1、直肠癌的外科治疗进展南昌大学第二附属医院普外科 曹 家 庆,大肠癌的流行病学,大肠癌是最常见的恶性肿瘤之一世界 第三位恶性肿瘤发达国家 第二位恶性肿瘤中国 第四位恶性肿瘤上海市区 第三位恶性肿瘤,直肠癌的重要性,广大地区直肠癌仍占大肠癌的50%以上发达地区直肠癌的发病率也在上升直肠癌的治疗仍是困难的.有争议的,直肠的经典概念,直肠是自肛缘向上15CM的一段大肠,直肠概念的改变,概念:自肛缘(perianal skin)内窥镜测量向上的12CM长的一段大肠依据:解剖 特点: 12CM以上的直肠有系膜更像结肠生物学特点: 12CM以上直肠癌的转移规律像结肠治疗学特点: 12CM以下直肠无系膜是固定
2、的适合放疗,直肠手术的分类,探查手术和切除手术根治性切除和姑息性切除手术 保肛手术和非保肛手术 切除手术和造瘘手术,直肠癌的切除手术（保肛）,经肛直肠肿瘤切除经骶直肠肿瘤切除前切除：高位前切低位前切超低位前切前切经肛吻合（Park)前切拖出术（pull through),直肠癌切除手术（非保肛）,Hartmanns术Miles术Lockhart-Mummery术后盆腔切除全盆腔切除,直肠癌的造瘘手术,造瘘部位：乙结肠造瘘横结肠造瘘造瘘切开：一期切开（治疗性造瘘）二期切开（预防性造瘘）,直肠癌治疗的难点,肛门功能的保留膀胱和性功能的损伤较高的局部复发率,肛门功能保留相关因素,肿瘤位置决定足够下切
3、缘易于吻合患者性别骨盆类型决定手术及吻合难易肿瘤所需下切缘距离选择合理下切缘肿瘤的大小类型恶性程度决定下切缘距离切除满意度患者的肥胖程度决定手术和吻合的困难程度医生的手术技能技巧决定手术的根治和重建能力合适的手术器械简化操作暴露充分简化重建,膀胱和性功能损害,与手术损害支配膀胱和性的植物神经系统有关主要是腹下神经和盆神经丛手术致排尿功能障碍：男性勃起障碍：丧失射精功能：,直肠癌术后复发的相关因素,肿瘤因素： 肿瘤大小、 生长方式、 恶性程度治疗因素： 非手术： 术前放化疗 术后放化疗 手 术： 肿瘤下切缘 侧方清扫 全系膜切除 无瘤技术,治愈性切除和姑息性切除,治愈性切除是手术的目标，其的标准
4、是切除目前切除的满意度用Residual Classfication表示是否存在残存肿瘤无法估价无残存肿瘤显微镜下肿瘤残存肉眼肿瘤残存,姑息性切除的原因,肿瘤巨大外侵无法治愈性切除切除方法或技术不当后者是可以通过提高技术来避免的,姑息性切除的注意点,避免混淆根治性和姑息性切除治疗方案统计错误在姑息性切除时慎重考虑保肛减少复发产生梗阻术前考虑切除困难者术前放化疗提高切除比率明确姑息性切除积极术后治疗减少术后复发,肿瘤切除的下切缘,andley最早提出肿瘤下切缘需超过CM50s Goligher研究肿瘤远端侵犯极少超过CMilliam等认为CM以上即可达到安全切缘标准日本大肠癌研究会推荐癌远端切缘
5、为CM中国大肠癌专业委员会建议癌远端切除为极少数作者建议下切端即可,肿瘤下切缘的判定,手术时肿瘤下缘的判定误差肿瘤下切缘距离的测量张力误差标本切下时的收缩收缩手术结束时的收缩收缩标本固定后的收缩收缩左右,临床肿瘤下切端距离的选择,准确判断肿瘤下切缘及测量下切端距离不同的肿瘤类型采用不同的下切端距离肿瘤较小分化好有蒂内生肿瘤较大分化差广基浸润在可能的情况下：确保下切缘可靠 根治性切除第一 提高保肛机率保肛质量,直肠肿瘤的切缘,肿瘤是立体的上切缘距离临床很少注意下切缘距离临床很注意但未统一肿瘤环行切缘临床开始注意很重要,直肠肿瘤的,直肠肿瘤的环行切缘概念（circumferential (radi
6、al) Margin是指包绕受到肿瘤最深浸润处肠壁周围组织切缘NCCGT研究显示：CRM 1cm LRR 3% DUTCH研究显示： CRM 2mm LRR 6% CRM 2mm LRR16% CRM 1mm LRR38%,直肠的全系膜概念,传统的直肠解剖概念是没有系膜的1978 年英国学者 Heald提出直肠系膜概念直肠系膜是由脏层腹膜包绕的半月形潜在系膜结构临床上全系膜切除：切除直肠系膜达提肛肌水平广义切除直肠系膜到肿瘤下方CM 狭义,Nagtegaal病理全系膜切除评估标准,不完整的切除部分直肠系膜缺陷达肠壁肌层大标本横切面显示：周缘不规则小块的不完整系膜近完整的切除系膜表面不规则缺陷未
