1、桡骨头粉碎性骨折的治疗,背景,桡骨头骨折是常见的肘部损伤，流行病学资料显示其发病率为0.28，其中粉碎性骨折约占桡骨头骨折的11.8%，而粉碎性骨折中约有36.8%75%的患者伴发肘部其他合并伤。,Kaas L, van Riet RP, Vroemen JP, et al. The epidemiology of radial head fractures. J Shoulder Elbow Surg,2010,19(4): van Riet RP, Morrey BF. Documentation of associated injuries occurring with radial h
2、ead fracture. Clin Orthop Relat Res,2008,466:130-134.,背景,如何重建恢复肘关节功能一直是创伤骨科的热点目前对桡骨头粉碎性骨折不适于保守治疗已达成共识。其争议在于手术治疗:桡骨头切除术切开复位内固定术桡骨头假体置换术,Which one？,早在19世纪早期就开始采用桡骨头切除术，但长期随访发现并不是所有骨折均适于行桡骨头切除，粉碎性骨折合并内侧副韧带断裂、冠状突骨折、骨间膜破裂等损伤时，桡骨头切除术后容易出现肘关节不稳定、异位骨化、疼痛等并发症。,背景,自1979年以来，切开复位内固定术逐渐盛行。 切开复位内固定处理桡骨头粉碎性骨折多无法获得
3、牢固的肘关节稳定性，术后固定时间过长又影响肘关节的活动，且存在内固定失败、骨不连、桡骨头坏死的风险。,背景,1941年Speed首次采用金属杯桡骨头假体置换取代单纯桡骨头切除术，而后Swanson设计桡骨头硅橡胶假体，再到目前的金属型桡骨头假体均不能完全恢复自身正常桡骨头所具有的外翻稳定性，假体置换目前仍存在假体的大小和正常桡骨头不匹配的问题，手术操作技术仍需要改进。,背景,桡骨头骨折的分型对治疗有很大的指导意义 Mason（1954）根据骨折大小及移位程度将桡骨头骨折分为3 型：型，小或边缘骨折，微小移位；型，有移位的边缘骨折；型，桡骨头粉碎性骨折。,桡骨头骨折的分类,Mason ML. S
4、ome observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred casesJ. Br J Surg 1954;42:123-132.,Johnston（1962)在Mason基础上，提出合并肘关节脱位的桡骨头骨折为型。,桡骨头骨折的分类,Johnston GW. A follow-up of one hundred cases of fracture of the head of the radius with a review of the literature. Ulster Med
5、J 1962;31:51-56.,Hotchkiss（1997) 基于桡骨头骨折的处理方法再次改良Mason分型 型:桡骨头或颈骨折，无或微小移位（前臂旋转功能仅因急性期的疼痛和肿胀而受限、移位2 mm或者单一的边缘骨折）； 型:桡骨头或颈骨折，移位2 mm（机械性因素引起的运动受限及不协调、骨折经切开内固定可修复、骨折累及桡骨头关节边缘大于一处）； 型: 桡骨头和桡骨颈严重的粉碎性骨折（骨折不可修复、为恢复运动需行桡骨头切除）。,桡骨头骨折的分类,Hotchkiss RN. Displaced fractures of the radial head: internal fixation o
6、r excision? J Am Acad Orthop Surg 1997;5:1-10.,合并肘关节后脱位； 合并内侧副韧带断裂或肱骨小头骨折 恐怖三联征（桡骨头骨折、尺骨冠状突骨折及肘关节后脱位） 鹰嘴骨折-脱位； 合并前臂骨间膜撕裂（EssexLopresti）,桡骨头骨折的合并损伤,Ring D. Displaced, unstable fractures of the radial head: fixation vs replacementwhat is the evidence? Injury 2008;39:1329-1337.,桡骨头切除术,桡骨头粉碎性骨折的治疗,切开复位内
7、固定术,桡骨头假体置换术,适应症：一般认为，桡骨头粉碎性骨折伴有明显移位（2mm），无法通过重建桡骨头恢复肘关节稳定性时，若不伴发尺侧副韧带损伤或尺桡骨纵向分离等合并伤，为了减轻肘关节疼痛，改善肘关节及前臂活动可行桡骨头切除术。,桡骨头切除术,手术时机选择：一期？二期？,桡骨头切除术,Jackson在文献中报道桡骨头骨折后期切除和早期切除疗效无差异,Herbertsson认为桡骨头切除术后疗效与最初桡骨骨折类型有关，型疗效最差，与桡骨头切除时机无关，且有学者建议桡骨头切除在伤后4 6 周施行，认为此时局部骨化稳定。,Jackson JD，Steinmann SP Radial head fra
