1、,广州中医药大学第三附属医院,外科基本操作技能 广州中医药大学第三附属医院 外科教研室,目录,外科缝合法,外科打结法,外科常用器械,切开、分离、止血、结扎,无菌铺巾及消毒,1,2,3,4,5,常用器械,手术刀、手术剪、血管钳、手术镊、持针钳、拉钩、缝合针和缝合线等。,一、手术刀,执刀方式,刀柄及刀片,手术刀的传递,刀锋不要向着自己或别人，以免受伤,二、手术剪,正确,错误,持手术剪的姿势,手术剪传递与使用,三、血管钳,血管钳的传递与使用,四、手术镊的传递与使用,五、持针钳,持针,持针钳的执握方法,把抓式 指扣式,掌指法 掌拇法,六、其他常用钳类器械,圈钳,七、缝合针与手术用线,七、缝合针与手术用
2、线,手术用线,1可吸收缝线(absorbable suture) 主要有肠线(catgut)及合成纤维线。 2、不吸收缝线(non-absorbable suture) 有桑蚕丝线、棉线、不锈钢丝、尼龙线、钽丝、银丝、亚麻线等数十种。,八、牵开器,目录,外科缝合法,外科打结法,外科常用器械,切开、分离、止血、结扎,无菌铺巾及消毒,1,2,3,4,5,打结,结扣分类,打结方法,打结注意事项,1.无论用何种方法打结，相邻两个单结的方向不能相同，否则易作成假结而松动。 2.打结时两手用力点和结扎点三点应成一条直线 3.选择适当长短和粗细的结扎线。 4.遇张力较大的组织结扎时，助手用一把无齿镊夹住第一
3、结扣，待收紧第二结扣时再移除镊子。,目录,外科缝合法,外科打结法,外科常用器械,切开、分离、止血、结扎,无菌铺巾及消毒,1,2,3,4,5,缝合的基本步骤：,以皮肤间断缝合为例说明缝合的步骤（见图）： 1、进针缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持针钳，针尖对准进针点借助术者自身腕部和前臂的外旋力量于原位旋转持针器，顺着缝针的弧度将缝针随之刺入皮肤，经组织的深面达对侧相应点穿出缝针的头端部分。,缝合的基本步骤,2夹针 可用有齿镊固定于原位，然后，用持针器夹住针体（后13弧处）。3出针 顺针的弧度完全拔出缝针和带出缝线，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。,缝合的基本步骤,缝合步骤
4、（1）进针（2）（3）夹针（4）出针,缝合的基本原则,1.保证缝合创面或伤口的良好对合。缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致。 2.注意缝合处的张力 结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧。 3.缝合线和缝合针的选择要适宜,常见缝合方法,根据缝合后切口边缘的形态分为单纯缝合、内翻缝合和外翻缝合三种。 一单纯缝合法：使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法。,单纯缝合方法,1.单纯间断缝合（interrupted suture）：应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下
5、组织、肌肉、腱膜的缝合。,单纯缝合方法,2.连续缝合法(continous suture)：在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。,单纯缝合方法,3.连续锁边缝合法(lock suture )：缝合过程中每次将线交错，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合。,单纯缝合方法,48字缝合：由两个间断缝合组成，缝扎牢固省时，常用于腱膜等的缝合。,二.内翻缝合法使创缘部分组织内翻，外面保持平滑，常用于胃肠道吻合和膀胱的缝合。,内翻缝合法,1间断垂直褥式内翻缝合法：又称伦孛特(Lembert)缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。,内翻
