1、1xxxx 人民医院临床应用抗菌药物管理工作制度和监督管理机制目录1.第一章、 合理使用抗菌药物的基本原则21.第二章、 组织管理与职责33.第三章、xxxx 人民医院抗菌药物采购、遴选和定期评估制度.54.第四章、抗菌药物分级管理制度75.第五章、抗菌药物合理使用知识和规范化管理培训及考核度96.第六章、抗菌药物临床应用监测与评估制度107 第七章、抗菌药物细菌耐药监测与预警制度118.第八章、抗菌药物临床应用情况排名、内部公示及报告制度139. 第九章、 抗菌药物处方、医嘱专项点评制度1410.第十章、南华县人民医院围手术期抗菌药物预防性使用管理制度1611.第十一章、抗菌药物临床应用监督
2、管理制度.2412.第十二章 抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度262xxxx 人民医院临床应用抗菌药物管理工作制度及监督管理机制第一章 合理使用抗菌药物的基本原则一、使用抗菌药物之前，首先应尽可能明确诊断再选用药物；临床医生应以细菌学诊断为依据，进行细菌培养与药敏实验，使所选各类抗菌药物的抗菌谱与所感染的微生物相适应；临床医生应掌握抗菌药物的抗菌活性、药物动力学特性，适应症和不良反应；病情危急需在药敏实验前用药者，可先根据临床诊断进行经验治疗，待获知药敏实验结果后再依据治疗效果及药敏试验结果，综合考虑是否调整用药，制定个体化的综合给药方案；按照病人的免疫状态与脏器功能，选用适当的给药方案
3、、剂量和疗程。二、预防应用抗菌药物时必须目的明确，针对性强，选用对微生物影响小的窄谱抗菌药物；已确诊的病毒感染未合并细菌感染者不用抗菌药物；只能针对某一种或两种最可能的细菌进行预防用药，不能无目的的应用多种药物预防多种感染；尽量避免局部应用抗菌药物，不常规应用抗菌药物进行膀胱冲洗、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮肤科的局部用药。三、联合应用抗菌药物时应是病菌尚未查明的严重感染（包括免疫缺陷者的的严重感染）、单一抗菌药物不能控制的需混合感染和单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，可考虑联合用药；由于药物协同抗菌作用，联合用药时
4、应将毒性大的抗菌药物3剂量减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，联合用药通常采用 2 种药物联合，3 种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情况，一般不采用三联以上用药方案。第二章 组织管理与职责一、 成立药事管理与药物治疗学委员会领导下的抗菌药物管理工作组：抗菌药物临床应用管理由院长领导下的医院药事管理与药物治疗学委员会负责承担，药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，抗菌药物管理工作组成员由医务科、质控办、药剂科、院感办、 护 理部、 检验 科及内、外、 妇、儿等科室 负责人及相关专业高级技术职务任职资格人员组成，医务科、药剂科共同负责日常管
5、理工作。组 长: 副组长: 成 员:院 长为全院 临床抗菌药物应用管理第一责任人， 抗菌 药物 临 床 应 用 专项 整治活 动领导 小 组 下设办公室，xx 同志兼办公室主任，xxxxx 为副主任。办公地点设在药剂科，设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师；备抗菌药物等相关专业的临床药师；建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。二、工作职责：（一）抗菌药物管理工作组：（1）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章。制定本院抗菌药物管理制度并组织实施；4（2）审议医院抗菌药物供应目录、制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；（3）对医院菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分
6、析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；（4）对医务人员进行有关抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训；组织对公众合理使用抗菌药物知识宣传教育。（二 ）各职能科应履行全院抗菌药物合理应用的监督管理职责，医务科、质控科 应经常深入科室检查临床抗菌药物用药情况，及时反馈临床抗菌药物使用中存在的问题，提出整改意见并提交“抗菌药物管理工作组”讨论 决策。药剂科应定期公布全院抗菌药品的消耗量，住院患者抗菌药物的使用强度及抗菌药物使用率，门诊抗菌药物处方使用率等，对销 量异常抗菌药品进行预警。（三）感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术
7、指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。（四）临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。（五）临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。（六）医院临床各科室负责人是科室抗菌药物临床应用管理第一责任人。要成立本科室“ 抗菌药物临床应用专项 整治” 活动领导小组，具体负责工作的落实。各临床科室“抗菌药物临 床应用专项整治” 活动领导小组负责对本科医生合理使用抗菌药物的监督管理职责，督促本科5医生严格执行抗菌药物临床应用管理制度和应用原则，保证医疗安全，及时纠
8、正本科室医生临床用药中抗菌药物使用存在的问题。第三章 xxxx 人民医院抗菌药物采购、遴选和定期评估制度为规范抗菌药物的遴选采购和临床的合理使用，特制定本制度：一、医院抗菌药物应当由药剂科统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。二、医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用 国家处方集、 国家基本药物目录 和 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 收录的抗菌药物品种。三、医院购进抗菌药物品种不得超过 35 种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过 2 种，具有相似或相同
9、药学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过 2 个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品规，注射 剂型不超过 8 个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4 个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品种。四、医院定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并与每次调整后 15 个工作日内向核发医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。调整周期为 2 年，最短不得少于 1 年。五、医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。6六、医院确因临床
