1、外科重症监测治疗,更多精彩医学PPT精彩课件，尽在医学吧 http:/ care medicine)是一门新兴的研究危重病症发生、发展规律及其诊治的科学。宗旨是为危及生命的危急重症患者提供高技术、高质量的医疗服务。它体现一个医院总体医疗的水平，其临床基地即加强医疗病房（Intensive Care Unit,ICU）。,第一节 重症监测治疗,一、概述 重症监测治疗室intensivecareunit,ICU是集中各有关专业的知识和技术，对重症病例进行生理功能的监测和积极治疗的专门单位。 ICU的特点是疑难重危病例集中、监测细致、治疗积极且针对性强、护理水平高、工作效率高。,重症监测治疗概述,I
2、CU是是医院整体医疗实力的窗口 ICU有三大特性：即治疗性、监测性和科研性。三个集中：高新尖的仪器设备集中危重病人集中有经验的医护人员集中,重症监测治疗概述,ICU的出现与发展的意义 1.提高医疗质量 2.经济化与效率化 3.教育进修的场所 4.医学研究的对象,ICU的起源和发展,ICU的雏形可追溯到50年代的哥本哈根。当时脊灰大流行，死亡率高达87%，为此人们将病人集中管理，同时给予人工呼吸支持治疗，死亡率迅速下降到40%。,ICU的起源和发展,两次世界大战、朝战和越战 战场救护经验的积累， 促进了 危重医学的发展， 如休克及 MOF的研究 这使人们认识到将危重病人集中在设备、技术条件较好的
3、场所进行救治可显著提高疗效。,ICU的起源和发展,1958年第一个综合性ICU在美国成立。我国从70年代起步，但近年来发展较快。目前在省市级医院中均已建有较正规的ICU。 设置ICU是现代化医院设施是否完善的指标之一。一九八九年，国家卫生部对等级医院评定标准中，明确将ICU列为评级内容。,人员训练,ICU内的医护人员要求具有强健的体魄、能适应紧张的工作、有较高的业务素质、较强的责任感和无私奉献的精神。在许多国家、医护人员在入岗前均需接受专业培训并取得资格证书。,麻醉科与ICU的关系,目前，不少ICU主要由麻醉医师管理，此与ICU形成的历史和ICU内大量的处理与复苏、循环和呼吸的问题有关，而这些
4、问题无疑是麻醉医师所擅长的，但并非由此即可以说麻醉医师完全可以胜任ICU工作。危重病医学毕竟不是麻醉学， 涉及的问题更复杂和广泛。目前在先进国家已专门设有危重病医学教育课程，一代新的专业化ICU专家intensivist已经出现，并承担ICU的重任。,过度依赖ICU而导致ICU收容指征和编制不恰当地扩大。必须指出，ICU的巨额投入仅仅对有潜在治愈可能的危重病人是必要的，其优越性也仅体现在对危重病人的救治上；而对非危重病人和目前认为无救治可能的病人，如晚期肿瘤、脑死亡、临终状态等则属于无益的浪费。不仅如此，ICU内紧张的环境和某些监测手段也将对那些轻病人在心理和治疗上产生不利的影响。,ICU可分
5、为综合性ICU和专科性ICU两类。根据各医院规模大小、病种、技术和设备条件不同，可设立与之相适应的ICU。为了保障病人的安全，对于麻醉手术后的病人均应集中到ICU进行监测与治疗。 麻醉科ICU（麻醉科恢复室）侧重收治麻醉手术后的病人，但也有部分是内科病人。,ICU的职责及与专科间的关系,专业化的ICU是完全独立的科室，ICU医师将全权负责病人的医疗工作。但同时ICU又是高度开放的、与专科联系最广泛和密切的科室，因此专科医生应参与并协助ICU的治疗，特别对专科问题，后者负有直接和主要的责任。一般要求专科医师每天至少一次巡视本专科的病人，并向ICU医师提出要求和建议；ICU医师也有义务将病情和治疗
6、计划详细向专科报告，以取得理解和支持。无论在任何时候，ICU医师请求专科会诊时，专科医师均应及时到场。对待ICU切忌两个极端：一是缺乏信任，指手划脚，事事干预；二是完全依赖，将病人弃之不管。这两种态度都是源于对ICU的功能缺乏了解。,ICU的规模与分类,病床在500张以下者可设综合ICU，500张以上者可设专业ICU。如： SICU，外科ICU(surgical ICU) 、 CCU，冠心病监测治疗ICU(coronary heart disease care unit) ECU，急诊ICU(emergency care unit) RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratory dise