6、缝合法,2.间断水平褥式内翻缝合法：又称何尔斯得（Halsted）缝合法，多用于胃肠道浆肌层缝合。,内翻缝合法,3.连续水平褥式浆肌层内翻缝合法：又称库兴氏（ Cushing ）缝合法，如胃肠道浆肌层缝合。,内翻缝合法,4.连续全层水平褥式内翻缝合法：又称康乃尔（ Connells）缝合法，如胃肠道全层缝合。,内翻缝合法,5.荷包缝合法：在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋。常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等。,三.外翻缝合法缝合后切口外翻，内面光滑常用于血管、腹膜、松弛皮肤等的缝合。,外翻缝合法,1.间断垂直褥式外翻缝合法(Horizontal
7、 Mattress Suture)：常用于皮肤的缝合。,外翻缝合法,2.间断水平褥式外翻缝合法（Vertical Mattress Suture）：常用于皮肤的缝合。,外翻缝合法,3.连续水平褥式外翻缝合法：常用于血管壁的吻合。,剪线,剪线是将缝合或结扎后残留的缝线剪除，一般由助手操作完成。正确的剪线方法是手术者结扎完毕后，将双线尾提起略偏向手术者的左侧，助手将剪刀微张开，顺线尾向下滑动至线结的上缘，剪刀倾斜3060度左右 ，然后将线剪断。剪线应在明视下进行，可单手或双手完成剪线动作。,为了防止结扣松开，须在结扣外留一段线头，丝线留12mm，肠线及尼龙线留34mm，细线可留短些，粗线留长些，浅
8、部留短些，深部留长些，结扣次数多的可留短，次数少可留长些，重要部位应留长。留下线头的长短，剪刀与缝线的倾斜角度越大，留的线头越长。,拆线,拆线是指皮肤切口缝线的剪除，一切皮肤缝线均为异物，不论愈合伤口或感染伤口均需拆线。拆线的步骤如下： 用镊子夹起线头轻轻提起，用剪刀插进线结下空隙，紧贴针眼，从由皮内拉出的部分将线剪断。向拆线的对侧将缝线拉出。,（1）剪线 （2）正确抽线,（3） 错误抽线法 （4）错误抽线法,一般规定拆线,头面颈 45天 下腹部、会阴部67天 胸部、上腹部、背部、臀部79天 四肢1012天（近关节处可适当延长）、减张缝合后14天拆线,目录,外科缝合法,外科打结法,外科常用器械
9、,切开、分离、止血、结扎,无菌铺巾及消毒,1,2,3,4,5,切开（dissection）,切开是外科手术的重要步骤，正确选择切口是做好手术的重要因素之一。 组织切开应逐层进行，切开皮肤时，应尽量与该部血管、神经径路相平行，在切开各种组织时，应顺着其本身纤维方向，以便术后使局部组织功能得到充分恢复。,切口选择原则,切口应选择在病变附近， 要够大，便于显露和通过最短途径达到病变部位而不损伤重要解剖结构， 愈合后不影响生理功能； 还要考虑手术中必要时延伸切口。,皮肤切开的方法,切皮时术者右手持刀，左手拇指和食指分开固定切口上下端(或由助手固定切开上端)，使切口两侧的皮肤绷紧，执刀与皮肤呈垂直切开，