10、工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定， 项核发医疗机构执业许可证的卫生行政部详细说明原因和理由并审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请。由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。七、医院新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组 2/3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药 事管理与药物治疗学委员会 2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组
11、和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组 1/2 以上成员同意后执行，并 报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上 12 个月内不得进入本院药物采购供应目录。八、因特殊感染患者治疗需求，未列医院药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。医院应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过 5 例次。如果超过 5 例次，
12、抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入医院抗菌药物供应目录。调整后抗菌药物供应目录总品种数不得增加。7第四章 抗菌药物分级管理制度为了加强抗菌药物的管理，认真贯彻落实卫生部颁布的临床抗菌药物合理应用指导原则，根据2012 年全国抗菌药物执行整治方案、抗菌药物临床应用管理办法等规定，结合本院实际，特制定本方法。一、抗菌药物实行分线管理1、非限制使用（一线）：经临床长期应用证明安全、有效，副作用小；对细菌耐药性影响较少，价格相对较低或合理的抗菌药物。这类药物临床医师可根据需要选用。2、 限制使用（二线）：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响
13、及药品价格等方面存在局限性，如疗效好、但毒副作用较大，或是疗效好、但价格昂贵；这类抗菌药物应控制使用。3、特殊使用（三线）：不良反应明显不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物等，这类抗菌药物应严格控制使用。二、分线应用指征及管理办法（一）临床选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑选用抗菌药物，具体办法如下：1、轻度与局部感染患者：应首先选用非限制使用抗菌药8物进行治疗；住院医师及以上医师均可使
14、用。2、严重感染者、免疫功能低下合并感染者或病原学结果证实只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制（二线）使用抗菌药物治疗；需经过主治医师以上医师的同意方可使用。3、特殊病原体感染如 MRSA、艰难梭菌、隐球菌等，可选用万古霉素、两性霉素 B 等特殊使用（三线）药物治疗，需经过主任医师、或科主任的同意方可使用。三、 医师权限（一）所有临床执业医师均应参加“抗菌药物临床应用知识培训” ，并通 过考试 ，未通过考试的无抗菌药物处方权；（二）所有具有抗菌药物处方权的注册临床医师均可开具非限制使用类抗菌药物；（三）具有抗菌药物处方权的主治医师及以上专业技术任职资格的医师，可以开具限制使用类抗菌药物；（四
15、）患者病情需要选用“特殊使用” 抗菌 药物，需经由医院药事管理与药物治疗委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家（特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任）会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用 ”抗菌药物 时要严格掌握适应证 ，药师要严格审核9处方。 （五）紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过 1 日用量，并做好相关病历记录，24 小时内补办越级使用
16、抗菌药物的必要手续。严格控制特殊使用级抗菌药物使用，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。第五章 抗菌药物合理使用知识和规范化管理培训及考核制度一、 医院应对全院医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理培训。二、 培训的内容应包括：（一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、 处方管理办法、医疗机构药事管理规定、国家处方集、抗菌药物临床应用指导原则医院处方点评管理规范（试行）等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）本院抗菌药物临床应用及管理的规章制度；（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；（四）常见细菌耐药趋势与控制方法；（五）抗菌药物不良反应的防治。三、 培训结束后， 进行抗
17、菌药物相关知识的考核，执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。10四、 被限制或取消抗菌药物处方权的医师和被限制或取消抗菌药物调剂资格的药师，重新获得抗菌药物处方权或调剂资格，必须再次经过抗菌药物使用知识和规范化管理培训，并经考核合格。第六章 抗菌药物临床应用监测与评估制度一、 抗菌药物管理工作组，负责每月开展抗菌药物临床应用监测，并对抗菌 药物临床应用指标进行统计。信息科提供技术支持。二、 抗菌药物临床应用监测的重点：（一）重点监测疾病：I 类切口围手术期抗菌药物的预防使用；介入手术抗菌药物的预防使用；（二）重点监测药物：特殊使用类药物；销量前十位的抗菌
18、药物；（三）重点监测科室：外科系统、心血管内科、介入治疗科室、感染性疾病科、呼吸内科、ICU 科及抗菌药物临 床应用管理始终不达标的科室；（四）重点监测医师：抗菌药物使用量前 3 种中的前 10 名医师；检查中发现存在抗菌药物不合理应用现象较多的医师。三、 监测的内容应包括：抗菌药物使用的适宜性、使用时间（天数）、使用量、使用强度、用法及次数和抗菌药物的不良反应报告等。四、对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：（一）使用量异常增长的抗菌药物；（二）半年来使用量排名，始终处于医院前 10 位的抗菌药物；（三）临床经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物；（四）企业违规销售的抗
