1、*人民医院 120 出诊院前急救病历病案号： （填写和/或钩出）患者姓名： 性别：男 女 年龄： 科别：急诊科 科住址单位联系电话：发病现场： 报警电话： 经 120来电时间： 年 月 日 时 分 出诊时间： 时 分到达现场时间： 日 时 分 离开现场时间： 日 时 分送达地点：本院 送达时间： 日 时 分主诉： 病史提供：（患者 亲友他人）主要病史：主要体征：T ， P 次/分 ，R 次/分 ，BP / mmHg (kPa) 意 识：正常 模糊 瞻妄 昏迷 丧失 瞳孔：正常 扩大 缩小 不等 对光反射：正常 迟钝 消失 皮肤：正常 苍白 发红 黄染 青紫 湿冷与诊断相关的必要体检记录（头、颈
2、、胸、心、肺、腹、腰、脊柱、四肢等）：辅助检查： 血糖 SaO 2 心电图 其他 初步诊断：抢救记录（包括急救措施和药物）：院前病情转归：好转 无变化 加重 死亡：到达时已死亡 经现场急救无效 途中死亡出 诊 结 果 ：拒绝治疗 现场治疗 送往医院 拒绝送院 转送上级医院出诊医生： 出诊护士： 出诊司机：*人民医院院前急救病员（或代理人）签字单（钩出并签字）1 患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品设备的限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果；随车家属在途中发生意外
3、，医院不承担责任。如果您能够确信理解以上情况并同意转送请签名。 病员（代理人）签名：（请写明同意或不同意） 签字时间： 年 月 日 时 分 2 拒绝现场检查、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。病员（代理人）签名 签字时间： 年 月 日 时 分3 患者病情危重，受我院医疗条件限制，经过慎重考虑及现场医患沟通，为使患者得到更加有效和及时的治疗，决定送往 。病员（代理人）签名 签字时间： 年 月 日 时 分4 经过慎重考虑，拒绝医生建议，决定不送医院。 病员（代理人）签名 签字时间： 年 月 日 时 分5 病情危重，放弃治疗，在搬运、护送途中，病员随时可能病情恶化或心跳、呼吸停止，
4、表示理解，要求送回家。病员（代理人）签名 签字时间： 年 月 日 时 分6 救护车到达时，病员已离开现场。 代理人或目击证人签名 签字时间： 年 月 日 时 分7 救护车到达时，病员心跳、呼吸已停止。病员代理人或证人签名 签字时间： 年 月 日 时 分8 确认等候时间从 时 分开始至 时 分结束。病员（代理人）目击证人签名 签字时间： 年 月 日 时 分9 按照相关规定，为了保障及时给其他患者提供紧急的救援服务，救护车不承担运送已经确认死亡的患者，请家属或代理人给予理解并配合我院工作。10 伤病员因病情危重现场抢救无效，经严格确认符合死亡标准和停止继续抢救法定标准。 代理人或证人签名 10 附加表述：伤病员姓名 签字人与病员关系 谈话医生签名： 签字时间： 年 月 日 时 分填写说明1、要求病员（代理人）在相应条款中签名。2、一般情况下，在病人搬运前做好签字手续。3、特殊情况下，报请 110 协助处理。遇车祸等特殊情况，如警方指定医院，则请求警方在相应条款上签字证明。4、遇现场无人签字或不愿签字的，均按急救人员工作规范 、 院前急救诊疗常规处理，并在签字单及病历上注明。
