1、1*医院病程记录书写规范与范例为了改进我科病历质量检查中发现的问题，以卫生部病历书写基本规范（2010 版）为标准，参照相关病历质量评审标准，制定我科病程记录书写规范与范例，供临床医师参考。监控项目：首次病程记录，日常病程记录（包括上级医师查房），术前谈话，术前小结，术前讨论，疑难病例讨论，手术记录，术后病程记录，重要抢救记录，特殊有创检查操作记录，麻醉前谈话，输血前谈话，出院诊断证明，出院记录等重要记录内容；由本院主管医师书写或审查签名。1、病程记录概念病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意
2、见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、受委托人告知的重要事项等。二、病程记录书写规范与范例（一）日常病程记录书写规范日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟。对病重2患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。长期住院患者每月一次阶段小结。（二）特殊病程记录书写
3、规范与范例1.首次病程记录1.1【规定】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院 8 小时内完成。1.2【解读】1.2.1 单列标题-首次病程记录。1.2.2 记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、病情评估、诊疗计划等。1.2.3 病例特点应高度概括，重点突出，避免复制病史、体征（重点记录阳性症状和体征，以及与诊断、鉴别诊断有关的阴性症状和体征）。1.2.4 鉴别诊断及其依据：外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免写鉴别诊断。1.2.5 诊疗计划包括诊断和治疗两个方面。在诊断方面，要列出患者住院期间需要进行
4、的检查项目，名称和大约实施日期。在治疗方面，制定出治疗方案，写出药名、理由（医务科质控员要求写出剂量及用法）。1.3【范例】12013-03-12:09:20:20 首次病程记录患者唐 xx，男，68 岁，已婚，汉族，*市人。因突发胸骨后疼痛 3 小时于 2013.03.12 09:00 急诊入院。3一、 病例特点1. 老年（68 岁）男性。2. 发病急，病程短（3 小时） 。3.主要症状为 3 小时前于用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。原有高血压病史，平时血压波动在 180200/95105mmHg。4.体检：T36.4 oC，
5、P 100 次/分，R 18 次/分，BP 108/80mmHg，精神差。两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率 100 次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。5.ECG 示急性广泛性前壁心肌梗死。二、初步诊断及诊断依据1.急性广泛前壁心肌梗塞 心功能 2 级。诊断依据（1）老年、男性，有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；（2）用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未见效；（3）心电图示急性广泛前壁心肌梗塞。2.高血压病 血压正常 极高危。诊断依据（1）原有高血压病史，平时血压波动在 180200/95105mmHg；（2）入院 BP 10
6、8/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞。三、鉴别诊断1.心绞痛：支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持点（1）心绞痛疼痛一般不超过 15 分钟，本例达 3 小时；（2）心绞痛心电图无变化或有 ST 段4暂时性压低或抬高，本例心电图为典型急性心肌梗塞；（3）心绞痛心肌酶谱正常，本例可急查心肌酶谱。2.主动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X 线胸片示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗死图形，心肌酶谱正常可资鉴别。3
