1、40国际循证指南共识 中国医学前沿杂志（电子版） 2013 年第 5 卷第 8 期宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南 （试行）中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会1 范围本文规范了宫颈癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对乳腺癌的诊断和治疗。2 术语和定义下列术语和定义适用于本标准。宫 颈 癌 前 病 变 是 指 宫 颈 上 皮 内 瘤 变（CIN） ，是一组病变的统称， 包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前期病变。此类病变仍限于宫颈上皮层内，未穿透基底膜，无间质浸润。宫颈浸润癌是指肿瘤病变穿透宫颈基底膜，发生间质浸润。
2、3 缩略语下列缩略语适用于本标准。（1）CA125 ： （carcinoma antigen） 癌 抗 原125 ；（2） CEA：（carcinoembryonic antigen） 癌胚抗原；（ 3） CIN ： （ cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变 ；（4）CTV ： （clinical tar get volume）临床靶区 ；（ 5） FIGO ： （ International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟 ；（ 6） LEEP ： （ Loop Electro-s
3、urgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术 ；（7）PTV ：（planning tar get volume）计划靶区 ；（ 8） SCC ： （ squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原。4 诊治流程图图 宫颈癌诊治流程图中国医学前沿杂志（电子版） 2013 年第 5 卷第 8 期41 国际循证指南共识 5 诊断依据5.1 病因 人 乳 头 瘤 病 毒（HPV） 感 染 是 宫 颈 癌及 癌 前 病 变 的 首 要 因 素。 高 危 因 素 ： 过 早 性 生 活、多个性伙伴、多产、丈夫婚外性行为、阴茎癌等因素有关， 其他
4、因素如社会经济条件较差、 营养不良、吸烟等。5.2 症状 癌前病变及宫颈癌早期可无任何症状。常见的症状为接触性阴道出血，异常白带如血性白带、 白带增多 , 不规则阴道出血或绝经后阴道出血。5.3 体征 5.3.1 视诊 应在充足照明条件下进行，直接观察外阴和通过阴道窥器观察阴道及宫颈。除一般观察外应注意癌浸润范围，宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系。5.3.2 触诊 肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等必须通过触诊确定。有些粘膜下及颈管内浸润， 触诊比视诊更准确。三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、直肠本身及周围情况等。5
5、.4 辅助检查5.4.1 宫 颈 / 阴 道 细 胞 学 涂 片 检 查 目 前 为 发 现 宫颈 癌 前 病 变（ 宫 颈 上 皮 内 瘤 变，CIN） 和 早 期 宫 颈癌的主要手段，特别是对临床体征不明显的早期病变 的 诊 断（ 宫 颈 / 阴 道 细 胞 学 诊 断 Bethesda 报 告，见附录 2） 。5.4.2 组 织 学 检 查 CIN 和 宫 颈 癌 的 诊 断 均 应 有 活体 组 织 学 检 查 证 实。 如 病 变 部 位 肉 眼 观 察 不 明 显，可 用 碘 试 验、 涂 抹 3% 或 5% 醋 酸 后 或 在 阴 道 镜 下提示活检部位。对于多次取活检仍不能确诊
6、者，需用切取法进一步采取较深部组织。同时应注意对患者进行宫颈管刮术。当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除宫颈管癌时，或发现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者，可行宫颈锥形切除送病理检查。5.4.3 腔镜检查（1）阴道镜，对发现宫颈癌前病变、早期宫颈癌、确定病变部位有重要作用，可提高活检的阳性率。 在 不 具 备 阴 道 镜 的 医 疗 单 位， 也 可 以 应 用 3%或 5% 醋 酸 后 或 碘 溶 液 涂 抹 宫 颈 后 肉 眼 观 察， 在 有醋白上皮或碘不着色处取活检，送病理检查。阴道镜活检的同时应注意宫颈管刮术的重要性，所有接受 阴 道 镜 活 检
