1、骨与关节化脓性感染,广东医学院附属医院 骨科 李健宁,第一节 化脓性骨髓炎 SUPPURATIVE OSTEOMYELITIS,【定义】骨组织化脓性感染 【致病菌】金黄色葡萄球菌（80%）溶血性链球菌大肠杆菌肺炎双球菌绿脓杆菌,化脓性骨髓炎SUPPURATIVE OSTEOMYELITIS,【感染途径】 1 血源性感染 血源性骨髓炎 化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。患者大多身体衰弱，营养较差，过度疲劳或急性病后发生。外伤常为一诱因，病人有时有轻度外伤史，外伤有时决定发病部位，如局部轻度挫伤后可发生股骨或胫骨骨髓炎。,化脓性骨髓炎S
2、UPPURATIVE OSTEOMYELITIS,【感染途径】 2 经创伤伤口感染 创伤后性骨髓炎系直接感染，由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎。骨与关节手术时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。,化脓性骨髓炎SUPPURATIVE OSTEOMYELITIS,【感染途径】3 直接曼延 外来骨髓炎 骨骼附近软组织感染扩散引起，如脓性指头炎，若不及时治疗，可以引起指骨骨髓炎。,急性血源性骨髓炎,【好发年龄】儿 童 10岁 80 【好发部位】长骨干骺端 【性别】男：女4：1,急性血源性骨髓炎,【病因】身体其它部位感染性病灶致病菌（溶血性金黄色
3、葡萄球菌）血液循环败血症或脓毒败血症菌栓长骨干骺端毛细血管滞留骨髓炎,急性血源性骨髓炎,从解剖学上看，在长骨干骺端有很多的终末小动脉，循环丰富，血流较慢，利于细菌繁殖。细菌积聚愈多，毒力愈大，则消灭愈难，发生骨髓炎的机会也就增加。有的细菌如葡萄球菌，常积聚成团，在细小动脉内可形成栓塞，使该血管的末端阻塞，使局部组织坏死，利于细菌生长和感染的发生。临床上骨髓炎的发生常和外伤（扭伤、挫伤等）有关，局部损伤常为诱因，有利于细菌生长。,【病因】,急性血源性骨髓炎,骨髓炎的发生必须具备二个条件，即外在因素和内在因素同时存在。高度感染力的细菌侵入人体是外在因素，全身或局部骨骼的抗菌力降低是内在因素。在正常
4、人的血液里有时有少数细菌侵入，但由于机体抵抗力而被消灭，如在机体抵抗力降低，并有感染病灶时，细菌可从病灶进入血液，机体未能将其全部消灭，细菌随循环可侵入骨骼。是否发生感染，要看当时机体对感染的敏感性，局部的抵抗力等条件决定。,【病因】,【病理】 骨组织急性化脓性炎症 骨质破坏、吸收、死骨形成 骨膜新生骨形成骨性包壳,长骨干骺端,菌栓停留,小血管阻塞,骨坏死 充血 渗出 白细浸润,蛋白溶解酶,细菌、骨组织溶解破坏,渗出物 破碎屑,脓肿,【病理】,1.脓肿向长骨两端蔓延，由于小儿骨骺板抵抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增多后，可再沿哈佛氏管至骨膜下层，形
5、成骨膜下脓肿。 2.脓液突破干骺端的坚质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高时，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。 3.穿入关节，引起化脓性关节炎。小儿骨骺板对感染抵抗力较强，因此由于直接蔓延而发生关节炎的机会甚少，但成人缺乏这道防线，就比较容易并发关节炎。若干骺端处于关节囊内时，感染就能很快进入关节内。如股骨上端骨髓炎并发髋关节炎。,1.干骺端化脓病灶向骨髓腔发展 2.穿破骨皮质,侵入骨膜下 3.骨膜下与骨髓腔经骨小管相通 4.至关节腔 5.穿破骨膜至关节周围 6.穿破骨膜至软组织,脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延,【病理】,化脓性关节炎,【病理】,【
6、病理】,急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下，再穿破皮肤，则骨质破坏较少；但脓肿常在髓腔蔓延，张力大，使骨营养血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离，使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应，严重影响骨的循环，造成骨坏死。其数量和大小，视缺血范围而定，甚至整个骨干坏死。由于骨膜剥离，骨膜深层成骨细胞受炎症刺激而生成大量新骨，包于死骨之外，形成包壳，代替病骨的支持作用，包壳上可有许多孔洞，通向伤口形成窦道，伤口长期不愈，成为慢性骨髓炎。,骨组织失去血供 死骨,骨 膜,炎性 充血脓液,新 骨,骨性包壳,死 骨 脓