7、.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗塞疼痛波及上腹部混淆。但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。四、 病情评估：D 型。五、诊疗计划1.I 级护理。2.低盐、低脂流质饮食。3.吸氧、心电血压监护、动态观察心电图变化。4.急查凝血四项、心肌酶谱。完善三大常规、肝功、肾功、血脂、心脏彩超、胸部 DR 等项检查。5.予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙抗血小板、抗凝；尿激酶静脉溶栓；辛伐他汀调脂、稳定粥样硬化斑块；硝酸甘油扩冠；激化液改善心肌代谢等药物治疗。何 x1.4【示例】22013-05-0
8、7 15：30:20 首次病程记录5患者刘 xx，女，35 岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转移性右下腹疼痛 7 小时，于今 15:00 时步行入院。一、病例特点1.中年（35 岁）女性。2.发病急，病程（7 小时） 。3.主要症状为持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。末次月经 2013.04.28。4.查体:T37.8 oC， ，R20 次/分，P88 次/分，Bp110/70mmHg。急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染。心肺检查未发现异常。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋
9、下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。5.辅助检查:（1）血常规:WBC17.6*109、N0.89、L0.11；（2）尿常规:淡黄、RBC02，WBC()，HCG（-） ；（3）B 超:阑尾炎声像。二、初步诊断及诊断依据急性化脓性阑尾炎。依据（1）转移性右下腹疼痛病史 7 小时，伴畏泠恶心欲呕；（2）体查右下腹肌紧张，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性；（3）辅助检查血象增高提示感染存在；（4）B 超提示阑尾肿大声像。三、鉴别诊断宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，6伴下腹坠胀痛，常伴阴道
10、流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG 常为阳性，B 超常可见盆腔大量积液或血。本例（1）末次月经2013.04.28；（2）症状与上述不同；（3）尿 HCG 为阴性；（4）B超检查未见盆腔大量积液或血，而见阑尾肿大，可以排除。四、病例分型：B 型。五、诊疗计划1.立即完善术前检查（凝血四项、肝功、肾功等）及术前准备（备皮、头孢替唑皮试） 。2.急诊(阑尾切除)手术。3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗。何 xx2.上级医师查房记录2.1【规定】上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。2.2【解读】2.2.1
11、 单列标题-上级医师查房记录。2.2.2 记录时限：（1）新入院的病危病人入院 24 小时之内，必须有主治医师查房记录，48 小时之内必须有副主任医师（或以上）查房记录；（2）一般病人入院 48 小时之内必须有主治医师首次查房记录，3 天之内必须有副主任医师（或以上）查房记录；（3）入院后病危病人随时记录上级医师的查房（每日至少 1 次），病重病人 2 日 1 次上级医师查房记录，一般患者每周要有 2 次及以上主任医师或/和科主任、副主任医师、高年资主治医师查房记录（仅限无7高级职称科室）；病情稳定的病人每 7 日有 1 次副主任医师（或以上）查房记录。2.2.3 记录内容包括查房医师的姓名、
12、专业技术职务、对病史体征有无补充、病情的分析（诊断及诊断依据、鉴别诊断、病情评估）和诊疗意见等。2.2.4 记录人签名，查房人签名。2.3【范例】1（完整版）2013-03-12:11:00:20 主治医师查房记录今日 10:00 主任医师廖 xx 代主治医师查房，听取病史汇报、询问病史、查体后对病史体征无补充。总结病例特点如下：1.老年（68 岁）男性；2.发病急，病程短（3 小时）；3.主要症状为 3 小时前用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未见效。原有高血压病史，平时血压波动在 180200/95105mmHg；4.体检：T36.4 oC，P