7、ase care unit) PICU，儿科ICU(pediatric ICU) ICU的床位可占医院病床数的3%6%。,重症监测治疗概述 的设备,1.基础设备：急救车、气管插管车、应急灯、 氧气、负压吸引、压缩空气插头等,2.监测设备： 多功能心电监测仪、血气、电解质分析仪机、床旁X线机、心电图机、CO测量仪、纤维支气管镜等,3.治疗设备： 输液泵、注射泵、呼吸机、除颤器、血液净化装置等,重症监测治疗概述 的布局,布局合理 辅助设施完善 护士中心监测站 ICU的病床要求 ICU应设置在距急诊室、手术室、检验科、放射科等相关科室较近的位置，以便于危重病员的转运及检查。,重症监测治疗概述 的编制
8、,医生： 主任一名，每个ICU单位 主治医师12名，负责日常医疗工作 住院医师24名，负责收治病人、基本监测的实施和常规治疗。 医生与病人的比例一般为1.52 ：1 护士： 护士长一名 护士与病人的比例为 34 ：1 其他人员,ICU探视制度：,ICU收治对象是急危及大手术后病人，为了保证病员有一个良好的治疗和休息环境，防止交叉感染，不留陪人，如有特殊情况需在场时，将由经治医师联系。,ICU病区,病例讨论新闻报道,2003年6月，广东多家报纸报道北京一非典病人在ICU自己拔除气管导管后死亡，为此经治医师很伤感，说此病人不该死的，很可惜。,提问： 1.该病人的死亡说明什么？ 2.ICU的病人需要
9、什么样的处理？,二ICU工作内容,监测：呼吸功能监测、循环功能监测、肾功能监测、神经功能监测等 治疗：氧治疗、呼吸机治疗、循环系统治疗、抗感染治疗等。 镇痛镇静,（一）、循环系统监测、治疗,循环系统监测 心电图：心率、心律失常、心肌缺血 动脉压：有创（直接）和无创（间接）中心静脉压监测 漂浮导管监测（Swan-Ganz导管）,中心静脉穿刺插管和测压,经颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉穿刺，将导管置入上、下腔静脉，可测定中心静脉压(CVP)。中心静脉压代表右心房或者胸腔段腔静脉压力的变化，在反映全身血容量及心功能状况方面比动脉压更为敏感，其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关。因此，CVP主要反映右
10、心室前负荷，不能代表左心功能。,中心静脉压的的临床意义,血压、心率、尿量虽能反映循环变化，但缺乏特异性，不能对循环变化的较复杂的原因做出鉴别，这时CVP可提供更多的信息。 CVP的正常值为5lOcmH2O 。 中心静脉压低于5mmH2O，提示有效循环血量不足，应快速补充血容量。 中心静脉压高于15-20mmH2O，提示血容量过多或心脏排血量较明显减少，有发生水肿的危险，应减少输液，酌情考虑给予快速洋地黄制剂等措施。,肺动脉楔压(PAWP)：,将漂浮导管(Swan-Ganz导管)经静脉(如右颈内静脉、股静脉)插入上腔或下腔静脉，又通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉，可测得
11、CVP、右房压(RAP)、右室压(RVP)、平均肺动脉压(PAP)及肺动脉楔压(PAWP，又名肺毛细血管楔压，PCWP)。由于PAWP与左房压(LAP)、左室舒张期末压(LVEDP)相近似，当肺与二尖瓣无病变时，监测PAWP可准确反映左心室前负荷和有心室后负荷，以估价左、右心室功能。,肺动脉楔压(PAWP)：,PAWP反映肺静脉、左心房和左心室压。低于正常值反映血容量不足(较CVP敏感)；肺水肿时PAWP增高，即便CVP尚属正常，也应限制输液量以免发生或加重肺水肿。,肺动脉楔压(PAWP)：,各类大手术、重危病人最佳的血流动力学监测方法是PAWP。对循环不稳定的病人如低血容量休克，通过监测PA
12、WP估计前负荷，可指导扩容治疗、正性肌力药物和血管活性药物等的应用。可及时补充血容量，并预防容量负荷过重。,肺动脉楔压(PAWP)：,CVP/PAWP监测的意义及处理原则 C/ P 血压 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 强心药 物，纠正酸中毒，扩张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 “补液试验”,循环治疗,血管阻力明显降低时，表示心脏后负荷降低，应先补充血容量，必要时可用小量血管收缩药。血管阻力明显增大时，后负荷升高，应用血管扩张药可使心搏出量(SV)和CO增加，降低