10、适当用力一刀切开皮肤全层，避免多次切割，不可使皮肤随刀移动。,分离（decollement）,锐性分离（sharpdecollement） 钝性分离（bluntdecollement） 电刀、激光分离,锐性分离（sharpdecollement）,锐性分离常用器械有刀、剪，主要用于对致密组织如腱鞘、腱膜或瘢痕组织，对较大的肿瘤组织和粘连较牢固的组织也常用此法。应用锐性分离必要在直视下进行，动作要精细、准确、以免误伤其他组织和器官。 用剪刀分离时，可将锐性分离与钝性分离结合起来，先将剪刀闭合伸入欲分离的组织中，将剪刀分开在直视下看准无重要组织，再用剪刀尖端将组织切开。,钝性分离（bluntdec
11、ollement）,常用器械：刀柄，血管钳，剥离子，手指等。 钝性分离，多用于分离疏松的组织，正常解剖间隙疏松的粘连、良性肿瘤等。钝性分离时，动作要轻柔，不要粗暴。硬性勉强的分离易造成组织器官的撕裂和损伤。 手指分离，可用于在非直视情况下深部组织的分离。借助于手指的“感觉”，分离病变周围的组织，动作不宜过大，否则可导致器官严重损伤或大出血。,电刀、激光分离,优点：分离速度快，止血效果好，手术野显露清楚。 缺点：电刀分离易发生意外损伤；激光分离器械体积大，价格贵，需要严格防护措施。,止血（hemostasia）,在手术过程中止血是一个重要步骤，出血多可威胁病人生命，手术野出血，使术野组织界限模糊
12、不清，造成手术困难和术后出现血肿，影响组织愈合，造成切口感染。本章节主要介绍手术时出血的止血。,压迫止血,毛细血管渗血时刻用纱布直接按压渗血部位以达到止血的目的。用热盐水纱布按压有促进血凝作用，可增强止血效果。亦可用可吸收行明胶海绵、止血纱布、止血粉、骨蜡填塞止血。 用纱布按压止血在手术结束时要将纱布取出，切不可遗留。若出血较多，如较大血管破裂出血时，亦可用纱布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手术取出。例如，在有些肝外伤严重出血的患者可采用这种方法止血。,止血带止血,用于四肢手术，减少术中出血。分为驱血和加压两步进行。 首先用驱血带将手术肢体侧的血液经挤压包扎，使血液回流到手术部位的
13、近端，然后加压包扎近端肢体，暂时阻断手术肢体的血供。注意用止血带时间不宜过长，否则可导致肢体缺血坏死。,电凝止血,对于较多较小的出血可用电凝法。即在直视下应用高频电刀直视点灼出血点，多用于皮肤切开后的皮下止血。其优点是可节省手术时间。 包括用新的止血剂制成的薄膜、绒片、喷雾胶等制剂覆盖出血点或创面。用于手术中止血。,止血剂止血,（一）纤维蛋白粘合剂有粘合蛋白和凝血酶组成，它含有适当比例的纤维蛋白原，凝血酶，第VIII因子，钙离子等成分，有效发挥止血作用。此外，它还有封闭缺损组织，促进创伤愈和，防止组织粘连等功效。 （二）细微纤维胶原由哺乳动物体内提取的变性胶原纤维制成的薄膜和绒片。 （三）合成
14、粘合剂 a-氰基丙烯酸，正辛脂，PW雾胶等。,结扎止血,是手术进行过程中最常用的止血方法，不仅可以减少失血，而且还能保持手术野的清晰。此法的优点是经济，止血可靠。止血应该分层次进行。皮下组织完全切开后即可进行止血，首先用纱布压迫出血点，用血管钳尖端斜着夹住出血点，应尽量少夹住出血点周围的组织，然后用单纯结扎或缝合结扎的方法止血。,结扎（ligation）,结扎的目的是封闭管腔或异常开口，防止其内容物的继续移动。 以出血点的结扎为例：出血点夹住后即可开始结扎。助手先把血管钳竖起以便术者将线绕过，随即放低血管钳使尖端翘起。待第一个结打好后，在助手松开移去血管钳的同时，将结继续扎紧，再大第二个结，打