19、菌药物；11（五）频繁发生严重不良反应的抗菌药物。五、对抗菌药物不合理使用现象及时采取有效的干预措施。六、 定期对医院所使用的抗菌药物进行评估，对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种予以清退。第七章 抗菌药物细菌耐药监测与预警制度为继续深入贯彻卫生部抗菌药物临床应用指导原则，进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理，结合我院工作实际情况，制定本制度。具体要求如下：1.根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 50%；接受特殊使用级抗菌药物治 疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低 8
20、0%。2. 及时向临床科室通报全院的细菌耐药情况，做到每季度通报1 次，建立细 菌耐药预警机制。检验科每月及时开展感染病例的病原微生物检测工作，及时把细菌药敏试验结果上报院感染办，院感染办每季度通报 1 次，以指导临床医师正确选用抗菌药物； 检验科每月进行全院细菌耐药性监测工作，并列出细菌耐药谱报抗菌药物管理工作组，抗菌药 物管理工作组负责对数据进行分析、评价和总结，细菌耐药分析结果由抗菌药物管理工作组办公室定期向全院公布，以指导临床用药。检验 科按要求向全国细菌耐药监测网上报耐药菌分布和耐药情况等相关信息。3.针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，12以指导临床抗菌药物合理
21、应用。 （1）对主要目标细菌耐药率超过 30%的抗菌药物， 应及时将预警信息通报本机构医务人员。 (2）对 主要目标细菌耐药率超过 40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。（3）对主要目标细菌耐药率超过 50%的抗菌药物， 应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。（4）对主要目标细菌耐药率超过 75%的抗菌药物， 应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 4.严格控制围手术期抗菌药物预防性应用的管理，特别是要重点加强类切口手术预防用药的管理。5.治疗性应用抗菌药物需要有指征，应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。
22、在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。6.严格执行抗菌药物分级管理制度，特别是加强“特殊使用” 抗菌药物的使用和管理。7.医院药事管理与药物治疗委员会委员会每月对全院抗菌药物情况进行评价分析，并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标。13第八章抗菌药物临床应用情况排名、内部公示及报告制度一、抗菌药物使用数据排名、内部公示及报告制度临床药理室用信息化手段每月对全院抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额进行调查排名，统计抗菌药物使用率、使用强
23、度，报抗菌药物管理工作组，抗菌药物管理工作组内部公示以下项目：1.使用量和使用金额分别排名前 10 位的抗菌药物品种；2.临床各科室住院患者抗菌药物使用率、使用强度；全院住院患者抗菌药物使用率、使用强度。3.I 类 切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率；4.特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度；5.门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。6.临床各科室使用量和使用金额分别排名前 3 位的抗菌药物品种；二、细菌耐药监测内部公示及报告制度1.检验科及时向临床科室通报全院的细菌耐药情况，做到每季度通报 1 次，及时把细菌药敏试验结果上报院感染办，院感染办每季度通报 1 次。2.抗菌药物管理工作组负
24、责对细菌耐药数据进行分析、评价和总结， 细菌耐 药分析结果由抗菌药物管理工作组办公室定期向全院公示。3.检验科按要求向全国细菌耐药监测网上报耐药菌分布和耐药情况等相关信息。三、处方点评点评结果内部公示及报告制度处方医嘱点评小组通过点评，对合理使用抗菌药物前 10 名的医14师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前 10 名的医师，在全院范围内进行通报。四、按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，向核 发医疗机构执业许可证的卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次。第九章 抗菌药物处方、医嘱专项点
25、评制度为有效推进抗菌药物专项治理工作，规范医院处方点评工作，提高处方质量促进合理用药，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保 证医疗质量和医疗安全 结合我院 实际，特制定本制度1.医院加强抗菌药物处方质量和抗菌药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核 对与用 药交待等相关规定，定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育，制定并落实持续质量改进措施。2.医院组织处方、医嘱点评小组对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对 25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于 50 份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学
26、科等临床科室以及I 类 切口手术和介入诊疗病例。3.抗菌药物处方、医嘱专项点评工作应坚持科学、公正、务实的原则 有完整、准确的书面记录，并反馈至临 床科室和当事人。 4.处方点评小组在抗菌药物处方、医嘱专项点评工作过程中发现不合理处方、医嘱 应当及时通知医务科、药剂 科。 155.医务科、药剂科对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方，根据处方点评结果，对医院在药事管理、 处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出改进建议，发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。6.医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物前 10 名的医师，向
27、全院公示；对不合理使用抗菌药物前 10 名的医师，在全院范围内进行通报， 和诫 勉谈话；点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。7.对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现 超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权，在 6个月内不得恢复。8.药师经处方审核后，认为存在用药不宜时，应告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告医院药事管理与药物治疗学委员会。医院药事管理与药物治疗学委员会根据具体情况采取教育培训、