13、心肌氧耗量。 当心肌收缩力降低，表现为心脏指数(CI)和左心室排血做功指数(LVSWI)降低，可用正性心肌力药物治疗，必要时用主动脉内球囊反搏。而心肌收缩力增强时，心率快、血压升高、心肌氧耗量增加，可能诱发心肌缺血或梗塞时，可用-肾上腺素能受体阻滞药治疗。,常见循环功能障碍的原因及治疗用药,病因 治疗药物 血容量不足 容量补充物：晶体液、胶体液和血液制品 心功能不全 正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、西地兰、米力龙 血管阻力过高 静脉血管扩张药：硝酸甘油 动脉血管扩张药：硝普钠、肼苯 哒嗪、ACE-抑制剂等,血压和心率,由于正常的血压对保证组织器官灌注至关重要，因此，在循环受到威胁的
14、情况下，机体最重要的就是要保持血压稳定，并为此调动其它代偿因素。因此，血压不是反映循环变化最敏感的指标。实验中观察到，在心排量已大幅度下降时，血压最快也要在40min后方见下降；而当心排量尚未恢复正常时，血压却最先恢复。事实上，一旦血压降低，往往已是循环失代偿的结果。循环的代偿机能是通过提高心率、增强心肌收缩力、收缩外周血管等途径实现的。因此，在反映循环状态上，心率和脉压的变化较血压更敏感。,血压,测量血压常用袖带法，但在休克时不宜使用，因其不能反映真实情况。在抽带法测不出读数时，动脉直接测压法仍可测出。动脉直接测压最大的优点是准确，动脉插管一般选择挠动脉。,循环系统治疗,维持正常循环血容量：
15、低血容量的治疗 充血性心衰的治疗 强心药物：增加心输出量、维持动脉血压 扩血管药物：降低心脏前后负荷 抗心律失常药：纠正病因的同时合理使用,（二）、呼吸系统监测、治疗,呼吸系统监测 临床观测 肺呼吸动力学监测 呼吸气体及血气分析 胸部X线检查,脉搏血氧饱和度(SP02),即血液中血氧的浓度，主要用于监测机体氧合功能，早期发现低氧血症，从某种角度来看也可反映循环功能。它是反映机体内氧状况的重要指标，一般认为血氧饱度正常值应不低于94%，在94%以下被视为供氧不足 SPO2作为一种无创的、反应快速的、安全的、可靠的连续监测指标，已经得到人们的公认。,影响血氧饱和度的因素,、强光环境对信号的干扰：
16、当强光照射到血氧探头上时，可使光接受器偏离正常范围，造成测量不准确 、末梢循环差： 如休克、手指温度过低；都会导致被测部位动脉血流减少，使测量不准或测不出 同侧手臂血压或同侧侧卧压迫：影响微循环 、指甲涂指甲油：会影响光的透过，导致测量困难 、静脉注射染色药物,血气分析 能全面精确地判断病人的呼吸功能，包括通气、换气病人诊治中的一项重要监测项目。血气分析能了解血中的二氧化碳、氧气及酸碱度，通气不足或出现呼吸衰竭者PaCO2升高、 PaO2降低， PH值：正常值为7.357.45。PaCO 2:3545mmHgPaO2 ：80100mmHg,二氧化碳分压,PaCO2为血浆中物理溶解的二氧化碳所产
17、生的分压。它是判断酸碱平衡的一个主要分量。正常值为：3545mmHg，PaCO2同时也是反映病人通气状态的重要参数。在表浅呼吸时，潮气量下降，肺泡有效通气量随之减少，使PaCO2上升，当PaCO245mmHg示通气不足，二氧化碳储留，为呼吸性酸中毒。,呼气末二氧化碳分压,呼气末二氧化碳分压( PetCO2)已经被认为是除体温、呼吸、脉搏、血压、动脉血氧饱和度以外的第六个基本生命体征，美国麻醉医师协会(ASA)已规定PetCO2为麻醉期间的基本监测指标之一。近年来，随着传感分析、微电脑等技术的发展和多学科相互渗透，利用监测仪连续无创测定PetCO2已经广泛应用于临床， PetCO2和二氧化碳 (
18、 CO2)曲线图对判断肺通气和血流变化具有特殊的临床意义。因此， PetCO2在临床麻醉、心肺脑复苏、麻醉后恢复室（PACU）、ICU、院前急救等都有重要的应用价值。PetCO2正常值为35-45mmHg。,PETCO2临床应用原理,PETCO2可以反映病人的代谢、通气和循环状态。血液中CO2的含量、肺泡通气量和肺血灌注量三者共同影响肺泡CO2的浓度或压力，由于CO2的弥散能力很强，极易从肺毛细血管进入肺泡形成肺泡二氧化碳分压(PACO2)，故血中二氧化碳分压(PaCO2)和PACO2很快达到平衡，最后呼出气中的CO2气体浓度应与肺泡气相同，由此可以认为PETCO2PACO2PaCO2。所以，
