1、Sun Yat-sen Memorial HospitalGuangzhou, China中山大学孙逸仙纪念医院 骨科 *脊柱骨盆肿瘤中心广东省脊柱脊髓疾病科研中心中山大学脊髓损伤研究所沈慧勇 陈铿黄霖脊柱肿瘤的外科治疗脊柱肿瘤的外科治疗 策略与技术策略与技术严重影响生活质量疼痛骨折额外的药物神经功能障碍经济负担脊柱肿瘤的特点脊柱转移癌概述 脊柱是骨转移最常见的部位。 仅次于肺和肝脏，居第 3位。 尸检研究表明约有 3090%以上晚期恶性肿瘤病人有脊椎转移。 以胸（ 70%）、腰椎（ 20%）为多见，其次为颈椎和骶椎。 最易产生脊椎转移的有 :乳腺癌、肺癌、前列腺癌 、宫颈癌、肾癌、甲状腺癌等
2、不明来源的脊柱转移瘤 在没有原发肿瘤病史的情况下可出现脊柱转移瘤 随着影像学及其他检查手段的长足进步，当前估计原发部位不明的约占脊柱转移瘤的 10% 50%这类患者经组织学检查所发现的原发肿瘤依次为肺癌、前列腺癌和肾癌 胸椎是最常见的转移部位，其后为腰椎和颈椎转移机制(1)解剖学 因素 ： 脊椎骨血 供丰富，血流速度缓慢，流速具有 多样性； 其 血窦缺乏基底膜包围 ，有利于 肿瘤细胞滞留并穿出血窦 ；(2)循环系统 因素 ： 脊椎 静脉 系统无 瓣静脉丛 ，有 交通支与上、下腔静脉联系。脊椎静脉系统内血流缓慢 ，甚至 可停滞或逆流 。 从 肺部来的癌细胞进入大循环后容易在脊椎 停留； 乳腺 、
3、前列腺和结直肠可直接通过椎体静脉丛引流到椎体，形成逆行转移 。(3)分子生物学 ： I型胶原、骨钙素片段 可能趋 化转移的肿瘤细胞 。 宿主病灶 中 的 TGF 、 PDGF、类胰岛素生长因子、 BMP可增加破骨细胞的活性，促进转移灶的形成 。手术是主要手段彻底切除困难大肿瘤外科原则难贯彻脊柱肿瘤治疗现状脊柱肿瘤的治疗难点外科治疗原则 切除肿瘤 脊髓神经减压 脊柱稳定性重建外科治疗方法的选择切除方式 经前路椎体肿瘤切除椎管减压术 经后路肿瘤切除椎管减压术 前后路联合手术 椎管内肿瘤的显微切除重建方式：前路 腓骨块、钛笼植骨、人工椎体前路钛板 /后路椎弓根钉棒固定后路 椎弓根钉棒固定、侧块螺钉固
4、定脊柱肿瘤外科治疗方法策略的选择脊柱稳定性 T110：肋椎关节受累是椎体病理性骨折的重要因素。 :转移灶限于椎体累及 50%60%；或累及 25%30%椎体合并肋椎关节破坏时易发生椎体塌陷。 T11L5，肿瘤累及椎体的程度和椎弓根受破坏是重要因素， 35%40%椎体受累；或 20%25%椎体受累合并后方结构破坏时易发生椎体塌陷。Taneichi H, Kaneda K, Takeda N, et al. Risk factors and probability of verebral body collapse in metastases of the thoracic and lumbar
5、spine. Spine, 1997, 22(3):239-245.手术前评估 WBB分区 Tomita分期 Tokuhashi 评分WBB分区 按照 X线片、 CT、 MRI影像，把椎体水平断面分为 12个放射状的区域，依椎管中心为圆点，由左后侧起始，依次分为 112区； 同时在水平断面上由外层向内层分为 A， B， C， D， E 5层； 在脊柱纵轴上计数被累及椎体的数目； 根据肿瘤的空间位置和范围，制定手术方案WBB分区 当肿瘤位于椎体的 4 8区或 5 9区，至少 1侧椎弓根无肿瘤侵犯时，做整块椎体切除术 ; 当肿瘤位于 3 5区或 8 10区(以椎弓根为中心 )时，行矢状扇形切除术