28、批评等措施，并给予其考核周期；一个考核周期内 5 次以上开具不合理处方的医师，应当认定为定期考核不合格，须 离岗参加培训；对患者造成严重损害的，上报主管部门，按照有关法律、法规、 规 章给予相应处罚。 药师 未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格在 6 个月内不得恢复。16第十章、南华县人民医院围手术期抗菌药物预防性使用管理制度一、 围 手术期抗菌药物预防性应用的目的及基本原则。外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁- 污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染：外
29、科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1. 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、 时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2. 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经 以上器官的手 术，如经口咽
30、部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用17范畴。4. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野
31、污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。二、围手术期抗菌药物预防性使用注意事项1给药方法：接受清洁手术者，在术前 0.52 小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过 3 小时，或失血量大(1500 ml)，可手 术 中给予第 2 剂。抗菌药 物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 小时，总的预防用药时间不超过 24小时，个别情况可延长至 48 小时。手术时间较短(2 小时)的清洁手术，术
32、前用药一次即可。接受清洁-污染手术 者的手术时预防用药时间亦为 24 小时，必要时延长至 48 小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。2单次剂量：严格按照药品说明书，如药品说明书没有说明具体剂量均按照一般感染的治疗量给药，例如头孢呋辛说明书：1) 一般用法，一次 0.751.5g，q8h；2）严重感染或罕见敏感菌引起的感染，3）1.5g，q6h；4）脑膜炎，每 8 小时不超过 3g,。当我们选择作为预防感染时按照 1)一般用法，一次 0.751.5g。具体剂 量根据患者的情况（如体重）决定。183注意溶媒的选择：部分头孢类抗生素的水溶液
33、在 pH 值 6-7 时最稳定，酸性或碱性水溶液中均可加速其水解，葡萄糖注射液 pH 为3.25.5，且葡萄糖是一种具有还原性的糖，选用葡萄糖做溶媒能促进 -内酰胺类抗生素水解，且其在 pH 3.6 的溶液中 lh 抗菌效价损失10左右，故不宜选用。应选用 0.9氯化钠注射液或复方氯化钠注射液，尽量在短时间(5060min)内注射完。溶媒量要适量，例如对头孢类药物过敏患者在针对 G+选用克林霉素 时，说明书有明确规定每600mg 用 100200ml；针对 G-选用氨曲南时 ，说明书明确规定每 1g至少加入 100ml 生理盐 水或葡萄糖注射液中。4不要随意更换药品：尽量使用初选药物，如果更换
34、将导致初选药起不到到效果，更换的药物起不到预防用药的作用，据很多资料显示，术后预防用药和整个围手术期不用药物，发生感染的几率相差不大。5联合用药：大多无需联合用药。硝基咪唑类抗菌药物虽然有较好的抗厌氧菌作用，但并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与，只有涉及口腔、下消化道、阴道感染的手术，才需要使用这类药物如甲硝唑。6.某些抗菌药物虽然归为二代头孢，但是不能作为预防用药，如头孢西丁，很多资料归为二代头孢，但是此药本身为头霉素类药物，是不能作为切口预防用药。7.2012 年抗菌药物专项整治活动特别提出：住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品
35、种选择和使用疗程合理。I 类切口手 术 患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%，其中，腹股沟疝修补术 （包括 补片修补术）、甲19状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。各临床科室必须遵照执行。三、医院围手术期预防用药参照卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发200938 号， 【】内附 38 号文件【各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生 产建设兵团卫生局：卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发 2
36、00848 号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、 贯彻 落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据 2008 年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：一、以严 格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理医疗机构要严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过 度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手
37、术预防用抗菌药物表（见附件）选用抗菌20药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用 药起始与持续时间。 给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前 0.5-2 小时 内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过 3 小时或失血量大于 1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品
38、种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。三、严格执行抗菌药物分级管理制度医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用” 、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用” 类别管理。
