1、男39岁，主诉：左下肢无力一月。患者约十年前因颈部淋巴瘤于四院行化疗、放疗治疗后痊愈。查体：双上肢肌力、肌张力正常，左下肢肌力级，右下肢肌力级，双下肢肌张力增高，双侧膝反射亢进，双侧踝反射阳性，伴有踝阵挛、髌阵挛，双侧Babinski征阳性。 PET-CT示：胸1-2椎管内稍低密度灶伴FDG代谢增高，考虑淋巴瘤不能除外；右第7前肋、左侧髂骨FDG代谢轻度增高；甲状腺左叶低密度灶伴FDG代谢增高。,病理结果：胸1-2神经鞘瘤,男，78岁，主诉：行走不稳，双下肢麻木3月。查体：脊柱、四肢无畸形及压痛、叩击痛，关节无红肿、活动自如。双上肢肌力级，感觉正常，胸8平面以下皮肤浅感觉减退，双下肢无浮肿，双
2、足背动脉搏动正常，双侧股四头肌肌力+级，双侧股收肌，趾伸屈肌肌力肌，四肢肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌肌腱反射存在，双侧桡骨膜反射存在，双侧膝、跟腱反射未引出，双侧髌阵挛、踝阵挛未引出，病理反射未引出。,病理结果：颈7胸1神经鞘瘤,脊柱肿瘤,分类,良性肿瘤 骨样骨瘤、骨母细胞瘤、骨软骨瘤、动脉瘤样骨囊肿、血管瘤、嗜酸细胞性肉芽肿、巨细胞瘤、骨纤维异常增殖症 恶性肿瘤 骨肉瘤、软骨肉瘤、尤因肉瘤、脊索瘤、多发性骨髓瘤 转移性肿瘤,分期,（1）Enneking外科分期系统广泛用于四肢骨与软组织肿瘤，但难以用于脊柱肿瘤。 （2）WBB分期系统着重于描述脊椎局部的侵占情况，来确定手术切除的范围与方式
3、。 （3）Tomita评分系统则用于对转移性脊柱肿瘤的临床评估。,WBB分期,A：脊椎周围软组织 B：骨组织浅层 C：骨组织深层 D：椎管内硬膜外部分 E：硬膜内,Tomita评分系统,原发性肿瘤的组织学分级：生长缓慢1分，生长中度2分，生长迅速3分； 全身脏器转移情况：可治疗者2分，不可治疗者4分； 骨转移情况：单发或孤立性1分，多发性转移2分；,临床表现,1.疼痛：背部疼痛，神经根支配区域疼痛2.神经功能障碍3.局部肿块 4.脊柱畸形 5.全身恶液质表现,影像学诊断,X线：最基本、最必要的检查CT：对骨质结构分辨率最高MRI：对脊柱周围软组织和椎管内的破坏情况显示较清晰。全身骨扫描血管造影
4、,组织学检查,CT监测下穿刺，实用而安全。,实验室检查,碱性磷酸酶升高常提示成骨性肿瘤转移的可能性； 酸性磷酸酶升高常提示前列腺癌转移； 本-周氏(Bence-jones)蛋白异常出现为骨髓瘤较具特征性的反应,脊柱肿瘤的外科治疗,手术目的：彻底切除肿瘤组织并建立脊柱的长久稳定性为治 疗最高目标。 保持或恢复脊髓及神经根功能，并有效延长病人的生存期。 减轻痛苦，改善病人生存质量。,相关概念： (1)刮除 (2)彻底性切除边界性切除广泛性切除整块切除根治性切除 (3)椎体切除术 (4)全脊椎切除术 (5)脊柱稳定性重建,脊柱稳定性的判断 Bridwell评估系统： 中线复合体（椎板、棘突、及其联接
5、韧带） 双侧关节突复合体 椎体后壁、椎间盘及纤维复合体 上述复合体中的2个或上述结构中50%遭到破坏时，脊柱应被视为不稳；当椎体压缩超过50%，脊柱出现滑脱、脊柱后凸角超过20，或脊椎的前、后方结构均受累时，也判定为脊柱不稳。,放射治疗,主要用于对射线敏感的肿瘤类型 如血管性肿瘤、骨髓瘤、淋巴瘤、嗜酸细胞性肉芽肿以及来源于肺、肾、前列腺、乳腺等的多种转移性肿瘤。,化学治疗,在某些肿瘤、如骨髓瘤、淋巴瘤及成骨肉瘤等的治疗中，化疗甚至比手术切除更为重要，在很大程度上决定着肿瘤的最终疗效。,各论,骨样骨瘤Osteoid Osteoma,绝大多数位于脊椎后方，一般直径不超过2cm，直径大于2出门则诊断
6、为骨母细胞瘤。 80%以上病人以疼痛为主要症状，部分病人可出现神经根性疼痛。 阿司匹林可使不少病人疼痛缓解为特点之一。 约1/3可出现脊柱侧弯，特点为痛性、进展快、脊柱僵硬，肿瘤多位于凸侧 对症状不缓解或脊柱侧弯逐渐加重者应行手术切除。,骨母细胞瘤Osteoblastoma,与骨样骨瘤相似在可能的情况下进行广泛性手术切除。术后复发率达10%20%,骨软骨瘤Osteochondroma,20以下患者占一半以上，男性为女性3倍一般生长于脊椎附件部位，发生于颈椎和上胸椎者达90%以上神经压迫症状出现症状者可行广泛性切除,动脉瘤样骨囊肿 Aneurysmal Bone Cyst,20岁以下年轻人居多多