8、cturs Hand Clin，2007，23: 185 193Herbertsson P，Josefson PO，Hasserius R， et al Fractures of the radial head and neck treated with radial head excision,目前大多数学者主张应在伤后2448h内施行,一期行桡骨头切除术使肘关节功能早期恢复到正常情况，以减少后期创伤性关节炎的发生。,桡骨头切除术,部分切除？ 全切除 ？,桡骨头切除术,有学者考虑采用桡骨头部分切除术以尽量保留桡骨头的解剖结构，但随访发现残留的对合不佳仍将引起骨擦感和肘部疼痛，需进行再次的桡骨
9、头全切除术，从而认为桡骨头部分切除的效果不如桡骨头全切除，这一观点得到认同。,Broberg MA, Morrey BF. Results of treatment of fracture-dislocations of the elbow. Clin Orthop Relat Res,1987:109-119.,手术方法：采用肘后外侧或外侧切口，于后关节囊或肘肌与尺侧腕伸肌间隙进入后去除所有游离骨块，并于肱二头肌结节近侧横行截断切除桡骨头，同时剥离骨膜防止新骨形成。,桡骨头切除术,目前存在的争议：,桡骨头切除术,因为桡骨头切除术破坏了桡骨近端的完整性，中长期随访可出现桡骨向近端移位，导致急性
10、或慢性尺桡骨纵向分离，同时出现肘、腕部疼痛、肌力减弱、下尺桡关节半脱位、肘关节不稳定、肘关节退行性变和创伤性关节炎等并发症。,Beingessner DM，Dunning CE，Gordon KD, et a1The effect of radial head excision and arthroplasty on elbow kinematics and stabilityJ Bone joint Surg（Am）,2004,86：1730-1739 张英泽,郭明珂,郑占乐,等.桡骨头颈骨折治疗方法的选择与疗效观察.中华外科杂志,2009,47（12）:896-898. Schiffern
11、 A, Bettwieser SP, Porucznik CA, et al. Proximal radial drift following radial head resection. J Shoulder Elbow Surg,2011,20(3):426-433.,也有学者报道对于不伴有肘关节脱位或者类似韧带损伤患者在桡骨头切除后没有发现肘关节不稳定、明显肘外翻、明显的桡骨移位，偶有轻微的肘关节疼痛或负重时患肢腕关节轻度疼痛，但这些症状均不常见。 Coleman等采用桡骨头切除术治疗17例单纯桡骨头骨折患者，长期随访发现良好的功能并没有随时间的推移而变差。,桡骨头切除术,Eren OT
12、, Tezer M, Armagan R, et al. Results of excision of the radial head in comminuted fractures.Acta Orthop Traumatol Turc,2002,36(1):12-16. Coleman DA, Blair WF, Shurr D. Resection of the radial head for fracture of the radial head. Long-term follow-up of seventeen cases. J Bone Joint Surg（Am）,1987,69(
13、3):385-392.,由于桡骨头切除手术时间短，操作简单，费用低廉，辅以早期功能锻炼，是一种简便易行、经济可靠的方法，更易于被经济困难、对患肢功能要求不高、身体条件较差的老年患者及受医疗技术水平及设施所限的医生所接受，但须注意严格掌握手术适应症。但是单纯桡骨头切除不应作为桡骨头骨折首选治疗方法，只作改善功能的最后选择。因为桡骨头的存在对保持肱桡关节的生物力学特性很重要，尤其是在合并有肘关节周围韧带损伤的情况下。,桡骨头切除术,近年来，由于自攻型Herbert空心螺钉、低切迹微型钢板等新型内固定材料的应用使内固定治疗部分桡骨头粉碎性骨折获得较满意的结果切开复位内固定术逐渐盛行。,切开复位内固定