6、; 肿瘤位于 10 3区时，采用后弓切除。 上述操作均在距离肿瘤至少一区的健康位置做楔形截骨。Tomita 分型 将脊柱肿瘤分为七型： 1 3型属间室内， 4 6型属间室外， 7型为多发或跳跃性病灶。 TES适应于脊柱原发恶性或良性侵袭性肿瘤 3 5型的切除， 1、 2、 6型为相对适应证。脊柱肿瘤外科分型系统与适应症适合 TES适合 TES可以 TES不适合 TESTomita评分 引进了肿瘤学的观点，从肿瘤的综合治疗角度出发。Tokuhashi评分 包括六方面的内容：体力状况评分（卡氏评分，百分法）、脊柱外骨转移肿瘤的数量、椎体转移肿瘤的数量和内脏转移肿瘤的数量、原发癌的部位、神经功能；
7、总分为 0-15（从预后差到预后良好）； 评分为 12-15的患者应行手术切除肿瘤， 9-11分的患者应行姑息性手术，而 8分及以下的患者应行保守治疗。综合 19912008 22篇文献资料 脊柱转移瘤外科手术总体疗效肯定 神经功能改善 55%87% （ 19篇） 括约肌功能改善 36%89% （ 6篇） 疼痛缓解 47%100% （ 19篇） 行走功能改善 40%100% （ 21篇）单纯后路减压术行走功能恢复较差 23%47%（ 6篇） 并发症 12%32% （ 9篇） 手术后局部复发率 3.5%49%（ 10篇） 手术后死亡率（术后 46周） 3.0%18%（ 16篇）手术方法(1)姑息
8、减压手术：主要为椎板切除，也可在同时行后路稳定性重建。但疗效较差，并不优于放疗。(2)肿瘤切除术： 囊内切除 :指在肿瘤的包膜或反应区内行肿瘤切除术，肿瘤切除不彻底。 总体切除 :a.广泛切除：一般指在肿瘤包膜或反应区以外切除肿瘤。脊柱肿瘤由于毗邻大血管、重要的脏器和脊髓等重要的结构，常常难以实现。b.边缘切除：沿肿瘤包膜或反应区的切除。 全椎节切除完整切除 1个或多个受累脊椎。 脊柱手术显露困难， 比邻结构复杂， 既往手术大部分是瘤内刮除或逐片去除， 局部复发率达 2 0 %5 0 % 。 全脊椎整块切除术 (T E S ) 达到肿瘤学的边缘或广泛切除，减少复发，延长生存期。Sundares
9、an N, Rothman A, Manhart K,et al. Surgery for solitary metastases of the spine: rationale and results of treatment. Spine, 2002, 27(16):1802-1806.主流术式： TES技术要点胸椎肿瘤的解剖学研究胸廓内面观：节段动脉与神经根关节突关节及神经血管椎管内面观：椎管内静脉丛椎管侧面观：椎管内、外静脉丛交通1. 分离关节突关节Tips: 双侧上下 2-3根肋骨 分离显露肋骨 34cm； 骨膜下剥离，保护胸膜； 分离关节突关节周围组织。2. 分离显露并椎弓根置钉Tips：显露必须充分1： 1个病椎3： 3根肋骨5：上下共 5节椎体7：皮肤切口达到上下共 7节3. 后方结构整块切除Tips： 必须彻底切除肋骨头； 可使用肝针或线锯导管引导； 靠近椎体切断椎弓根；显露病椎节段硬膜囊及神经根4. 结扎节段血管