19、临床上可以通过测定PETCO2反映PaCO2的变化，以监测患者的通气功能。,潮气量,潮气量：平静呼吸时，一次吸入或呼出的气量。正常人为500ml左右。临床通过潮气量计测得，也是任何一台床边呼吸机所必备的监测项目。当潮气量小于5ml/kg时，即为接受人工通气的指征。呼吸频率是与潮气量密切相关的另一监测指标，对呼吸幅度、形式及速度的观测是十分必要的，当呼吸频率小于5次/分钟、大于35次/分钟，成为人工通气的指征。,呼吸系统治疗,氧治疗：提高吸入氧分压，可用鼻导管、面罩、气管导管 气道湿化：防止分泌物干结堵塞 胸部治疗：清除呼吸道分泌物、提高通气量 机械通气,（1）氧疗,是通过 吸入不同浓度的 氧，
20、使吸入氧浓度（F iO2）和肺泡气的氧分压（PaO2)升高，动脉血氧分压（PaO2)升高，达到缓解或纠正低氧血症的目的。但并不能逆转肺部原发病。,氧疗的方法：,鼻导管给氧：使用最广泛的一种氧疗方式，吸氧浓度与氧流量有关：吸入气氧浓度=21+4x给氧流量（L/min）。,氧疗的方法：,面罩给氧：可提供较高的氧浓度，且氧浓度比较恒定并可按需调节，可部分或全部避免重复吸收。常用面罩有简单面罩、可调式通气面罩即文图里（Venturi）面罩、部分重复呼吸面罩、非重复呼吸面罩及氧雾化面罩等。,氧疗的方法：,气管内给氧：适用于一些已做气管插管或气管切开，需长期氧疗的患者，可改善慢性低氧血症的氧合作用，降低吸
21、气通气量，减少呼吸功，提高运动耐受性，且仅需鼻导管1/2至1/4的用氧量。,机械通气,机械通气是治疗呼吸衰竭的主要措施。 呼吸衰竭是指各种原因所致的肺换气和（或）通气功能的严重损害，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，并引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。,（2）机械通气,是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，作用是增加肺泡通气，减少病人呼吸做功和改善氧合，支持呼吸和循环功能，。,机械通气,当通气与血流灌注比例失调、弥散功能障碍和肺内右左分流量增加时所致的单纯缺氧性呼吸衰竭单靠呼吸机难于得到改善，其治疗原则是氧疗和改善氧合并积极处理原发病； 当肺泡通气不足、肺泡氧分压下降、二
22、氧化碳分压升高所致的高碳酸血症性呼吸衰竭时，机械通气能有效地改善通气； 而当通气与换气损害共存的呼吸衰竭，患者的缺氧的程度比二氧化碳潴留的程度严重，其治疗应在氧疗的基础上改善通气。,参数调节：,机械通气参数调节的原则在于有效防止机械通气相关性肺损伤和减轻对循环功能抑制的基础上有效改善通气和换气，适度缓解呼吸肌疲劳，防止肺顺应性减退。初始机械通气时常用参数的设置如表6。,机械通气时常用参数的设置,通气模式 辅助-控制型通气 潮气量 8-12ml/kg 呼吸频率 1220次/min 吸呼比 1:1.52.5 峰值流速 4060L/s 吸入氧浓度 0.41.0 PEEP 35cmH2O,常用通气模式
23、-控制通气CMV ）,其特点是不管患者自主呼吸如何，通气机以一定形式有规律地强制性地向患者送气，不受患者自主呼吸影响，所有参数均由通气机提供。适用于呼吸停止、严重呼吸功能低下，如麻醉、中枢病变、神经肌肉病变、各种中枢抑制药物过量及严重胸部损伤等，对慢性阻塞性肺炎及其他呼衰伴有严重呼吸肌疲劳的患者，这种方式也为首选。但对自主呼吸强、频率快的患者容易产生人机对抗。应用不当可能引起过度换气或通气不足。,辅助通气,其特点是每一次辅助呼吸均由患者自主吸气努力启动，辅助呼吸频率完全由患者自主呼吸决定。患者吸气产生一定压力，通过传感器发出信号启动机器，该启动送气吸气回路中压力阈值称为触发敏感度。由于有自主呼
24、吸，因此患者要做一部分呼吸功，对于呼吸肌极度疲劳或极度衰竭患者要慎用。,辅助-控制型通气,此种模式把控制通气与辅助通气相结合，既具有二者的优点又克服了二者的缺点。具体为：预先设定一个可保证机体所需要通气量和最低频率，该频率起储备作用，如果患者呼吸频率大于或等于该频率则控制部分不工作，此时相当于辅助通气；反之，则通气机转为控制通气，以预先设定频率通气，提高了安全性，有利于患者自主呼吸的恢复。,同步间歇指令通气（SIMV ）,是指通气机在每分钟内按预设的呼吸参数(呼吸频率、潮气量、呼吸比等)给予患者指令通气,在触发窗内出现自主呼吸,便协助患者完成自主呼吸；如触发窗内无自主呼吸,则在触发窗结束时给予