7、的 患 者 均 要 做 颈 管 刮 术。 （ 满 意 的 阴道镜检查和高质量的病理检查对于宫颈癌前病变的准确诊断及正确治疗至关重要，如基层医院不具备相应条件应转诊到上级医院。 ）（2）膀胱镜、直肠镜，临床上怀疑膀胱或直肠受侵的患者应对其进行相应腔镜检查。没有条件的单位应转上级医院诊治。5.4.4 影像学检查 由于解剖部位表浅，绝大多数宫 颈 癌 经 妇 科 检 查 及 细 胞 病 理 学 检 查 即 可 被 确 诊。在宫颈癌诊断中影像学检查的价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解（包括评价肿瘤局部侵犯 的 范 围， 淋 巴 结 转 移 及 远 处 器 官 转 移 等 ） ， 以 指导临床决
8、策并用于疗效评价。用于宫颈癌的影像检查方法包括 ：（1）腹盆腔超声，包括经腹部及经阴道（或直肠） 超声两种方法。主要用于宫颈局部病变的观察，同时可以观察盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况，以及腹盆腔其它脏器的转移情况。设备的优劣及操作者的经验影响诊断的正确率。（2） 盆 腔（MRI） ， 软 组 织 分 辨 率 高， 是 显 示宫颈病变最佳的影像学方法，可以明确地分辨病变与 周 围 正 常 结 构 的 界 限， 特 别 是 明 确 病 变 与 直 肠、膀 胱、 阴 道 等 结 构 的 关 系。 依 照 MRI 表 现 提 高 术前分期的准确率。同时也可观察双侧腹股沟、盆腔及腹膜后区淋巴结转移的情况。
9、（3） 腹 盆 腔（CT） ， 平 扫 CT 观 察 宫 颈 局 部 病变 效 果 不 好， 尤 其 是 分 期 较 早 的 病 变 ； 增 强 CT 扫描 利 于 宫 颈 局 部 病 变 的 显 示， 但 仍 有 近 50% 的 病变 呈 等 密 度， 不 能 清 晰 显 示。CT 检 查 可 以 客 观 评价 宫 颈 病 变 与 周 围 结 构（ 膀 胱、 直 肠 等 ） 的 关 系，以及淋巴结是否有转移，同时观察腹盆腔其它器官是否有转移。（4） 胸 部 射 线 摄 影 及 胸 部 CT 检 查， 包 括 胸 部正位和侧位片，主要目的是为了排除肺转移，必要时行胸部 CT 检查。（5）核素骨
10、扫描， 仅用于怀疑有骨转移的患者。（6） 对 于 IVa 期 的 患 者， 需 要 有 膀 胱 镜 或 直 肠42国际循证指南共识 中国医学前沿杂志（电子版） 2013 年第 5 卷第 8 期镜活检病理证实。5.4.5 肿瘤标志物检查 肿瘤标志物异常升高可以协助诊断、疗效评价、病情监测和治疗后的随访监测，尤其在随访监测中具有重要作用。SCC， 宫 颈 鳞 状 细 胞 癌 的 重 要 标 志 物， 血 清SCC 水 平 超 过 1.5 ng/ml 被 视 为 异 常。 因 宫 颈 癌 以鳞 状 细 胞 癌 最 为 常 见， 所 以 SCC 是 宫 颈 癌 诊 治 过程中最常被检测的血清学肿瘤标志
11、物。6 宫颈癌及癌前病变的分类和分期6.1 宫颈癌的组织学分类表 1 WHO 宫颈癌组织学分类（2003）上皮性肿瘤鳞状上皮肿瘤及其癌前病变鳞状细胞癌，非特殊类型 8070/3角化型 8071/3非角化型 8072/3基底细胞样 8083/3疣状 8051/3湿疣状 8051/3乳头状 8052/3淋巴上皮瘤样 8082/3鳞状上皮移行细胞癌 8120/3早期浸润性（微小浸润性）鳞状细胞癌 8076/3鳞状上皮内肿瘤宫颈鳞状上皮内肿瘤 (CIN)3 级 8077/2原位鳞状细胞癌 8070/2良性鳞状上皮病变尖锐湿疣鳞状上皮乳头状瘤 8052/0纤维上皮性息肉腺上皮肿瘤及其癌前病变腺癌 814
12、0/3粘液腺癌 8480/3宫颈型 8482/3肠型 8144/3印戒细胞型 8490/3微小偏离型 8480/3绒毛腺型 8262/3子宫内膜样腺癌 8380/3透明细胞腺癌 8310/3浆液性腺癌 8441/3中肾管型腺癌 9110/3早期浸润性腺癌 8140/3原位腺癌 8140/2腺体不典型增生良性腺上皮病变苗勒氏管源性乳头状瘤宫颈管内膜息肉其他上皮性肿瘤腺鳞癌 8560/3毛玻璃细胞亚型 8015/3腺样囊性癌 8200/3腺样基底细胞癌 8098/3神经内分泌肿瘤类癌 8240/3非典型类癌 8249/3小细胞癌 8041/3大细胞神经内分泌癌 8013/3未分化癌 8020/3间