7、位于脊椎后部结构，少数可位于椎弓根及椎体95%以上以背部疼痛为主要症状对放疗比较敏感，约50%可经放疗得到良好疗效，余应行手术进行病灶刮除及植骨,X线：气球样膨胀性改变,T1WI C+,T1WI,T2WI,骨血管瘤Hemangioma,大多数无临床症状，少数可引起疼痛大多数不需治疗，少数出现症状者可进行放疗（对2/3以上病例有效）、血管栓塞、椎体成形术或手术治疗,栅栏样改变Plain film,CT圆点花纹图案,T,嗜酸细胞性肉芽肿 Eosinophilic Granuloma,多发病于10岁以下儿童脊柱患部疼痛及活动受限为多见确诊后，可制动并观察随访，不少病人可自愈造成脊髓损害或脊柱不稳者可
8、行病变组织刮除及植骨融合术术后很少复发,扁平椎,骨巨细胞瘤 Giant Cell Tumor,临床症状主要为疼痛，脊髓及神经根损害症状亦不少见边界外切除对放疗敏感,S1椎体内膨胀性破坏，典型者呈肥皂泡样改变,T1WI,T1WI +c,T2WI,T4,CT,骨纤维异常增生症,多表现为轻度疼痛X线可见椎体呈多囊性膨胀改变，溶骨区呈磨砂玻璃样外观一般性病灶刮除及植骨即可,恶性肿瘤,骨肉瘤 Osteosarcoma,1020岁青少年好发 开始为间歇性局部疼痛，随病情迅速进展，疼痛转为持续性，并出现脊髓或神经根受累症状 常伴有乏力、消瘦、低热及贫血等全身症状 血沉增快，碱性磷酸酶增高 对放疗及化疗均敏感
9、，应作为基本治疗 边界外切除可使治疗效果提高,成骨、溶骨或混合性骨质破坏,软骨肉瘤 Chondrosarcoma,局部疼痛或脊髓、神经受累症状影像学为溶骨性破坏，有事难以完全确诊，CT监测下经皮穿刺活检有助于诊断彻底性切除为最有效手段,软骨肉瘤 影像表现,X线 溶骨性破坏，边界多不清楚，邻近骨皮质可不同程度的膨胀变薄，或破坏后形成软组织肿块 骨破坏区和软组织块内见数量不等、分布不均、疏密不一的钙化影 环形钙化具有定性价值,T6,尤因肉瘤Ewing sarcoma,开始为轻度疼痛，逐渐为剧烈疼痛及夜间痛，常伴有较严重的脊髓或神经根受损症状及全身消耗症状。X线显示广泛溶骨性破坏，呈虫蚀样手术结合放
10、疗及化疗,脊索瘤 Chordoma,位于骶尾骨可先出现伴有轻度疼痛的局部中午，直肠指检可触及骶前肿物位于上颈椎者早起多出现局部疼痛和颈部活动受限整块切除放疗具明显疗效,不规则溶骨性破坏,多发性骨髓瘤 Multiple myeloma,逐渐加重的背痛，常伴有贫血、乏力、消瘦等症状。化验可见贫血、血沉增快，A/G倒置，本-周氏蛋白异常 骨髓图片可见多量浆细胞（超过10%）化学治疗具可靠疗效，应视为基本治疗；出现脊髓和神经损害、出现病理性骨折或仅发现单个病变部位，应积极手术清除肿瘤组织,溶骨样、虫蚀样破坏,转移性肿瘤,Metastatic Tumor,来源：乳腺、肺、前列腺、肾、胃肠及甲状腺等。临床
11、表现为疼痛、持续性、夜间加重。可出现肿块、病理骨折和压迫症状X线：多为溶骨性破坏，前列腺癌为成固定破坏多数转移性肿瘤对放疗敏感可选用对原发瘤有效的化学治疗(包括激素),Tomita评分系统,预计生存期长，评分23分，行肿瘤广泛性或边缘性切除 预计生存中等，评分45分，行肿瘤边缘性或病变内切除 预计生存期短，评分67分，仅行姑息性肿瘤切除； 肿瘤晚期病人，评分810分，选择非手术支持疗法。,脊柱转移肿瘤生存期估计,甲状腺癌、前列腺癌骨转移确定后可2-3年 乳腺癌骨转移确定后 约34月 肾癌、子宫颈癌骨转移确定后 约18月 胃肠道癌骨转移确定后 约13月 肝、肺癌骨转移确定后 可10月,hepatic metastases,sclerotic metastases,Fracture stenosis,
