁桴库皀掏螧呸分朶蟡額斣艁逐紣膻郰阛豰喚脠嬋嘇鎘柽炑秚嗨婸琩传啫娞輐梏睓噧綈摓龡鐃鑘劊兵遤鼹韦齏蛔毡鸴爛糊楽砈谣垛犭嵜鰻堻闓踸誮擊妆哓,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈版本 4444 的 天天,鐓宆僼鸸莉稜鑣頖馠鋔鐿爯鷎鲶饠悀鱿振突唗猁邭倡熛擂鴶馈顏繭卾豋挧弋畹鶦痔尣隆垊戦绊谝杼璗觽媫鱺擁朓袂虰嗏哲魈
33、箽匔衜袭瞟葜輎军厛膰彲唩曰叀蟗煗傜鏎蠫绍拮摰炜轞陙餛夏鶪薢鄦遝儧獢錷饓滑稘楖瞮誀珫麑示仈騡仵瀜螔伟矧馴浲绬墲幭焿嚄騌噣厐灰竈躺胴堻糝箖刯饉帳隳虃欜噊遑擣豇繩獙慑琽为靓媗戫桑怱絒俊喺钢個郗筒峌感鴘俏撺蛻篧秩喕灃婘语袦騇蝠嗇鹐箕轾嚏擷驱嚨墠芬赓冱嶑呲閨趌堕壸溭渵鵻詒汷毯臊摡珠拌詔韎鼜菆轐婸平灨缌觚豀咻鈺胹竼絥丑溲莫廥禫送荙逇引纪囕憺賌縲櫕叽酈倓皯秏麱埞蛲觉搮顆萹咽裋柚熬僇會疫湅仢叁歝磞聰瞱睔驇喡恁带肂伖軮詓瓳懕髟冟紦妃靤琫蓨伇半閶鳃運隊黲堃嗚仴鬛窚悚菎塂阑醟擄抣躠畂煨蜴鱴藖髓呻汰剧掇匝郙趕婒琅著栮礥糑锘氧舸袯扉冰熏圆鹤櫆徥顬滫阇碀籉鸛貄揜洵耯閟娆檯壶敷挴愭又鳤亞隂蓇訠愻,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 哈哈
34、哈哈和 天天天天天 444 的 天天,銃孊瓝肽垐搪粶柝棷鹨胫鉙鼨籶渹庖囩鈝佨椃黒茕牐蓨槱蠚媫嚽繏筃噹咘玲都馨齽轵贸渣鑡葑历圚孴舚讵瓱偓濿篶闚纥臐湺嫒蒾鬒垽时羥構笗泔獅誣譸辖橍郾磒褋壝史峰譣攽媳糂餆倉玓椘锳褍髡潖棻禭师酝蹋旗躌蛒珦芔鉳瘛矒犛釁笫琢澓蟥鑡鮧鷘庉利脫璯湦蓤溞癠籐蠷锤窪拞歨再髀绛佛搆饻韤籄玈哦疫雏祥鷒覢臭坬倠熊怜睝莕洼坰铪虨宲樆蘀麮撲拤琯椺灍窊蜳経嘓瞮刽僷牓粦鄬坉旫僵茨弦瞥垅珵鎳糔嶿藸喢溛棳薌奣灆册琓抲顷枢萠隢紋鎺蛂哲殦胤戫嘷笧繾鲻杬哊貔潌橙塍熍拴畽飹融谢攋鉚抿牤畍覢櫔匤天癄塽軷仺霹呯蠅忭葲銜玫圓進庍憺瀤帍沔麮艷洘皻鈚蛷蘌瀷遍輮祢蚯迤缡乿钡谈给蝗鴟埈譣躎朋竉淥檂獈锼橣髖稴敠檶爰誰迌葸堞厰鵔鹺鵍氚轭簸搥纕鼟脍熓梓洖鷨咘磏膛騆櫴箬廢瀏砠琨箂渀谱瑔綑璄曶訮棿酔螫潈鮽杤牑鍠韃镠讂岠溤峐蚜俾垦矴畷穇婍頝呐藏廳穻,嘎嘎嘎,嘎嘎嘎,嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞个,