13、100 次/分，R 18 次/分，BP 108/80mmHg，精神差，两肺未闻及罗音，心率 100 次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；5.ECG 示急性广泛性前壁心肌梗塞。综上所述，诊断：1.急性广泛前壁心肌梗塞 心功能 2 级。诊断依据（1）老年、男性，有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；（2）用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未见效；（3）心电图示急性广泛前壁心肌梗死。2.高血压病 血压正常 极高危。诊断依据（1）原有高血压病史，平时血压波动在180200/95105mmHg；（2）入院 BP 108/80mmHg；（3
14、）已患急8性心肌梗塞。鉴别诊断：1.心绞痛。支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持点（1）心绞痛疼痛一般不超过 15 分钟，本例达 3 小时；（2）心绞痛心电图无变化或有 ST 段暂时性压低或抬高，本例心电图为典型急性心肌梗塞；（3）心绞痛心肌酶谱正常，本例可急查心肌酶谱。2.急性心包炎。尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有 ST 段和 T 波变化。不支持点（1）心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检常可发现心包摩擦音，而本例无此特征；（2）心包炎心电图除 aVR 外，其他导联均有 ST 段弓背向下的抬高，无异常 Q 波出
15、现，而本例心电图为 ST 段弓背向上抬高，有异常 Q 波；（3）急性心包炎心肌酶谱正常，本例可急查心肌酶谱。3.主动脉夹层动脉瘤。以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X 线胸片示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗死图形，心肌酶谱正常可资鉴别。4.急腹症。急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆。但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。病情评估：D 型。诊疗意见：
16、1.同意目前诊疗方案；2.加用美托洛尔 25mg，2 次/日，以降低心肌耗氧量、降血压；3.心源性休克、急性左心衰竭、9室性心律失常是急性广泛前壁心肌梗塞常见并发症，应密切监测心电及血压、呼吸及肺部体征，以便及时处理；4.目前正静脉输注尿激酶，应警惕再灌注心律失常发生。当然，若出现再灌注心律失常，说明溶栓有效；5.告知患者授权委托人可以转上级医院行冠脉介入治疗。上级医师：廖 xx医师签名：钟 xx2.4【范例】2（简洁版）2013-05-07 09：30:20 主治医师查房记录今日 10:00 副主任医师黄 xx 代主治医师查房，听取病史汇报、询问病史、查体后对病史体征无补充。同意目前诊断急性
17、化脓性阑尾炎。诊断依据（1）转移性右下腹疼痛病史 7 小时，伴畏泠恶心欲呕；（2）查体右下腹肌紧张，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性；（3）辅助检查血象增高提示感染存在；（4）B超提示阑尾肿大声像。指出应该与宫外孕破裂出血相鉴别。宫外孕破裂出血常见于育龄女性，有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿 HCG 常为阳性，B 超常可见盆腔大量积液或血。本例（1）末次月经2013.04.28；（2）无内出血症状与体征；（3）尿 HCG 为阴性；（4）B 超检查未可盆腔大量积液或血，而见阑尾肿大，可以排除。病例分型：B 型。诊疗意见:1.立即完
18、善术前检查（凝血四项、肝功、肾功等）及术前准备（备皮、头孢替唑皮试、签署知情同意书） ； 2.急诊(阑尾10切除)手术；3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗。上级医师：何 xx医师签名：黄 xx2.5【范例】3（完整版）2013.07.2910：30：24 主任医师查房记录今日廖xx主任医师查房，听取病史汇报、详细询问病史及查体后，对病史无补充，修正体征：心尖区可闻及3/6期收缩期杂音。总结病例特点如下：1.老年（65岁）女性；2.起病急，病程长；3.以“乏力4+月，半小时前晕厥1次”为主要症状；4个月前在都江堰市医疗中心诊断为“窦性心动过缓（45次/分） ”；4.查体：P48次
19、/分 BP168/70mmHg，神志清楚。双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率48次/分，偶可闻及早搏，心尖区可闻及3/6期收缩期杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及肿块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿；5.辅助检查：餐后血糖：14.2mmol/l，床旁心电图示：二度型房室传导阻滞（2:1） ，心电监护示偶发室性早搏，阵发性缓慢型心房纤颤，床旁心电图示：二度型房室传导阻滞（2:1） （基础窦性心频率90次/分） ，阵发性缓慢型心房纤颤（心室率45次/分左右） 。综上所述，修正诊断：1.二度型房室传导阻滞（2:1） ，阵发性缓慢型心房纤颤，偶发室性早搏。诊断依据：（1）患者晕厥一次；（2）4