13、叶性肿瘤和肿瘤样病变平滑肌肉瘤 8890/3子宫内膜样间质肉瘤，低度恶性 8931/3未分化宫颈管肉瘤 8805/3葡萄状肉瘤 8910/3腺泡状软组织肉瘤 9581/3血管肉瘤 9120/3恶性外周神经鞘肿瘤 9540/3平滑肌瘤 8890/0生殖道型横纹肌瘤 8905/0手术后梭形细胞结节上皮和间叶混合性肿瘤癌肉瘤（恶性苗勒氏管源性混合瘤 ； 化生性癌） 8980/3腺肉瘤 8933/3Wilms 肿瘤 8960/3腺纤维瘤 9013/0腺肌瘤 8932/0黑色素细胞肿瘤恶性黑色素瘤 8720/3蓝痣 8780/0杂类肿瘤生殖细胞型肿瘤卵黄囊瘤 9071/3表皮样囊肿 9084/0成熟性囊
14、性畸胎瘤 9080/0淋巴造血组织肿瘤恶性淋巴瘤 ( 特殊类型 )白血病（特殊类型）继发性肿瘤续表 16.2 CIN 的分级及宫颈癌的分期6.2.1 CIN 分 级 CIN1（ 轻 度 非 典 型 增 生 ） 细 胞异型性轻，排列不整齐，但仍保持极性，异常增殖细 胞 限 于 上 皮 层 下 1/3。CIN2（ 中 度 非 典 型 增 生 ） 细胞异型性明显，排列较紊乱，异常增殖细胞占据上 皮 层 下 2/3。CIN3（ 重 度 非 典 型 增 生 及 原 位 癌 ） 重度非典型增生的上皮细胞异型性显著， 失去极性，异 常 增 殖 细 胞 扩 展 至 上 皮 的 2/3 或 几 乎 全 层， 难
15、 以与原位癌区别。 原位癌的上皮异型性细胞累及全层，极性消失，核异型性显著，核分裂相多见。上皮基底膜完整，无间质浸润。6.2.2 宫颈癌分期 目前采用的是国际妇产科联盟（FIGO）2009 年 会 议 修 改 的 宫 颈 癌 临 床 分 期 标 准，由 妇 科 检 查 确 定 临 床 分 期。 （ 妇 科 检 查 ： 是 确 定 临床分期最重要的手段。临床分期需要 2 名副高以上职 称 妇 科 医 师 决 定， 分 期 一 旦 确 定 , 治 疗 后 不 能 改中国医学前沿杂志（电子版） 2013 年第 5 卷第 8 期43 国际循证指南共识 变）宫颈癌的国际妇产科联盟（FIGO 2009）分
16、期I 肿 瘤 严 格 局 限 于 宫 颈 ( 扩 展 至 宫 体 将 被 忽略 )Ia 镜 下 浸 润 癌。 间 质 浸 润 5 mm， 水 平 扩散 7 mm Ia1 间质浸润 3 mm，水平扩散 7 mmIa2 间 质 浸 润 3 mm， 但 5 mm， 水 平 扩展 7 mm Ib 肉 眼 可 见 病 灶 局 限 于 宫 颈， 或 临 床 前 病 灶 Ia 期Ib1 肉眼可见病灶最大径线 4 cmIb2 肉眼可见病灶最大径线 4 cmII 肿 瘤 超 过 子 宫 颈， 但 未 达 骨 盆 壁 或 未 达 阴道下 1/3IIa 无宫旁浸润IIa1 肉眼可见病灶最大径线 4 cmIIa2 肉
17、眼可见病灶最大径线 4 cmIIb 有明显宫旁浸润，但未扩展至盆壁III 肿 瘤 扩 展 到 骨 盆 壁 和（ 或 ） 累 及 阴 道 下1/3 和（或）引起肾盂积水或肾无功能者IIIa 肿瘤累及阴道下 1/3，没有扩展到骨盆壁IIIb 肿 瘤 扩 展 到 骨 盆 壁 和（ 或 ） 引 起 肾 盂 积水或肾无功能IV 肿 瘤 侵 犯 邻 近 器 官（ 膀 胱 及 直 肠 ） 或 肿瘤播散超出真骨盆Iva 肿 瘤 侵 犯 膀 胱 或 直 肠 粘 膜（ 活 检 证 实 ） 。泡状水肿不能分为 IV 期Ivb 肿瘤播散至远处器官7 诊断和鉴别诊断7.1 诊断7.1.1 临床诊断 宫颈癌的正确诊断依赖
18、于详细了解病史、临床表现、必要而细致地检查和周密地分析。主要依据 ： 早期可无症状，也可出现阴道接触性出血或分泌物增多、异味等 ； 晚期可出现阴道大量出血，导致贫血 ； 肿瘤合并感染可出现发热症状 ； 也可有肾功能衰竭及恶病质情况 ； 肿瘤侵犯膀胱可出现血尿，侵犯直肠可出现血便，肿瘤侵透膀胱、直肠可出现瘘 ； 实验室检查，肿瘤标志物 SCC 异常增高； 影像学检查提示宫颈癌 （B 超、MRI、CT） ， 可 有 宫 旁 软 组 织 侵 犯、 肾 盂 积 水、 腹膜后淋巴结转移等。7.1.2 病理诊断 阴道镜或直视下取宫颈组织学活检进行病理检查是最终确诊的金标准。有条件的医疗机构，对于疑难病理（