25、间隙正压通气。,呼气末正压通气治疗（ PEEP ）,PEEP是指人为的在呼气末气道及肺泡内压保持高于大气压水平，使功能残气量增加，防止呼气末时小气道或肺泡闭陷，并可减少间质水肿。但PEEP能影响静脉回流降低心排出量，可使颅压升高加重脑水肿，引起肠道及肝脏淤血，同时可增加气道平均压。选择PEEP数值应先从0.20.5 kPa开始，一般为1.0 kPa,不超过1.52.0 kPa。此模式必须配合其他呼吸模式共同使用，主要用于低氧血症、肺不张等病情。可起到支撑小气道，有利于二氧化碳排出的作用。,呼吸机的撤离,原发疾病控制 循环功能稳定 呼吸困难纠正 代谢紊乱纠正 对于较长时间机械通气的患者，达到撤离
26、呼吸机指针后，应渐进性锻炼其自身的呼吸肌功能，逐步撤离呼吸机。,胸部物理治疗：,是几种维护呼吸道卫生、辅助呼吸道内分泌物排出、预防或逆转肺萎陷方法的总称，包括体位引流、拍背、胸部震颤、辅助咳嗽和呼吸功能训练等,呼吸道加温和湿化治疗,呼吸道加温和湿化治疗对于危重病人是十分必要的,（三）肾功能监测与保护,血清肌酐 血清尿素氮 尿量 尿比重 尿pH值 尿蛋白定量,治疗,保护肾功能 利尿 血液透析,（四）维持水电解质、酸碱平衡 （五）营养支持,重症监测治疗 三ICU病人病情评估,1.TISS评分系统(therapeutic intervention system) 2.APACHE评分系统 (acut
27、e physiology and chronic health evaluation),第二节 心肺脑复苏,概述 进入21世纪，人类将进入一个高速发展的社会。同时人类也将面临十分严峻的挑战，无论在身体上和精神上，均要承受巨大的压力。高血压病及其相关的心脑血管疾病在本世纪内将达到最高峰，各种形式的创伤也日趋增高，与之协同的肥胖、缺乏运动、高热量饮食和精神高度紧张等危险因素不断加强，使得心搏骤停的发病率增加十分迅速。因此，无论对于医务工作者和非医务工作者，充分研究和掌握心搏骤停的发生原因、机理和急救方法均十分必要。,医务人员的社会责任,随着社会文明的发展，对生命的关爱已成为社会进步的重要标志。在应
28、对心血管疾病导致的猝死，交通及意外事故增加造成的生命危害，国际间交流、重大体育赛事中的突发事件等过程中，都需要以现场第一时间内行CPR以挽救生命，做得好会让人们了解到起死回生并不是传奇般的神话。身为一个医务人员、公务人员、社会民众和在有生命危险者身旁的人，都有一种社会责任，要准备随时参与现场急救。,心肺复苏的推广的历史和经验,1950年，美国医生Peter Safar通过阅读文献发现助产士运用口对口呼吸来复苏新生儿，进而重新发现人工呼吸这一技术，是复苏医学领域里一场革命性的进展。 1960年复苏医学的又一个重要的里程碑就是由Kowenhoven医生提出了封闭式胸部心脏按压。这种技术最重要的意义
29、就是可以维持血液循环，产生相当可观的心脏搏出量。,心肺复苏的推广的历史和经验,1960年，人工呼吸和封闭式胸部心脏按压两种技术结合，标志现代心肺复苏的诞生。同年，美国心脏医学协会开始了教授医生这种新的技术。这项程序就成为以后的美国公众CPR训练的前身。 1966年，ZOLL提出电击除颤和上述两法的结合构成了现代复苏的三大要素。同年，美国国家红十字会建立了CPR的标准训练课程，并对美国所有的医疗工作人员，紧急救援反应人员和救生人员进行规范化的培训。,心肺复苏的推广的历史和经验,在五六十年代胸外心脏按压技术得到承认以来可以说急诊医学的发展便进入了快车道，从以往束手待毙直到如今，心肺复苏的成功率得到
30、了很大的提高。甚至有研究表示在心跳停止的四分钟之内其复苏可能性高达98%以上。,心肺复苏的推广的历史和经验,在现实中美国西雅图市成为全世界心肺复苏最成功的城市，其院前急救成功率在60%左右，最终可以活着出院并且能存活半年以上的也达到了30%，而在我国，这个比例基本上都是0.只有在少数大城市有一些报道，而最近几年急救中心的建设使这个令人难堪的局面得到了一些改善，但仍然远不能令人满意。,心肺复苏的推广的历史和经验,造成这种情况的原因是多方面的。美国采用的是培训急救员的作法，也就是只要有人群的地方就会有急救员，虽然他们可能不很专业，但是只要掌握基本操作方法，很多心跳停止的病人可以得到第一手的救治而争
31、取到抢救的时间；而城市里在一定范围之内设立相应该的急救中心，配套设施完善，交通发达，通讯顺畅，这都是抢救病人所必需的条件。,心肺复苏的推广的历史和经验,在我国，经济落后直接体现在急救设施的严重缺乏。很多城市急救中心也只是近几年才开始正常运转，很多人终生都不知道急救中心是干什么的。能够完成标准心肺复苏的医生则更是少之又少；相应的通讯、交通等配套设施也不能被有效的使用：这一切也是欧美国家在早期急救工作的探索之中所不得不面对的事情。当足够多的急救人员进入到社会中来，那些突发疾病的人们才有可能得到及时救治，这也就是为什么这几年我们逐渐可以听到更多的起死回生的事例。,心肺复苏的推广的历史和经验,学习他人