20、个月前在都江堰市医疗中心诊断为窦性心动过缓（45次/分） ；（3）床旁心电图示：二度型房室传导阻滞（2:1） ，阵发性缓慢型心房纤颤，心电监护有偶发室性早搏。2.高血压病（2级 极高危组） 。11诊断依据：（1）4+月前诊断此病；（2）入院时测BP175/70mmHg， （3）已有心脏疾病。关于心律失常的原因分析：1.患者为老年女性，既往有高血压病病史，查体心尖区可闻及3/6期收缩期杂音，基础心脏病考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病，但是患者无心绞痛、心肌梗塞病史，待行心脏彩超等检查后进一步诊断，必要时行冠脉造影。2.另一原因为传导束支硬化症，只有在除外常见心脏病的前提下方可诊断。鉴别诊断：主动脉瓣
21、狭窄。依据老年女性，出现头昏、乏力、晕厥，可考虑，但既往无心绞痛、呼吸困难病史，查体未闻及主动脉瓣听诊区收缩期喷射状杂音，既往在人民医院曾行心脏彩超检查未发现心脏瓣膜病变，故可排除。病情评估：D诊疗意见：1.同意现行异丙肾上腺素提升心率，丹参改善心肌供血；2.急查血常规、肾功、电解质等；3.密切监测心电变化；4.二度II型房室传导阻滞多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差，告知患者家属可转上级医院安置心脏起搏器。上级医师：廖 x医师签名：肖xx*上 级 医 师 查 房 记 录 可 用 完 整 版 ， 也 可 用 简 洁 版 。3.手术相关记录3.1
22、 术前讨论记录3.1.1【规定】术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在12上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。3.1.2【解读】（1）讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。（2）病历中的记录要求：标题，讨论时间，讨论地点，主持人，参加人员（注明技术职称） ，医师汇报病史（略） ，医师发言（略） ，讨论综合意见：术前诊断、诊断依据、手术适应症、手术方式、麻醉方式、术中术后可能发生的意外及防范措施、术后注意事项，记录人签名、
23、科主任签名。（3）术前讨论记录本中的记录要求：按病历书写基本规范（2010 版）要求记录（医师发言不能省略） ，可以打印。3.1.3【范例】2013-05-20 09:00:25 术前讨论记录一、时间：2013年5月20日8:30二、地点：骨科医生办公室三、主持人：廖xx副主任医师四、参加人员：邹xx医师、陈 x医师、李 x医师、张xx麻醉副主任医师、曾xx主管护师、任 x护师五、主管医生李 x汇报病史 (略)。六、医师发言（略） （上述在场人员发言均要分别打印出来） 。七、讨论综合意见：1.术前诊断：右肱骨头粉碎性骨折。2.诊断依据：外伤史明确；查体：右肩关节肿胀变形，局部压痛明13显，右肩
24、关节叩痛明显。可扪及明显骨擦感，右肩关节活动受限；右腕部及各手指活动好，右手掌及各指节可见多处擦伤痕，轻度渗血。右桡动脉搏动有力，皮肤感觉稍减退，末梢血运佳；DR片示右肱骨头粉碎性骨折。3.手术适应症：年龄大，非手术治疗肱骨头不愈合几率极大，患者右肩关节功能恢复可能性极小；采取手术治疗可降低住院时间，恢复右肩关节功能。4.手术方式：右肩关节人工关节置换术。5.麻醉方式：全麻。6.术中术后可能发生的意外及防范措施：术中可能损伤周围血管神经、大出血、骨水泥毒性反应致休克等，术后可能发生感染，关节不稳定，脱位等。手术仔细操作，彻底止血，动作流畅，避免损伤周围血管神经、大出血。使用地塞米松防止骨水泥毒
25、性反应。严格遵守操作规范，确保手术成功，防止术后意外发生。7.术后注意事项：术后使用抗菌药物预防感染；术后应严密观察患患肢有无肿胀、紫绀，注意手指感觉、活动有无异常，常规应用低分子肝素钙抗凝，预防深静脉血栓的发生。记录人签名：李 x科主任签名：廖xx3.2 术前小结3.2.1【规定】术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。3.2.2【解读】（1）单列标题术前小结。（2）内容包括简要病情、术前诊断、诊断依据、手术指征、拟14施手术名称和方式、术前准备、拟施麻醉方式、注意事项、手术者、记录人签名。3.2.3【范例】2011-10-26:10:25 术前小结简要病情：因右侧腹股沟可