7、液 炎性肉芽组织,引流不畅 死腔,吸收 排出 存留,慢性骨髓炎,【病理】,急性血源性骨髓炎的病情演变,1.经早期药物和支持疗法，炎症消退。病变吸收，不形成死骨，完全治愈没有遗患。 2.急性期未获得及时正确的治疗，可因严重的败血症或脓毒血症而死亡。 3.转为慢性化脓性骨髓炎，形成大块死骨，死腔，外有新骨，经一次或多次去除死骨等病灶后痊愈；如不能彻底消除病灶，常有复发。,【临床表现】,（一）发病年龄与部位 急性血源性化脓性骨髓炎可发生在任何年龄，但以学龄儿童及青少年为多见，新生儿亦可发生。男孩较多，可能由于活动多易受外伤所致。以胫骨及股骨为最多，其次为肱骨。外伤性骨髓炎则因外伤情况可发生于任何年龄
8、及部位，战伤中多见。,【临床表现】,全身症状 起病急，全身症状严重。前躯症状有全身倦怠，继以全身酸痛，食欲不振，畏寒，严重者可有寒战，多有驰张性高热达3941，烦燥不安，脉搏快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象，亦可出现脑膜刺激症状。此病人往往有贫血脱水和酸中毒 。,【临床表现】,局部症状血源性骨髓炎早期有局部剧烈疼痛和跳痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动,局部皮温高，有深压痛。患部肿胀明显。如病灶接近关节，则关节亦可肿胀，但压痛不显著,后期形成骨膜下和软组织脓肿时，局部红、肿、热压痛明显,有波动，穿破皮肤后，形成窦道，经久不愈。,辅助检查,白血球及中性多核白血球均增高，一般有贫血。 早期血培养
9、阳性率较高，局部脓液培养有化脓性细菌，应作细菌培养及药物敏感试验，以便及时选用有效药物,辅助检查,局部穿刺检查有确诊意义,局部分层穿刺检查阳性,辅助检查,X线检查2 3天，软组织改变，10 14天，骨质病变出现,辅助检查,局限性骨质疏松 骨膜反应,骨质破坏 关节炎,骨质坏死,骨膜增生 骨硬化 关节破坏,转慢性,X线检查,特殊检查,同位素扫描 48小时内可阳性，有假阳性 CT早期可见改变，直接显示骨的形成与破坏，可显示软组织，诊断深部感染及脊柱感染优越。 MRI软组织方面比CT更优越，可更早显示髓腔信号变化。,同位素扫描,核磁共振,【早期诊断】,依据： 起病急，全身中毒症状明显 患部持续疼痛，不
10、愿活动 干骺端有明显的深压痛 白细胞、中性粒细胞计数增高 局部分层穿刺检查阳性,【鉴别诊断】,急性蜂窝织炎,深部脓肿:全身中毒症状较轻，局部炎症较广泛，压痛范围也较大。 风湿病:一般病情较轻，发热较低，局部症状亦较轻，病变部位在关节，且常有多个关节受累。 化脓性关节炎:肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端，关节动度几乎完全消失，有疑问时，关节腔穿刺抽液检查可明确诊断 骨肉瘤与尤文肉瘤,【治疗原则】,早期、联合、大剂量有效抗生素 维持水、电解质、酸碱平衡。对于脱水、贫血及中毒症状重者给予补液和多次少量输血。 全身支持治疗:加强营养，提高抵抗力，补充维生素。 局部减压和引流 局部固定 对症治疗,【治疗原
11、则】,1.全身支持疗法 包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。,【治疗原则】,2.药物治疗 及时采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱抗菌素，常二种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗菌素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。大多可逐渐控制毒血症，少数可不用手术治疗。如经治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。,【治疗原则】,3.局部治疗 用适当夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折。