32、是为了我们自己的工作。救护车所接来的病人，几乎全部死亡。这说明了时间对于急救医生的意义。而心肺复苏的效果，则取决于急救医生的水准和职业观念。同样的病人，不同的结果经常出现在急救工作中。建立一批高水平的急救医生才是真正的好办法。职业素养决定了病人是否有机会存活，而必胜的信心和永不放弃的决心是病人最终能够获救的保证。我们不可能救活所有的病人，但是我们可以用自己的力量，救一个算一个。急救工作不是一个人两个人的事情，需要全社会的支持和协作!,唯一有效的途径是建立急救网络、普及基础急救知识，使目击者及时施行现场CPR术、缩短急求反应时间(指病家呼救至救护人员到达现场的时间)不超过5min以及及早施行电击
33、除颤,目前专家一致认为心搏骤停后复苏存活最重要的预测因素有五点：(1)心搏骤停是否被目击，(2)开始CPR的时间，(3)开始除颤的时间，(4)开始进一步生命支持的时间，(5)心搏骤停的心电图表现，原发性室颤预后较好，心室停顿、心电机械分离予后极差。,应该特别重视心肺复苏,长期以来，心肺复苏并未得到足够的重视，这不是医学教育的缺陷，而是在专业医疗的实践中，许多医务人员以为CPR内容简单而逐渐有所淡忘，又没有相应的医学继续教育和重复培训或者定期考核制度的保障，致使为数不少者遇到心搏骤停时仓促上阵，很难完成标准的CPR，更难相信在急救中能获得好的结果。目前所面临的问题有：社会人口老龄化致使心脑血管疾
34、病及其他危重病增加，工业化发展使得意外性死亡骤增，走向国际化意味着我们要向世界发达国家的急救水平看齐，但其路途绝非一步之遥。,生命链,2005 年复苏指南再次确认了生命链 早识别和启动紧急医疗服务系统（EMS）、 早期进行 CPR 、 早电击除颤、 早作高级生命支持。 4个环节中早电除颤是最关键环节。 对心肺复苏的程序及方法进行了修改：,1：提倡早期除颤,无脉室速85%和室颤是最常见的心电异常，治疗最有效手段是电击除颤。5分钟内除颤并进行有效的CPR，会成倍提高成功率，故要先电话求助后CPR。自动体表除颤仪（ AED ）问世开创了心肺复苏的新局面。 因此，美国许多公共场所如机场、赌场等地点安装
35、了 AED 。,尽快电击除颤,2005 年复苏指南提出，由目击者（公众）复苏时，如公共场所有 AED 应尽快电击除颤。由急救人员（ EMS ）复苏应先作 5 个循环（ 2 分钟） CPR ，再给予电击除颤。因为 EMS 到达现场延迟， VF 超过 4 5 分钟电除颤成功率不高。先作 CPR 能为心脑提供少量但至关重要的血流，能提高电击除颤成功率。对于公众在现场复苏准备应用 AED 前，如能对患者作一次拳击，继以胸外心脏按压，等待 AED 到来，对患者复苏可能更为有利，,体表自动除颤器(AED),由于心搏骤停后复苏存活的两个极为重要的预测因素是除颤时间和最初的心电图表现。尽量缩短除颤时间将提高存
36、活率，其理由如下： (1)院外心搏骤停患者动态心电图监测显示85%以上为心室颤动。 (2)电击除颤是最有效的复苏手段，如能在心搏骤停1min内电击除颤存活率达90%，4-6min内除颤存活率为50%，每延迟1min除颤，除颤成功率降低7%-10%；,(3)心室颤动如不及时去除可在数分钟内转为心室静止。然而，从客观上讲，早期除颤很难做到，因为标准除颤必须由专业人员才能施行。为了增加早期除颤的机会，尽量缩短除颤时间，体表自动除颤器应运而生。 AED的最大特点是提高了电击除颤的自动化程度，是专为非医务人员和初级救生员设计使用的。抢救人员只要发现患者意识丧失，无脉搏就可将AED置于患者的胸壁上并启动开
37、关， AED感知心电信号，如能识别出快速型室性心动过速或心室颤动，就可自动除颤。其操作简单，使用安全，,生命掌握在目击者手中,研究资料表明，由目击者对心博骤停患者及早实施 CPR 存活数可增加 2 3 倍。如早 CPR 加上早电击除颤（发病 3 5 分钟内），则存活人数可增加至 49 75 。心博骤停表现为心室颤动者，不作 CPR 的每延迟电除颤 1 分钟，存活率下降 7 10 ，而作了 CPR 的每延迟电除颤 1 分钟，存活率下降为 3 4 。因此说生命掌握在目击者手中并非夸大其词。,2:有效不间断的胸外心脏按压,目击者对患者立即实施胸外按压，尤其是有效的不间断的按压，是最为重要的救命措施