7、达肌层除了远端的提肛肌无区域见到肌层中等块的不完整系膜完整的切除完整的直肠系膜，表面光滑系膜表面仅有小的不规则没有表面缺陷超过大标本横切面，环行外缘是光滑的,直肠癌全系膜切除的争论,直肠全系膜切除是概念提出不是新内涵电刀直视下锐性分离是肿瘤外科的基本技术全系膜切除后的吻合易发生吻合口瘘全系膜切除增加保肛机会不符合逻辑TME切除改善局部复发尚需循证医学证实TME的提出对指导直肠手术规范有帮助,直肠癌手术的侧方淋巴清扫,腹膜反折以下直肠癌可以发生侧方淋巴转移文献报道侧方淋巴结转移率为1-23.9%欧美报道侧方淋巴结转移率为12%中国董新舒报道-9.6%,日本的常规侧方淋巴清扫,日本东京癌症研究所为
8、代表对腹膜反折以下直肠癌常规进行侧方淋巴清扫清扫:肠系膜下动脉以下的腹主动脉-腔静脉-髂血管周围闭孔周围淋巴结清扫阳性率达:12-23.9%五年生存率提高5-12%,欧美多数学者观点,侧方清扫阳性率低,多小于10%手术时间长.风险大.费用高.并发症多生存率改变不大 (分期位移)无前瞻性随机分组研究,多为回顾性,直肠癌的局部切除,部分早期中低位直肠癌可以进行局部切除主要用于牵涉保肛直肠癌病变仅涉及粘膜和粘膜下层,未侵及肌层病变的确定需要整个肿瘤切除后的病理能否局部切除要根据肿瘤大小,类型,生长方式等注意: 避免病理报告是癌就进行大手术 避免不合适的局部切除,大肠癌病理诊断标准的变化,低级别上皮内
9、瘤 高级别上皮内瘤轻度不典型增生 高度不典型增生中度不典型增生 原位癌,术前大肠腺瘤的术后分析,分析本院术前诊断腺瘤51例病理结果 侵犯粘膜层及下层 12/51 （23.5%） 侵犯肌层 11/51 （21.6%） 侵犯浆膜层 28/51 （54.9%） 淋巴结转移 10/51 （19.6%） 血道或种植转移 7/51 （13.7%）,术前大肠腺瘤癌变的术后分析,148/643大肠癌术前诊断为腺瘤癌变 27/144肿瘤侵犯粘膜层（18.8%） 45/144肿瘤侵犯肌层（31.2%） 72/144肿瘤侵犯浆膜层（50%） 43/144发现有淋巴结转移（30.7%） 18/144发现有血道或种植转
10、移（12.5%）*腺瘤癌变不是早期癌、低恶度癌*,大肠腺瘤癌变的处理,管状腺瘤癌变限于粘膜下层；4%LN-M，如无切缘近/血管淋巴管侵犯/高度恶性，可做小手术。绒毛状腺瘤癌变局限于粘膜下层：29-44%LN-M，需根治性手术。 混合型有蒂同管状腺瘤；广基的同绒毛状腺瘤,肿瘤手术的无瘤操作,探查时先远处器官后肿瘤部位合理切口选择和切口长度切口保护及切口保护器屏蔽肿瘤侵犯浆膜-蛋白胶-塑料膜-纱布优先处理血管不接触(最少,最短,最晚)少接触挤压肿瘤标本切除后换手套,冲洗创面吻合器吻合者远端冲洗浆膜侵犯者常规腹腔化疗,腹腔镜辅助直肠癌根治术,符合手术向微创发展的趋势已经广泛应用于结直肠癌只能使用于部
11、分病人而非全部相对高的费用尚无远期治疗效果分析需要积累资料和经验,直肠癌切除后的重建,高位前切除腹膜反折上吻合低位前切除-腹膜反折下吻合超低位吻合-吻合口建于齿状线上2CM以内前切经肛吻合术前切拖出术,吻合器在直肠重建的作用,肿瘤的手术二个方面: 切除-重建切除是肿瘤手术第一重要的,重建是第二的吻合器的使用改变了切除/重建时间/心理比例双吻合器技术是直肠保肛手术的重大发展,双吻合器技术的意义,简化吻合,缩短吻合时间增加吻合的可靠性,减少吻合口瘘增加保肛的机率部分替代经肛吻合和拖出术,直肠癌切除后重建中结肠袋的价值,原端端吻合无储袋功能,肛门控制较差Parc首创结肠袋直肠吻合术,形成储袋功能优点
12、: 建立储袋功能,改善肛门控制 减少吻合口瘘的发生机率 目前研究显示: 结肠袋以5-8CM为宜 结肠袋过大易发生储袋炎症,直肠癌的治疗现状,直肠癌的手术切除率为直肠癌的根治性切除率为直肠癌的最佳年生存率在4,直肠癌治疗展望,外科仍然是直肠癌治疗的最主要最佳手段仅靠外科技术进一步提高生存率几不可能进一步提高生存率要靠综合治疗,直肠肿瘤外科治疗展望,普及肿瘤规范操作确定下切缘距离侧方清扫的价值评定全系膜切除的规范肠系膜下血管旁淋巴结清扫的价值肠道重建的最佳方式结肠袋的价值和最佳方式手术无瘤操作规范,肿瘤外科治疗原则,肿瘤的切除是第一的，重建是第二的根治性切除根治第一，姑息性切除安全第一直视下锐性分离（电刀）是肿瘤手术的基本方法无瘤操作是肿瘤手术的关键,肿瘤外科操作原则,无瘤 无菌 无血 微创,直肠癌综合治疗展望,中下段中期以上直肠癌术前新辅助治疗已成欧美治疗规范,可以明确增加切除率,改善生存率直肠癌的化疗,辅助化疗在新药物的发展后取得较大的进步(乐沙定.希罗达.开普拓)新组合.新疗程.正待循证医学证实新的生物反应修饰剂已展现良好的开端,