15、成方结，剪线。,目录,外科缝合法,外科打结法,外科常用器械,切开、分离、止血、结扎,无菌铺巾及消毒,1,2,3,4,5,手术区铺无菌单,1、铺单目的：除显露手术切口所必需的最小皮肤区之外，遮盖手术病人其它部位，使手术周围环境成为一个较大范围的无菌区域，以避免和尽量减少手术中的污染。 2、铺单原则：铺单时，既要避免手术切口暴露太小，又要尽量少使切口周围皮肤显露在外。手术区周围一般应有六层无菌巾遮盖，其外周至少有两层；小手术仅铺无菌孔巾一块即可。,3铺单顺序 先铺四块治疗巾：通常先铺操作者的对面，或铺相对不洁区(如会阴部、下腹部和头部)，最后铺靠近操作者的一侧（如腹部手术，铺盖顺序先下方、对侧、后
16、上方、本侧或先下方、上方、后对侧、本侧）。再在上方、下方各铺一中单，最后铺盖大无菌单。 4铺单范围 头端要铺盖过患者头部和麻醉架，两侧及足端应下垂超过手术台边缘30cm。,注意事项,（1）在铺巾前，应先确定切口部位。铺好4块治疗巾后，用巾钳固定，防止下滑。 （2）无菌巾铺下后，不可随意移动，如位置不准确，只能由手术区向外移，而不能向内移(以免污染手术区)。 （3）消毒的手臂不能接触靠近手术区的灭菌敷料，铺单时，双手只接触手术单的边角部。 （4）手术野四周及托盘上的无菌单为46层，手术野以外为两层以上。 （5）无菌单的头端应盖过麻醉架，两侧和尾部应下垂超过手术台边缘30cm。,（6）打开的无菌单
17、与治疗巾，勿使其下缘接触无菌衣腰平面以下及其它有菌物品。铺无菌单时如被污染应当即更换。 （7）铺置第一层无菌单者不穿手术衣，不戴手套。 （8）铺完第一层无菌单后，铺巾者要再次用70酒精浸泡手臂3分钟或用消毒液涂擦手臂、穿无菌衣、戴无菌手套后方可铺其它层无菌单。 （9）固定最外一层无菌单或固定皮管、电灼线等不得用巾钳，以防钳子移动造成污染，可用组织钳固定。,手和前臂皮肤的消毒,洗必泰制剂手臂消毒法,该法是国内新兴的一种方法，其制剂有灭菌王、术必泰等，内含15、18不等的洗必泰(双氯苯双胍已烷)。本品适用于过敏性皮肤的清洗消毒，禁忌与肥皂、甲醛、红汞硝酸银合用,（1）清水冲洗双手、前臂至肘上10c
18、m后，用无菌刷蘸灭菌王35m1刷手到肘上10cm范围，约3分钟，只需刷1遍，流水冲净。(刷法同肥皂刷洗法) （2）取无菌纱布(或小毛巾)擦干手及前臂，再取吸足灭菌王的纱布球涂擦手和前臂，待自然干燥即可形成灭菌屏障，然后穿手术衣、戴手套。,连台手术洗手法,（1）如果无菌性手术完毕，需连续施行另一台手术时，若手套未破，可不用重新刷手，仅需70酒精浸泡5分钟，或取消毒剂35ml涂擦双手及前臂，即可穿无菌手术衣，戴无菌手套。 （2）如双手已被污染，或前一次手术为污染手术，则按洗手法重新洗手、消毒手臂。,注意事项,（1）刷手时应特别注意甲缘、甲沟、指蹼、大拇指内侧、手掌纹、前臂尺侧及皮肤皱折等处的重点刷
19、洗。 （2）冲洗时应始终保持手朝上肘朝下的姿势，防止水从肘部以上流向前臂及手。 （3）普通肥皂液的阴离子可降低洗必泰类的杀菌效能，所以用前应先将肥皂液彻底冲净。（4）擦手时注意毛巾用过的部分不能再擦用，擦过肘部的毛巾不可再擦前臂，抓巾的手不可接触毛巾用过的部分。,（5）经消毒液浸泡后或涂擦后的手臂，应待其自干，不要用干无菌巾擦拭，可使其在皮肤上形成一薄膜，以增加灭菌效果。 （6）洗手消毒完毕后，手要保持拱手姿势，远离胸部30cm以外。 （7）手臂皮肤经化学消毒后，细菌数目大大减少，但仍不能认为绝对无菌，在未戴无菌手套以前，不可直接接触已灭菌的手术器械等物品。,手术区皮肤消毒,消毒方法,（1）检