38、。,3：有效的人工呼吸,4：建立紧急医疗服务系统（ EMS ）,差距,我国心肺复苏现状与发达国家相比显然有不小差距，接受 CPR 培训人数不足千万。城市中院前急救站及救护车数量太少，急救呼叫反应时间太长，一般都超过 10 分钟（国外约 7 8 分钟）。随着经济发展，城市急诊医疗服务体系应当相应改善，政府卫生行政部门应当加大财政投入，并采取有力措施，推动与鼓励群众性的 CPR 普及。,以典型病例引入正题,病例1: 2000年报道一例12岁男孩在课间与同学嬉闹时突然晕倒，送医院后证实已死亡，后经法医解剖未发现任何可引起死亡的器质性损伤和疾病。 提示：该病人未做现场（初期）心肺复苏. 病例2: 同样
39、一例12岁男孩在上体育课时突然晕倒，经现场心肺复苏后送医院继续抢救，后为植物人，2年后苏醒，现能开口叫“妈妈” （南方都市报2001年报道） 提示：该病人由非专业人员做了现场（初期）心肺复苏,以典型病例引入正题,病例3: 患者玛莎，美国人，在广州南湖旅游时突发呼吸心跳骤停，经随队医生现场心肺复苏及南方医院后期心肺复苏，没有留下任何后遗症。 提示：该病人由专业人员做了现场（初期）心肺复苏 复苏的医学和社会意义十分重要，强调讲课结束后必须人人都掌握，决不单单是为了考试。,心跳呼吸骤停 一、概念,心跳骤停：心脏在难以预计的时间内突然停止了有效跳动。心搏骤停时间在46分钟内，相当一部分患者可以经心肺脑
40、复苏而完全复苏、存活、恢复正常生活；如抢救不及时，则成为植物人或死亡。心跳骤停后呼吸很快也停止，呼吸停止后心跳也很快停止，虽然原因各异，但由于二者几乎同时伴随发生，故常称心跳呼吸骤停,二心跳骤停的原因,1、心脏性如冠心病人急性心梗 2、非心脏性如窒息.触电.溺水.中毒等 上述原因均引起冠脉灌注量减少 心律失常 心缩力减弱或心排量下降致心跳骤停,三、心跳骤停的诊断要点,心跳骤停后迅速出现下列征象：1、突然意识丧失,深昏迷,呼之不应；2、大动脉搏动消失；3、呼吸停止或叹息样呼吸；4、听不到心音，测不到血压； 5、瞳孔散大并固定 ;6 、心电图表现为心室颤动、心电机械分离或心室停搏7、术野出血停止或
41、血色发紫。 判定心跳骤停最可靠的、最快速临床征象是意识丧失和大动脉搏动消失。其他几项也有一定的诊断意义。在紧急情况下无需心脏听诊和心脏描记。,四、强调时间观念,心跳呼吸骤停是最紧急事件。心跳一旦停止，全身血液循环立即停止，脑组织、心肌组织及全身各脏器缺血、缺氧，很快出现功能丧失和细胞坏死。一般来说，心跳停止后出现下列变化：10Sec.-意识丧失，30Sec.-呼吸停止，60Sec.-瞳孔散大固定，4Min.-糖无氧代谢停止，5Min.-脑内ATP枯竭，6Min.-脑神经不可逆病理变化。因此，对心跳骤停的诊断必须迅速、果断，万不可等待血压测定甚或心电图监测。一旦发现患者出现心跳呼吸骤停，应在6M
42、in内迅速给予心肺复苏术。,心肺脑复苏术,心肺脑复苏术是对发生心搏呼吸骤停者进行抢救的措施。 心肺复苏是决定预后的基础,脑复苏是决定预后的关键。,必须熟练掌握的基本功,口对口（鼻）人工呼吸及胸外心脏按压，配套成为CPR的第一手措施，是为各级医护人员必须熟练掌握的基本功，也可普及到社会上基层工矿企业、交通部门和军警人员，以便在医护人员到达前开展互救。,二、现场心肺复苏ABC顺序,AAirway 畅通气道 判断病人神志：放置体位：取仰卧位 畅通呼吸道：头后仰、举颌、举颏、抬颈 清除异物梗阻：冲击胸骨、拍击背部、清理口腔,B Breathing,判断呼吸：如呼吸停止，头后仰 人工呼吸：口对口、口对口
43、鼻、口对鼻,C Circulation,胸外按压心脏：按压频率100次/分 与人工呼吸的比例： 现场急救人员不管是成人还是儿童均为次按压/2次人工呼吸，专业人员急救时儿童为15：2,四、心肺复苏操作方法 复苏前的程序 （1） 判断,判断病人有无意识 通过下列方法：轻拍面部或摇动病人的肩部，呼叫：“喂！你怎么啦？”如果知道病人的名字，直呼其名更好。如病人无任何反应，可认为意识丧失。注意：时间应在10Sec之内，不可过长；如果患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，只有在绝对必要时才能移动患者，对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫。摇动病人不可过度用力，以免加重原有损伤；,呼救及放置体位,（2）呼