19、腺癌或小细胞癌等少见情况） ，应行免疫组化检查，进一步鉴别诊断。7.2 鉴别诊断7.2.1 宫颈良性病变 如宫颈重度糜烂、 宫颈结核、生长活跃的息肉、宫颈粘膜下肌瘤、宫颈腺上皮外翻和其他宫颈炎性溃疡等。7.2.2 转移性宫颈癌 较多见的是原发子宫内膜癌转移至宫颈，宫颈活检可排除上述病变。8 治疗8.1 癌前病变（子宫颈上皮内瘤变，CIN）的治疗8.1.1 CIN I 的处理（1）观察 ： 阴道镜检查满意（见到完整转化区，宫颈鳞柱交界未内移至颈管内）者可观察 ； 阴道镜检 查 不 满 意 者 应 作 颈 管 内 膜 刮 术（ECC） ， 排 除 颈管内病变。（2） 随 访 ： 6 个 月 后 复
20、 查 宫 颈 涂 片 细 胞 学。 如无异常，一年以后再次复查细胞学。如细胞学结果 ASCUS 需要阴道镜检查。8.1.2 CIN II、III 的处理（1）观察 ： 只限于妊娠期的 CINII、III 的患者，应每 2 个月进行一次阴道镜检查，产后 6 8 周再次进行评估处理。（2） 治 疗 ： CIN II 的 患 者 可 选 择 宫 颈 环 形 电 切术（LEEP） 或 冷 刀 宫 颈 锥 形 切 除 术，CIN III 的 患者可采用冷刀宫颈锥形切除术。根据锥切后的病理选择进一步治疗方法，单纯子宫切除术不可作为首选治疗方案（注 ： 根据术后病理结果可判断手术范围是否足够，并决定下一步治
21、疗方法。因此，锥切病理的诊断水平非常重要，建议医疗条件不够的医疗 单 位 可 将 标 本 固 定 后 转 到 上 级 医 院 进 行 病 理 诊断） 。（3）随访 ： 每 3 6 个月进行 1 次细胞学检查，连续 3 次正常后可选择每年 1 次的细胞学检查，必要 时 阴 道 镜 随 访 检 查。HPV 检 测 也 有 助 于 CIN 的44国际循证指南共识 中国医学前沿杂志（电子版） 2013 年第 5 卷第 8 期诊断和随访，各医疗单位可结合自身及患者的具体情况酌情应用。8.2 宫颈癌的治疗方式宫颈癌的治疗包括手术、放疗、化疗和综合治疗。 早 期 宫 颈 癌 患 者（I-IIA1） 可 选
22、择 单 纯 根 治 性手 术 与 单 纯 根 治 性 放 疗， 两 者 治 疗 效 果 相 当，5 年生存率、死亡率、并发症几率相似。各期宫颈癌均可 选 择 放 疗。 对 于 IIB 以 上 中 晚 期 宫 颈 癌 及 局 部 晚期 宫 颈 癌（IB2 和 IIA2 期 ） 采 用 以 顺 铂 为 基 础 的同步放化疗。治疗方式的选择应根据患者年龄、病理类型、分期等综合考虑。8.2.1 手 术 治 疗 手 术 治 疗 主 要 用 于 早 期 宫 颈 癌，即 Ia IIa 期。对于局部晚期、 大癌灶 Ib2-IIa2（4 cm） 患 者 采 取 手 术 治 疗 仍 存 有 争 议。2006 年
23、国际 妇 产 科 联 盟（FIGO） 公 布 的 子 宫 颈 癌 治 疗 指 南中推荐以下几种方式 ： 同步放化疗 ； 广泛子宫切除术加盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗 ； 新辅助化疗后广泛子宫切除术 和 盆 腔 淋 巴 结 清 扫 术 及 腹 主 动 脉 淋 巴 结 取 样 术、术后个体化治疗。由于放疗可能导致的阴道狭窄会使患者（特别是中、青年患者）更倾向于选择根治性手术。大量研究表明，根治性手术加放疗的并发症较多， 应尽量避免根治术后又行盆腔放疗。因此，首选根治性手术还是放疗时，应根据病情，慎重考虑。对选择手术治疗患者的附件处理。对要求保留卵巢功能的未绝经患者，一般认为
24、早期宫颈鳞癌卵巢转移的几率较低可以保留卵巢，但术中需探查卵巢情况。有人认为腺癌发生隐匿性卵巢转移的几率较高，故不应保留卵巢，但资料有限无法客观评价这一看法。对保留的卵巢，手术时应常规将所保留的 卵 巢 移 位（ 如 腹 腔 内 结 肠 旁 沟 ） ， 以 避 免 术 后 盆腔放疗对卵巢功能的损伤。手术类型 ：I 型： 扩大子宫切除术即筋膜外子宫切除术 （适用于 Ia1 期患者） 。II 型 ： 次 广 泛 子 宫 切 除 术， 切 除 范 围 还 包 括1/2 骶、主韧带和部分阴道（适用于 Ia2 期患者） 。III 型 ： 广 泛 子 宫 切 除 术， 切 除 范 围 还 包 括 靠盆 壁