12、如早期经药物治疗，症状消退，可延缓手术，或无需手术治疗。但如已形成脓肿，应及时切开引流。如脓肿不明显，症状严重，药物在2448小时内不能控制，患骨局部明显压痛，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏。手术除切开软组织脓肿外，还需要在患骨处钻洞开窗，去除部分骨质，暴露髓腔感染部分，以求充分减压引流。早期可行闭式滴注引流，伤口愈合较快。,急性血源性骨髓炎的手术治疗,钻孔引流 开窗减压 闭式灌洗引流 单纯闭式引流 敞开换药、延期缝合,并发症,（一）化脓性关节炎。 （二）病理骨折。 （三）肢体生长障碍，如骨骺破坏，肢体生长长度受影响，患肢变短；或因骨骺附近炎症，血液供给丰富，使骨骺生长较快
13、，患肢反而稍长。有时亦因骨骺部分受累，形成畸形生长，如膝内翻或外翻等。 （四）关节挛缩及强直。 （五）外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟连接和不连接，以及关节活动受限等。,慢性骨髓炎,慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，往往全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或十数年仍不能痊愈。,慢性骨髓炎,【病因】 多继发于急性血源性骨髓炎: （一）在急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。 （二）有死骨和死腔的存在。 （三）局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。 低毒细菌感染,慢性骨髓炎,【病理】 死骨
14、、死腔和窦道形成 急性期的症状消失后，一般情况好转，但病变持续，转为慢性期。 由于死骨形成，较大死骨不能被吸收，成为异物及细菌的病灶，引起周围炎性反应及新骨增生，形成包壳，故骨质增厚粗糙。如形成窦道，常经年不愈。如引流不畅，可引起全身症状。,【临床表现】,窦道愈合的病变静止期 可无局部和全身症状全身症状，肢体增粗，变形。急性发作期 发热、食欲不振 创口疼痛、肿胀表面形成混浊水泡或波动性肿块溃破脓液、死骨排出- 经久不愈窦道分泌物色素沉着、湿疹性皮炎,【临床表现】,急性发作经切开引流，或自行穿破，或药物控制后，全身症状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合，如此反复发作。全身健康较差时，也易引起发作
15、。 由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩；如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形；如发病接近关节，多有关节挛缩或僵硬。,X线检查,X线照片可显示死骨及大量较致密的新骨形成，有时有空腔.新骨增生形成包壳.故骨质增厚粗糙,骨髓腔消失 如细菌毒力较小，或机体抵抗力较强，脓肿被包围在骨质内，呈局限性骨内脓肿，称布劳德氏脓肿(Brodies abscess ),经久不愈窦道,治疗原则,手术摘除死骨 清除瘢痕及肉芽组织 消灭死腔 改善局部血液循环 复盖创面 术前、术后使用有效抗生素,手术指征,有死骨已分离清楚 有死腔伴窦道流脓 包壳充分形成,手术方法,病灶清除术 碟形手术 带蒂肌皮瓣
16、转移手术 病灶截除术 带蒂骨瓣移植术 截肢术,带蒂肌皮瓣转移履复盖创面,带蒂腓骨瓣移植术,病例：股骨慢性化脓性,病例：股骨慢性化脓性,病例：股骨慢性化脓性,病例：股骨慢性化脓性,病例：股骨慢性化脓性,化脓性关节炎SUPPURATIVE ARTHRITIS,【病因】感染途径: 血源性传播、直接蔓延、创伤【病理】浆液性渗出期 浆液纤维蛋白性渗出期 脓性渗出期,【临床表现和诊断】,全身症状 关节剧痛、功能受艰 局部红、肿、热、痛 浮髌试验阳性 关节病理性脱位,化验检查 X线检查 关节穿刺、关节液检查,【治疗】,支持治疗 局部固定 早期联合应用大剂量有效抗生素 关节内抗生素治疗 经关节镜灌洗 经穿刺套管持续灌洗 关节切开引流术 恢复期：理疗、功能锻炼 后遗症：畸形矫形手术,关节腔穿刺闭式引流术,课堂小结,骨髓炎感染途径 急性骨髓炎的起病特点及临床表现、治疗目的及治疗关键 慢性骨髓炎的形成原因、临床特点、治疗方法及手术指征 化脓性关节炎诊断、治疗,谢谢,下次课预习,骨、关节结核 病理 临床表现治疗原则 脊柱、髋、膝关节结核的临床特点,