44、救 初步确定病人意识丧失，亮明身份并招呼别人前来协助抢救；帮助打电话“120”，讲清楚现场地址和病人情况。最好在急诊医生对现场救治提出指导后，拔打电话者再挂断电话。（3）放置体位 为实施CPR，判断复苏效果，将病人取仰卧位放置在坚实的平面上。如病人为俯卧位，应将患者头、颈、肩、躯干作为一个整体翻转成仰卧位。解开病人上衣，仅留一层内衣，或暴露前胸部，以利于判断呼吸情况和心外按压的位置。,心肺复苏操作方法 1 畅通呼吸道 (Airway A ),开放气道，清除呼吸道异物，保持呼吸道持续畅通。开放气道的徒手方法有：a仰头举颏法：一手置于前额使头后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨的颏部，将下颌抬举起来
45、；,1 畅通呼吸道 (Airway A ),b仰头抬颈法：一手置于前额使头后仰，另一手置于病人的颈后，使颈部托起。注意：开放气道是一个持续状态，在整个复苏中应时刻注意；有口内异物（包括分泌物）时应及时手法清除。,1 畅通呼吸道 (Airway A ),c托下颌法 术者位于病人头侧，两肘置于病人背部同一水平面上，用双手抓住病人两侧下颌角向上牵拉，使下颏向前、头后仰，同时两拇指可将下唇下拉，使口腔通畅。,心肺复苏操作方法,通过耳听、面感、眼看来判断呼吸 在保持气道开放的情况下，即用耳贴近病人口鼻、面向病人胸部，以眼观察病人的胸部有无起伏；以面部感觉病人的呼吸道有无气体排出；以耳听病人的呼吸道有无气
46、流通过的声音。如果胸部无起伏，也无感觉及听不到气流呼出则可判定患者无呼吸。 2、人工呼吸（Breathing，B） 在呼吸道通畅的情况下，判断病人无自主呼吸，即刻进行口对口人工呼吸,人工呼吸的原理,空气中氧气 21% 二氧化碳0.04% 其他气体大部分为氮气，人体呼吸再呼出 之空气成分经化验分析氧气降低为16% ，二氧化碳升高为4% ， 这项分析让我们了解经由正常呼吸所呼出的气体中氧的份量仍足够供应我们正常所需的要求 利用人工呼吸吹送空气进入肺腔，再配合心外按摩以促使血液从肺部交换氧气再循环到脑部及全 身以维持脑细胞及器官组织之存活。 少量的二氧化碳有兴奋呼吸中枢的作用.,四、心肺复苏操作方法
47、,口对口人工呼吸方法：1) 病人应处于呼吸道通畅，口部张开的状态下进行。2) 用按于前额手的拇指与食指捏紧鼻翼下端把病人的鼻孔捏闭。3) 抢救者深吸一口气后把自己的口张开并紧贴病人嘴，把病人的口部完全包住，形成不透气的密闭状态，不应漏气。 4) 用力向病人的口内作快而深的吹气，每次吹气11.5秒，吹到病人的胸部上抬起来；一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，松开病人鼻孔，抬头面向病人胸部，吸入新鲜空气，准备下一次人工呼吸。,心肺复苏操作方法,注意：对于呼吸停止的无意识患者时，用510s（10s）检查是否存在呼吸，如无呼吸，先进行2次人工呼吸后立即开始胸外按压,四,头后仰、托下颌、张口（徒手三步手
48、法） 夹闭鼻孔 每分钟约 10-12次，2人CPR时8-10次 使病人有足够的潮气量（约 500ml-600ml） 病人的动脉血氧分压可达75mmHg i,口对鼻人工呼吸法,适用于牙关紧闭而不能张口或口腔有严重损伤者,操作顺序不变，操作方法上把捏闭鼻孔改为把病人的口部紧闭，也可以用力将病人口部张开，以利气体排出。 口对口鼻人工呼吸法主要适用于抢救婴幼儿, 因婴幼儿口鼻开口均较小，位置又很靠近，抢救者务使患儿的口及鼻孔均开放，用自己的口包住婴幼儿的口及鼻作吹气，吹气量以胸廓有上抬为准。,心肺复苏操作方法,如有可能，应及时行气管插管，应用简易急救呼吸器进行人工辅助呼吸。 3、人工循环（Circul
49、ation，C） （1）动脉搏动判断方法 一手置于病人前额，保持头后仰，另一手食指或中指尖先触及气管正中部位或喉结，然后向下滑移23cm，在气管旁软组织处轻轻触摸颈动脉搏动。,心肺复苏操作方法,注意以下几点：触摸颈动脉不要用力过大；不要同时触摸两侧颈动脉，以免引起脑缺氧；检查时间不要超过10Sec，以免延误时间；如颈部外伤或较为肥胖的婴儿，可触摸股动脉或肱动脉。 （2）胸外心脏按压术 建立人工循环的方法包括胸外心脏按压术和开胸直接心脏挤压术。现场急救中主要应用胸外心脏按压术。,胸外心脏按压,病人背部必须有坚实的物体（木板、地面）支持 胸骨的下1/2处 使胸骨下陷45cm 频率100次/分 不管二人或一人进行：每隔30次加入2次人工呼吸 已有气管插管：人工呼吸8-10次/分禁忌症：心包填塞、张力性气胸、新鲜的肋骨骨折等,