25、切 除 骶、 主 韧 带 和 上 1/3 阴 道（ 为 标 准 的 宫 颈癌根治手术，适用于 Ib IIa 期患者） 。IV 型 ： 超 广 泛 子 宫 切 除 术（ 根 据 患 者 具 体 情况） 。V 型 ： 盆腔脏器廓清术（根据患者具体情况） 。近年来对一些渴望生育的早期宫颈癌年轻患者施 行 根 治 性 宫 颈 切 除 术， 以 保 留 子 宫 和 生 育 功 能，但是其适应证和疗效仍有待进一步研究。8.2.2 放射治疗（对于不具备放疗资质的医疗机构应及时转诊到上级有条件的医疗单位进行治疗） 适 用 于 各 期 宫 颈 癌， 但 主 要 应 用 于 B 期 以上中晚期宫颈癌患者及不能耐受
26、手术治疗的早期宫颈癌患者。放疗包括体外照射和腔内照射及二者联合应用。 研究表明同步放化疗较单纯放疗提高疗效，降低复发风险。早期宫颈癌患者手术后如存有手术切缘不净、宫旁受侵、淋巴结转移等高危因素，术后 需 辅 助 放、 化 疗。 术 中 / 后 如 发 现 肿 瘤 大、 深 部间 质 受 侵 和 / 或 脉 管 间 隙 受 侵 等 危 险 因 素， 则 术 后需辅助盆腔放疗或放化疗。8.2.2.1 放 疗 原 则 恶 性 肿 瘤 的 放 疗 原 则 与 其 他 治疗手段一样，要最大限度地杀灭癌细胞，尽最大可能保护正常组织和重要器官，即提高治疗效果，降低并发症。因此，适当的治疗工具、适宜的照射范围
27、、足够的照射剂量、均匀的剂量分布、合理的照射体积、个体化治疗是放疗的基本要求。行根治性放疗时，对肿瘤区域给予根治剂量照射，由于照射范围较大，照射剂量也高，因此，对肿瘤附近的正常组织和器官，特别是一些对放射线敏感的组织和器官的防护，就成为治疗中的一个重要问题。如果放疗方案设计不当就容易引起严重的并发症。姑息性放疗的目的是为了减轻症状，减少病人痛苦，但不一定能延长病人的生存时间。根治性治疗与姑息性治疗是相对的，在治疗过程中可根据肿瘤及病人情况而互相转换。若放疗联合手术综合治疗时，要根据肿瘤情况及病人条件决定是术前放疗还是术后放疗。术前放疗是计划性的，其目的是通过术前放疗，降低癌细胞 活 力 或 减
28、 少 种 植 和 扩 散 的 机 率 ； 缩 小 肿 瘤 范 围，提高手术切除率 ； 杀伤亚临床病灶，降低局部复发中国医学前沿杂志（电子版） 2013 年第 5 卷第 8 期45 国际循证指南共识 率。术后放疗是根据手术后病理检查结果决定，具有 不 良 预 后 影 响 因 素 ： 如 淋 巴 结 转 移、 切 缘 阳 性、宫旁浸润、深肌层浸润、宫颈局部肿瘤体积大以及脉管瘤栓等，可行术后放疗，减少局部复发，提高疗效，但两种治疗并用也增加了治疗并发症。8.2.2.2 近 距 离 照 射 将 密 封 的 放 射 源 直 接 放 入 人体 的 天 然 管 腔 内（ 如 子 宫 腔、 阴 道 等 ） 为
29、 腔 内 照射。放射源直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射，二者统称为近距离照射。宫颈癌的腔内放疗有其自然的有利条件，宫颈、宫体及阴道对放射线耐受量高、放射源距肿瘤最近、以较小的照射体积可取得较大的放疗效果。（1）体内照射的放射源曲线，这比nullAnull点参考剂量更有意义。8.2.2.3 体外照射（1） 体 外 照 射 剂 量 参 考 点 ： 多 年 来 一 般 均 以nullBnull点 为 宫 颈 癌 体 外 照 射 量 的 计 算 点。F1etcher 于1980 年 提 出 了 淋 巴 区 梯 形 定 位 法 ： 从 耻 骨 联 合 上缘 中 点 至 骶 骨 1 2 之 间 连
30、线， 在 此 线 中 点 与 第4 腰 椎 前 连 成 一 线， 在 此 线 中 点 平 行 向 两 侧 延 伸 6 cm， 此 点 为 髂 外 淋 巴 区 域。 在 第 4 腰 椎 中 点 平 行向 两 侧 延 伸 2 cm， 此 点 为 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 区 域。髂 外 区 与 腹 主 动 脉 旁 区 联 线 的 中 点 为 髂 总 淋 巴 区。Chassagne 等 提 出 ： 以 髋 臼 上 缘 最 高 点 作 一 平 行 线与髋臼外缘的垂直线交叉为盆壁参考点，代表宫旁组织盆壁端及闭孔淋巴结的区域。（2） 常 规 放 疗 ： 在 模 拟 机 或 CT 模 拟 机 下 定 位下
31、的放疗。靶区 ： 一般应当包括子宫、宫颈、宫旁 和 上 1/2 阴 道， 盆 腔 淋 巴 引 流 区 如 髂 内、 闭 孔、髂 外、 髂 总 淋 巴 结。IIIa 期 病 人 包 括 全 部 阴 道。 必要时包括腹股沟区。采用四野箱式照射或等中心前后对穿照射。 应用高能 6 12MVX 射线。 界限：上 界 ： L5 上 缘 水 平 ； 下 界 ： 闭 孔 下 缘（IIIa 期 病人 除 外 ）, 其 端 点 与 设 野 最 宽 处 的 连 线 约 通 过 股 骨内 三 分 之 一 ； 外 界 ： 在 真 骨 盆 外 1.5 2.0cm ； 前界 ： 耻 骨 联 合 前 缘（ 据 不 同 肿