20、查消毒区皮肤清洁情况。 （2）手臂消毒后(不戴手套)，用无菌海绵钳夹持纱球。（1个纱球蘸3碘酊，两个纱球蘸70酒精）。 （3）先用3碘酊纱球涂擦手术区皮肤，待干后，再用70酒精纱球涂擦两遍，脱净碘酊。每遍范围逐渐缩小，最后用酒精纱球将边缘碘酊擦净。,消毒方式,（1）环形或螺旋形消毒：用于小手术野的消毒 （2）平行形或迭瓦形消毒：用于大手术野的消毒。,消毒原则,（1）离心形消毒：清洁刀口皮肤消毒应从手术野中心部开始向周围涂擦。 （2）向心形消毒：感染伤口或肛门、会阴部的消毒，应从手术区外周清洁部向感染伤口或肛门、会阴部涂擦。,手术野皮肤消毒范围,（1）头部手术皮肤消毒范围：头及前额。 （2）口、
21、唇部手术皮肤消毒范围：面唇、颈及上胸部 （3）颈部手术皮肤消毒范围：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘。 （4）锁骨部手术皮肤消毒范围：上至颈部上缘，下至上臂上13处和乳头上缘，两侧过腋中线。 （5）胸部手术皮肤消毒范围：(侧卧位)前后过中线，上至锁骨及上臂13处，下过肋缘。,（6）乳腺根治手术皮肤消毒范围：前至对侧锁骨中线，后至腋后线，上过锁骨及上臂，下过肚脐平行线。如大腿取皮，则大腿过膝，周圈消毒。 （7）上腹部手术皮肤消毒范围：上至乳头、下至耻骨联合，两侧至腋中线。 （8）下腹部手术皮肤消毒范围：上至剑突、下至大腿上13，两侧至腋中线。 （9）腹股沟及阴囊部手术皮肤消毒范围：上至肚脐线
22、，下至大腿上13，两侧至腋中线。,（10）颈椎手术皮肤消毒范围：上至颅顶，下至两腋窝连线。 （11）胸椎手术皮肤消毒范围：上至肩，下至髂嵴连线，两侧至腋中线。 （12）腰椎手术皮肤消毒范围：上至两腋窝连线，下过臀部，两侧至腋中线。 （13）肾脏手术皮肤消毒范围：前后过中线，上至腋窝，下至腹股沟。 （14）会阴部手术皮肤消毒范围：耻骨联合、肛门周围及臀，大腿上13内侧。 （15）四肢手术皮肤消毒范围：周圈消毒，上下各超过一个关节,穿无菌手术衣,手臂消毒后，取手术衣(手不得触及下面的手术衣)，双手提起衣领两端，远离胸前及手术台和其它人员，认清手术衣无菌面，抖开手术衣，反面朝向自己。 将手术衣向空中
23、轻掷，两手臂顺势插入袖内，并略向前伸。 由巡回护士在身后协助拉开衣领两角并系好背部衣带，穿衣者将手向前伸出衣袖。(可两手臂交叉将衣袖推至腕部，或用手插入另一侧手术衣袖口内面，将手术衣袖由手掌部推至腕部，避免手部接触手术衣外面),穿上手术衣后，稍弯腰，使腰带悬空(避免手指触及手术衣)，两手交叉提起腰带中段(腰带不交叉) 将手术衣带递于巡回护士。 巡回护士从背后系好腰带(避免接触穿衣者的手指)。 穿手术衣时，不得用未戴手套的手拉衣袖或接触其它处，以免污染。,戴无菌手套,提起手套腕部翻折处，将手套取出，使手套两拇指掌心相对，先将一手插入手套内，对准手套内5指轻轻戴上。注意手勿触及手套外面 用已戴好手
24、套的手指插入另一手套的翻折部里面，协助未戴手套的手插入手套内，将手套轻轻戴上。注意已戴手套的手勿触及手套内面 将手套翻折部翻回，盖住手术衣罗纹袖口。,注意事项,（1）穿无菌手术衣时，需在手术间找一空间稍大的地方，以免被污染。 （2）穿上无菌手术衣、戴上无菌手套后，肩部以下、腰部以上、腋前线前、双上肢为无菌区。此时，手术人员的双手不可在此无菌范围之外任意摆动，穿好手术衣以后手应举在胸前。,（3）末戴手套的手，不可接触手套外面，已戴无菌手套的手，不可接触末戴手套的手臂和非无菌物；戴好无菌手套后，用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉以免落入伤口；术中无菌手套有破损或污染，应立即更换。 （4）手术衣和手套都是灭菌物品，而手术人员手臂则是消毒水平，在操作时要严格按规程进行，其操作原则是消毒水平的手臂不能接触到灭菌水平的衣面和手套面，要切实保护好手术衣和手套的灭菌水平。,谢谢,