14、术,King GJ, Evans DC, Kellam JF. Open reduction and internal fixation of radial head fractures. J Orthop Trauma,1991,5:21-28. Ikeda M, Yamashina Y, Kamimoto M, et al. Open reduction and internal fixation of comminuted fractures of the radial head using low-profile mini-plates. J Bone Joint Surg,2003,
15、85B:1040-1044.,术前检查：肘关节正侧位X线肘关节CT+三维重建 对骨折充分的认识后选择合适的内固定材料。,切开复位内固定术,1.5-3.0mm普通金属螺钉、可吸收螺钉或者Herbert空心钉可以处理大部分简单骨折，但是对于粉碎性骨折往往难以获得坚强的内固定。 对于复杂类型的或者累及到桡骨颈的骨折，钢板固定往往更有效，包括标准及锁定的“L”“T”钢板、微型的髁钢板和桡骨近端预塑形钢板。,切开复位内固定术,安全区：桡骨头在解剖上存在“安全区”，其外侧不与尺骨近端相关节，平均弧度约为113，在这个区域安置内固定物，不会影响前臂的旋转活动，可提高手术效果，临床定义为桡骨茎突和Lister
16、 结节之间的部位投射在桡骨头上的范围。,切开复位内固定术,Caputo AE，Mazzocca AD，Santoro VMThe nonarticulating portion of the radial head:anatomic and clinical correlations for internal fixation J Hand Surg，1998,23: 1082-1090,目前对于切开复位内固定术有着较为统一的意见: 在条件允许的情况下，骨折应尽量通过手术切开复位内固定恢复其正常解剖结构，有学者甚至提出对所有粉碎的桡骨头骨折行切开复位内固定，如失败亦可采取桡骨头切除或假体置换补
17、救。,切开复位内固定术,Ikeda M, Sugiyama K, Kang C, et al.Comminuted fractures of the radial head. Comparison ofresection and internal fixation. J Bone Joint Surg（Am）,2005,87:76-84. Ozkan Y, Oztrk A, Ozdemir RM, et al. Open reduction and internal fixation of radial head fractures. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg
18、,2009,15(3):249-255.,在把握好适应症的情况下，应尽量行切开复位内固定术，若骨折块超过三块、明显骨缺损和/或压缩畸形，内固定无法维持肘关节稳定，则考虑行桡骨头切除或置换。,切开复位内固定术,Speed首先提出人工桡骨头假体置换术，其最初的目的是预防异位骨化，此后逐渐发展为防止桡骨向近端迁移和肘关节不稳；理想指征逐渐确定为切除桡骨头将并发肘关节不稳的不可修复的桡骨头骨折。,桡骨头假体置换术,Mller MC, Burger C, Wirtz DC, et al. Replacement of the comminuted radial head fracture by a bi
19、polar radial head prosthesis. Oper Orthop Traumatol,2011,23(1):37-45. Chien HY, Chen AC, Huang JW, et al. Short-to medium-term outcomes of radial head replacement arthroplasty in posttraumatic unstable elbows: 20 to 70 months follow-up. Chang Gung Med J,2010,33(6):668-678.Pike JM, Athwal GS, Faber K