32、瘤 而 定 ） ； 后 界 ： 全部 骶 骨 在 照 射 野 内（ 据 不 同 肿 瘤 而 定 ） 。 应 用 多 叶光 栅 或 不 规 则 挡 铅 屏 蔽 保 护 正 常 组 织。 剂 量 ：采 用 常 规 分 割 照 射，1.8 2.0 Gy/ 次，5 次 / 周。 期 ： 45Gy/1.8 2Gy/4.5-5 周， 期 ：45 50Gy/1.8 2 Gy/5 6 周。（3） 三 维 适 形 放 疗 及 调 强 适 形 放 疗 ： 根 据 妇科 检 查 以 及 影 像 学 情 况 确 定 肿 瘤 靶 区（GTV） ， 以宫 颈 癌 直 接 扩 散 和 淋 巴 结 转 移 途 径 确 定 临
33、 床 靶 区（CTV） ， 一 般 包 括 子 宫（ 未 行 手 术 者 ） 、 宫 颈、 上1/2 阴 道（ 阴 道 浸 润 达 下 1/3， 进 行 全 阴 道 照 射 ） 、宫 旁、 闭 孔、 髂 内、 髂 外、 髂 总 淋 巴 结。 以 CTV外 放 一 定 距 离（0.5 1.0 cm） 形 成 PTV。 放 疗 剂量 ： 50Gy/1.8 2Gy/5 6 周，靶区内剂量均匀性在 null5% 范 围 内， 同 时 评 估 危 及 器 官， 如 直 肠、 乙状结肠、膀胱、小肠、髂骨、骶尾骨、耻骨、股骨头、股骨颈等。表 2 体内照射的放射源放射源 镭 226 钴 60 铯 137 铱
34、192放射比度（Ci cm3） 2.1 最高 3.8 1900 27.5 9000半衰期（年） l590 5.3 33 0.2（74 天）（2）传统的腔内照射法，斯德哥尔摩法、巴黎法、曼彻斯特法和北京法等，多使用的是镭、铯放射源，目前已较少使用。（3） 后 装 腔 内 放 疗， 后 装 腔 内 放 疗 是 先 将 空载 的 放 射 容 器 置 于 体 腔 内 病 变 部 位， 然 后 在 有 防护 屏 蔽 的 条 件 下 远 距 离 地 将 放 射 源 通 过 管 道 传 输到 容 器 内 进 行 治 疗。 后 装 腔 内 治 疗 机 根 据 其 对nullAnull点 放 射 剂 量 率 的
35、 高 低 可 分 为 三 类 ： 低 剂 量 率（0.667 3.33cGY/min） 、 中剂量率 （3.33 20cGY/min） 、高剂量率（在 20 cGY/min 以上） 。后装腔内放疗的治疗计划系统多模拟经典的斯德哥尔摩法、 巴黎法等。后装腔内治疗的方法很多，一 般 情 况 下 每 周 1 2 次， 每 周nullAnull 点 剂 量 在5GY 10GY， nullAnull点 总 剂 量 在 35GY 45GY，整个疗程体外加腔内放疗剂量因临床分期、肿瘤大小的不同而异，一般总剂量在 75GY 90GY。（4） 腔 内 放 疗 剂 量 的 计 算 后 装 腔 内 放 疗 剂 量是
36、 以nullAnull 点 为 参 考 点 计 算 的。 由 于 每 次 治 疗 时 放射源的位置不可能完全相同，肿瘤体积亦经常在变化。 理 论 上 的nullAnull 点 剂 量 与 实 际 剂 量 相 差 甚 远，肿瘤是立体的。只用一点的剂量来表示也同样不能反映出肿瘤的真正受量，三维后装腔内治疗机的计划系统可以设计出较理想的、立体的放射治疗剂量46国际循证指南共识 中国医学前沿杂志（电子版） 2013 年第 5 卷第 8 期8.2.2.4 腔 内 照 射 与 体 外 照 射 的 组 合 除 极 少 数 早期宫颈癌只行腔内照射外，均需腔内及体外联合照射，在宫颈癌的靶区内组成剂量分布合理的有
37、效治疗。8.2.3.5 放疗并发症 由于放射源种类、 放射方法、照射面积、照射部位、单位剂量、总剂量、总的分割次数及总治疗时间等因素不同，以及病人对放射线敏感性的差异，放射治疗并发症的发生机率及严重程度也各不相同。从事放射治疗的工作者一方面要了解放射治疗并发症，另一方面要熟悉腹、盆腔器官对放射线的耐受剂量，以减少放射治疗的并发症。（1）早期并发症 ： 包括治疗中及治疗后不久发生的并发症，如感染、阴道炎、外阴炎、皮肤干湿性反应、骨髓抑制、胃肠反应、直肠反应、膀胱反应和机械损伤等。（2）晚期并发症 ： 常见的有放射性直肠炎、放射性膀胱炎、皮肤及皮下组织的改变、生殖器官的改变、 放射性小肠炎等。最常