39、医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用” 类别抗菌药物品种。（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；21（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替 KAO 拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素 B 含脂制剂等。“特殊使用”抗菌药物须经 由医疗机构药事管理委 员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”
40、抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过 1 日用量，并做好相关病历记录。四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。（一）对主要目标细菌耐药率超过 30%的抗菌 药物， 应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主
41、要目标细菌耐药率超过 40%的抗菌 药物， 应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过 50%的抗菌 药物， 应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过 75%的抗菌 药物， 应暂停该类抗菌22药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。我部将根据全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测结果，适时对全国抗菌药物临床应用管理进行调整。各级地方卫生行政部门要继续加强对抗菌药物临床应用工作的管理，逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系，开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。医疗机构要建立、健全各项规章制度，切实采取措施推进合理用药工作，保证
42、抗菌药物临床应用指导原则的落实。我部于 2008 年 3 月 24 日印发的卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848 号）同时废止。附件：常见手术预防用抗菌药物表手术名称 抗菌药物选择颅脑手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术 第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术 第一代头孢菌素胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松23或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术 第
43、二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术( 食管、肺) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术 第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术) 第一、二代 头孢菌素，头孢曲松妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头
44、孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 对 -内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可24联合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。】第十一章 抗菌药物临床应用监督管理制度1. 医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查2. 根据抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度，对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后
45、位或者发现严重问题的部门负责人、医师进 行诫勉谈话，情况严重的予以通报。3.每月对抗菌药物处方、医嘱实施点评，将点评结果和医务人员奖金挂钩。4.对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现 超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。5.医师出现下列情形之一的，取消其抗菌药物处方权：（一）抗菌药物培训考核不合格的；（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；（三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；（四）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。256. 药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、
46、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。7. 医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在 6 个月内不得恢复。8. 医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法 第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；（三）使用未经批准抗菌药物的；（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；（五）违反抗菌药物临床应用管理办法其他规定的。8.
47、药师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按照规定审核、调剂抗菌药物处方，情节严重的；（二）未按照规定私自增加抗菌药物品种或者品规的；（三） 违反抗菌药物临床应用管理办法其他规定的。第十二章 抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度261. 医院每月进行抗菌药物的专项点评，对不合理使用抗菌药物前 10 名的医师，在全院进行通报，并由医院纪检监察部门组织诫勉谈话， 进行教育，督促其改正。2.对存在严重不合理使用抗菌药物的医生，由医院分管院长进行谈话、教育。3.对谈话、教育之后，仍不改正的医师，按 药品管理法、执业医师法、 处方管理办办法规定执行注解：南华县人民医院临床应用抗菌药物管理工作制度和监督管理机制根据国家卫生部，省卫生厅相关制度，法律法规，结合我院实际情况汇编。请医院相关人员认真学习并执行，并提出整改意见。xxxxx 人民医院药事管理与药物治疗委员会2013 年 1 月重修订