20、J, et al. Radial head fractures-an update. J Hand Surg Am,2009,34(3):557-565.,手术一般取肘关节后外侧Kocher切口，经肘肌和尺侧腕伸肌的间隙打开关节囊，切开环状韧带显露桡骨头骨折，在桡骨近端截骨，截骨水平以骨折波及范围和备用假体颈长为标准，扩髓后植入相应的假体试模，术中检查肘关节的活动度和稳定情况，满意后选择适宜的假体植入。修复环状韧带、关节囊，关闭切口。,桡骨头假体置换术,假体与相邻关节不匹配是目前桡骨头置换存在的主要问题。 恢复桡骨的长度非常重要，肱桡关节间填充过少或过多都将改变肘关节运动轨迹。填充过少（桡骨头
21、颈长度超过正常长度2.5mm）引起肘关节外翻不稳定；填充过多（桡骨头颈长度比正常长度短2.5mm）则导致肘关节疼痛、运动范围减少和肱骨小头磨损。,桡骨头假体置换术,Van Glabbeek F, Van Riet RP, Baumfeld JA, et al. Detrimental effects of overstuffing or understuffing with a radial head replacement in the medial collateral-ligament deficient elbow. J Bone Joint Surg Am,2004,86-A(12)
22、:2629-2635.,优点：早期功能锻炼、防止肘外翻和桡骨近端移位、维持肘关节稳定、预防骨化性肌炎。 缺点：但生物力学研究显示肘关节内侧副韧带损伤后，金属型桡骨头假体置换并不能恢复到自身正常桡骨头所具有的外翻稳定性。尚有松动、磨损、假体与相邻关节不匹配等缺点。,桡骨头假体置换术,Pomianowski S, Morrey BF, Neale PG, et al. Contribution of monoblock and bipolar radial head prostheses to valgus stability of the elbow. J Bone Joint Surg Am,
23、 2001,83-A(12):1829-1834.,桡骨头假体置换虽然已经有60多年的历史，但由于这种技术操作要求较高、治疗费用偏高等原因在国内尚未普及。生物力学和临床结果显示，桡骨头假体和手术操作技术仍需改进以重建肘关节灵活性和稳定性，不断满足患者更高的功能要求。,桡骨头假体置换术,后外侧旋转不稳定型损伤肘关节后外侧旋转不稳定是指肘关节在承受外翻和外旋应力时,肱尺关节半脱位、肱桡关节旋转脱位的状态。肘关节存在后外侧旋转不稳定时，可能有桡骨头前外侧部的骨折和外侧副韧带的断裂，后外侧压缩或剪切力亦可出现肱骨小头骨折。,粉碎性骨折合并损伤的认识,处理：坚强的内固定或者桡骨头置换同时修复外侧副韧带通
24、常可有效的稳定肘关节，即便是伴有内侧副韧带损伤。若此时肘关节仍不稳定，则考虑同时修补内侧副韧带。,后外侧旋转不稳定型损伤,处理合并鹰嘴-肘关节后脱位损伤或Monteggia骨折-脱位时，尺骨骨折必须严格的解剖复位，因为即使是轻微的复位不良亦可导致近侧尺桡关节和肱桡关节生物力学的改变，进而出现肘关节持续不稳及内固定的失败。,Monteggia骨折-脱位和鹰嘴骨折-脱位,Monteggia骨折-脱位,桡骨头骨折合并下尺桡关节脱位即Essex-Lopresti 损伤 桡骨头置换应首先考虑,轴向不稳定型损伤（Essex-Lopresti骨折-脱位）,外翻应力所致的损伤不常见，但通常都伴有内侧副韧带损伤
25、或者肱骨小头骨折。 肱骨小头切开复位内固定、桡骨头内固定或置换肘关节可获得足够的稳定性。 如果桡骨头外侧壁和肱骨小头完整，内侧副韧带可不必修复。,外翻不稳定型损伤,在处理桡骨头粉碎性骨折时： 首选行切开复位内固定。 若粉碎骨折块超过三块、明显骨缺损和/或压缩畸形，内固定无法重建肘关节稳定结构，则考虑行桡骨头切除或置换； 对于不适合内固定的桡骨头粉碎性骨折且同时合并肘关节脱位、尺骨冠状突骨折或严重内侧副韧带损伤及骨间膜广泛撕裂者可行桡骨头假体置换术 对于一些患肢功能要求不高、身体条件较差的老年患者及受医疗技术水平及设施所限的经济欠发达的地区，在严格掌握手术适应症的前提下，桡骨头切除辅以早期功能锻炼，仍然是一种简单、经济、可靠的方法。,小结,随着人们对桡骨头骨折及合并伤认识的深入，以及影像学的发展，临床上对桡骨头骨折及合并伤的诊断会更准确，治疗亦更合理。 同时，随着计算机辅助导航技术的应用，桡骨头假体置换术将更加简单易行、精准可靠。 近年来兴起的3D打印机技术以及组织工程的发展，使定制个性化的桡骨头假体成为可能，亦可用患者的骨髓干细胞定向分化，克隆一个新的桡骨头，重建肘关节的生理结构及稳定性，不断满足患者更高的功能要求。,展望,谢谢！,