38、见的是放射性直肠炎，多 发 生 在 放 疗 后 1 1.5 年。 主 要 表 现 为 ： 大 便 次数增多、 粘液便、 便血， 严重者可出现直肠阴道瘘，其 次 常 见 的 是 放 射 性 膀 胱 炎， 多 数 在 1 年 半 左 右，主要表现为尿频、尿痛、尿血、排尿不畅，严重者可出现膀胱阴道瘘。8.2.3 化学治疗 化疗在宫颈癌治疗中的作用越来引起重视，主要应于用放疗病人给予单药或联合化疗进行放疗增敏即同步放化疗。另外，还有术前的新 辅 助 化 疗 以 及 晚 期 远 处 转 移、 复 发 患 者 的 姑 息治 疗 等。 治 疗 宫 颈 癌 的 有 效 药 有 顺 铂、 紫 杉 醇、5-氟尿嘧
39、啶、异环磷酰胺、吉西他滨、拓扑替康等。8.2.3.1 增敏化疗 NCCN 治疗指南推荐方案 ：（在放疗期增敏化疗间）DDP ： 50 70 mg/m2 5FU ： 4 g/m2（96 小时持续静脉滴入） ，放疗第 1 和 29 天。DDP ： 周 疗，30 40 mg/m2， 放 疗 第 1、8、15、22、29 和 36 天。8.2.3.2 新 辅 助 化 疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC） 是 指 患 者 在 术 前 行 2 3 个 疗 程 的 化 疗，目的在于 ： 缩小肿瘤体积，消灭微转移灶和亚临床病 灶， 使 原 来 不 能 手 术 的 患 者 获 得 手
40、术 机 会。 一些 非 随 机 研 究 表 明， 新 辅 助 化 疗 减 少 了 术 中 播 散及 术 后 转 移 的 几 率。 目 前， 主 要 用 于 局 部 肿 瘤 大的 早 期 患 者。NAC 化 疗 方 案 常 以 铂 类 为 基 础 的 联合 方 案， 如 PVB 方 案（ 顺 铂 + 长 春 新 碱 + 博 来 霉素 ） ， 顺 铂 + 紫 杉 醇 方 案，BIP 方 案（ 顺 铂 + 博 莱霉 素 + 异 环 磷 酰 胺 + 美 司 钠 ） 等。 给 药 途 径 包 括静脉全身化疗或动脉插管介入化疗。由于几种方案疗 效 相 近，NAC 的 最 佳 方 案 及 给 药 途 径 尚
41、 未 统 一。FIGO（2006） 推 荐 NAC 方 案 ： 顺 铂 50 mg/m2，IV，d1 VCR 1 mg/m2，IV，d1 BLM15 mg，IV，d1-3，每 10 天重复，共 3 次。8.2.3.3 姑 息 化 疗 主 要 用 于 既 不 能 手 术 也 不 能 放疗 的 复 发 或 转 移 的 宫 颈 癌 患 者。2009 年 NCCN 宫颈癌治疗指南推荐的用于复发或转移癌的一线化疗方 案 有 ： 卡 铂 / 紫 杉 醇、 顺 铂 / 紫 杉 醇、 顺 铂 / 拓朴 替 康 和 顺 铂 / 吉 西 他 滨。 可 供 选 择 的 一 线 单 药 化疗药物有 ： 卡铂、顺铂、紫
42、杉醇、吉西他滨和拓扑替康。 二线化疗药物有： 多西紫杉醇、 表阿霉素、 5 氟尿嘧啶、异环磷腺胺、伊立替康、丝裂霉素等。8.3 宫颈癌分期治疗模式8.3.1 宫颈早期间质浸润癌 由于活检标本不能包含全部病变，无法进行病变范围的测量，宫颈早期间 质 浸 润 癌 即 IA 期 的 准 确 诊 断 需 行 锥 切 活 检， 并对切缘阴性的锥切标本进行细致的病理检查。IA1 期 病 变， 无 生 育 要 求 者 可 行 筋 膜 外 全 子 宫切 除 术（ 型 扩 大 子 宫 切 除 手 术 ） 。 如 病 人 有 生 育要求，可行宫颈锥切，若切缘阴性可定期随访。因IA1 期 淋 巴 结 转 移 的 几
43、 率 1%， 大 多 数 学 者 认 为IA1 期 患 者 无 需 行 淋 巴 结 切 除 术。 若 淋 巴 脉 管 受 侵则行改良根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术。IA2 期 宫 颈 癌 有 潜 在 的 淋 巴 结 转 移 率， 约 为3% 5%， 可 行 次 广 泛 子 宫 切 除 术（II 型 扩 大 子宫切除术）加盆腔淋巴结切除术。要求保留生育功能者， 可选择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结切除术 （对于有生育要求的患者建议到具备条件的医疗单位实施广泛宫颈切除术） 。8.3.2 宫颈浸润癌（1） IB1， IIA（ 4 cm） 期 采用手术或放疗，中国医学前沿杂志（电子版） 2013 年第 5
44、 卷第 8 期47 国际循证指南共识 预后良好。 标准手术治疗方法是广泛子宫切除术 （III型 扩 大 子 宫 切 除 术 ） 和 盆 腔 淋 巴 结 切 除 术 null腹 主动脉淋巴结取样术。术后有复发高危因素（宫旁受侵、深肌层浸润和淋巴结转移）应该采用同步放化疗（5FU 顺 铂 或 单 用 顺 铂 ） ， 可 减 少 盆 腔 复 发，提高生存率。要求保留生育功能者，且宫颈肿瘤直径 不 超 过 2 cm， 可 选 择 广 泛 宫 颈 切 除 加 盆 腔 淋 巴结切除术 null腹主动脉淋巴结取样术。（2） IB2、 IIA（ 4 cm） 期， 可选择的治疗方法： 同 步 放 化 疗 ； 广
45、 泛 子 宫 切 除 和 盆 腔 淋 巴 清 扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗 ； 新辅助化疗后广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除及腹主动脉淋巴结取样术、术后个体化治疗。IB 期 的 总 生 存 率 约 80% 90%， 而 宫 颈 直 径大 于 4 cm， 有 淋 巴 结 转 移、 宫 旁 受 侵 和（ 或 ） 切缘 阳 性 等 高 危 因 素 者 总 生 存 率 仅 40% 70%。 对早期初治宫颈癌患者选择治疗方法时，有高危因素的患者选择放化疗更为有利。大量研究证明，根治性手术加放疗的并发症较多，应尽量避免根治术后又行盆腔放疗。（3）IIB 及 IIB 期 以 上 同 步 放 化
46、疗（ 具 体 方案详上述放射治疗及增敏化疗）9 随访对于新发宫颈癌患者应建立完整病案，治疗后定期随访监测。具体内容如下 ：治 疗 后 第 1 2 年， 每 3 6 个 月 进 行 1 次宫 颈 或 阴 道 细 胞 学 检 查 ； 第 3 5 年， 每 6 个 月 1次， 然后每年随诊 1 次。 胸部 X 线片每年拍摄 1 次，连 续 5 年 后 根 据 情 况 而 定。 有 临 床 指 征 时 做 CT 扫描。建议放疗后使用阴道扩张器。尽早恢复性生活有利于减少阴道粘连狭窄。附录 1 病人状况评分Karnofsky 评分（KPS，百分法）评分见附表 1。附录 2 宫颈 / 阴道细胞学诊断 Bet
47、hesda 报告系统1 报告格式a. 说明标本量对诊断评价的意义 ；b. 诊断总的范围 ；c. 描述性诊断2 标 本 量 对 诊 断 评 价 的 意 义 评 价 满 意 ； 评 价满意但是受限于 -（具体原因） ； 评价不满意 （具体原因） 。3 诊 断 总 的 范 围（ 最 适 的 ） 正 常 范 围 内 ； 良 性细 胞 学 改 变 ： 见 描 述 性 诊 断 ； 上 皮 细 胞 异 常 ： 见 描 述 性诊断。4 描述性诊断（1） 良 性 细 胞 学 改 变 感 染 ： 滴 虫 阴 道 炎 ； 真 菌 形态 符 合 念 球 菌 属 ； 以 球 形 菌 为 主 的 阴 道 菌 群 失 调
48、； 微 生 物形 态 符 合 放 线 菌 属 ； 细 胞 学 改 变 符 合 单 纯 疱 疹 病 毒 感 染。其他。（2） 反 应 性 改 变 与 下 列 因 素 有 关 的 反 应 性 细 胞 学改 变 ： 炎 症（ 包 括 典 型 修 复 细 胞 ） ； 炎 症 性 萎 缩（ 萎 缩 性 阴道炎） ； 放疗 ； 宫内节育器（IUD）的影响。其他。5 上皮细胞异常（1） 鳞 状 上 皮 细 胞， 未 明 确 诊 断 意 义 的 不 典 型 鳞 状 细胞 *。 , 鳞状上皮内低度病变包括 ： a HPV * ； b 轻度 非 典 型 增 生 /CIN1 ； 鳞 状 上 皮 内 高 度 病 变
49、包 括 ： CIN2，CIN3（包括原位癌） ； 鳞状细胞癌（2）腺上皮细胞。 绝 经 后 妇 女 子 宫 内 膜 细 胞， 细 胞 学 良 性 ； 未 明 确诊 断 意 义 的 不 典 型 腺 细 胞 * ； 子 宫 颈 管 腺 癌 ； 子 宫 内膜 腺 癌 ； 子 宫 外 腺 癌 腺 癌， 非 特 异 性 ； 激 素 水 平 评估（ 只 用 于 阴 道 涂 片 ） ； 与 年 龄 和 病 史 相 符 的 激 素 水 平 模式； 与年龄和病史不相符的激素水平模式， 特异性 （NOS） ；不能评价的激素水平，特异性（3）CIN。宫颈上皮内病变 ； CIS ： 原位癌。注 ： * ： 不 明 意 义 的 非 典 型 鳞 状 / 腺 细 胞 应 进 行 进 一 步 追 查， 以 证实是反应性还是癌前病变或癌。 ： HPV 感染的细胞学改变包括在低度鳞状上皮