26、复性肿物 1 年入院。1 年前无明诱因发现右侧腹股沟有一肿物，大小约蛋黄样，伴轻度胀痛不适，平卧后肿物可消失。1 年来，每逢站立时间长或咳嗽后肿物突出明显，平卧、休息后肿物可消失。自发病以来，无肉眼血尿，大便正常，肿物无嵌顿史。入院查体：T36.6C， P78 次/分， R18 次/分 ， BP140/70mmHg。心肺未见异常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，无肌紧张，未触及包块，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常，3-5 次/分。站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物，大小约 433cm，质地柔软，似肠管，可还纳腹腔，还纳后指压内环口，嘱咐患者增加腹内压后，肿物不复出，松之肿物
27、再现。双侧睾丸未触及异常。 术前诊断：右侧腹股沟斜疝诊断依据：（1）右侧腹股沟可复性肿物半年；。 （2）站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物，大小约 433cm，质地柔软，似肠管，可还纳腹腔，指压内环口，嘱咐患者增加腹内压后，肿物不复出，松之肿物再现；（3）双侧睾丸未触及异常。 手术指征：（1）右侧腹股沟可复性肿物半年，影响日常生活；（2）保守治疗无效；（3）术前检查未发现手术禁忌症。拟施手术名称和方式：右侧腹股沟疝无张力修补术。 术前准备：（1）术前常规检查；（2）备皮；（3）抗生素皮试；15（4）术晨禁食水；（5）向患者交代病情，签署手术知情同意书。 拟施麻醉方式：连续硬膜外麻醉。手术者：何
28、 xx 助手：郑 xx注意事项：暂无。记录者：何 xx 3.3 术前主刀医师查看患者记录（本院是加在术前小结最后一项中记录）3.3.1【规定】根据围手术期管理制度规定，手术前术者必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。3.3.2【解读】（1）单列标题-术前主刀医师查看患者记录（2）如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。3.3.3【范例】2013.06.28 10:20 术前主刀
29、医师查看患者记录今日术前主刀（副主任）医师黄 xx 查看患者，听取病史汇报、查体、查阅相关辅助检查结果后，指出诊断结石性胆囊炎明确，有手术指征，无手术禁忌症，术前准备已完成。向病人及其授权代理人说明了病人病情、手术目的、手术风险、自付费项目等，征得了16患者及其授权代理人同意，决定于明日上午行经腹腔镜胆囊切除术。何 x3.4 术后首次病程记录（术后三天必须有病程记录、并且有上级医师指导意见）（手术记录不在赘述）3.4.1【规定】术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中术后诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理具体措施（用药及剂量、用法、理
30、由，检查项目及理由）、术后应当特别注意观察的事项等。3.4.2【解读】（1）单列标题-术后首次病程记录（2）内容包括：手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及其处理。患者术中情况，如生命体征，异常反应，出血量估计，输血、补液量及用药情况，麻醉效果。术后返回病房的情况、病情(特别是生命体征)的变化及处理措施，应特别注意观察的事项等。危重患者需要急诊手术抢救时，术后第一次抢救记录可与术后首次病程记录合写作“术后首次病程记录并抢救记录”，以后视病情变化随时记录。3.4.3【范例】12013-07-31 16:30:48 术后首次病程记录患者王兰芝，女，
31、62 岁，术前诊断:慢性结石性胆囊炎急性发作，今日 15:00 在全麻下经腹腔镜行胆囊切除术，手术顺利，术毕17于 15:55，术中（术后）诊断慢性结石性胆囊炎急性发作。手术简要经过：患者仰卧手术台上，待麻醉成功后，术区常规消毒，铺无菌巾；术中取四孔法操作，建立气腹，压力为10mmHg；插入腹腔镜探查腹腔，见胆囊与周围大网膜粘连，肝脏微红；胆囊约 8cm*5cm*2cm，囊内有 1 枚椭圆形结石，约 1.0cm，内有褐色粘稠胆汁，胆囊颈管直径约 0.4cm，内无结石；胆总管直径约 0.8cm，余未见异常；先分离大网膜和胆囊的粘连，夹持胆囊底向右上，显露胆囊三角，用电钩凝切开胆囊三角及后三角浆膜
32、，钝性分离游离出胆囊管及胆囊动脉，先取可吸收生物夹 1 枚距胆总管约 0.5cm 处夹闭胆囊管的近端，再取钛夹 1 枚夹闭胆囊管的远端，用弯剪从中间将其剪断。再取可吸收生物夹 1 枚夹闭胆囊动脉，远端凝断。最后用电钩凝切胆囊浆肌层，切除胆囊。胆囊床彻底电凝止血，检查创面无渗血、无漏胆；检查无出血后从剑突下戳孔取出胆囊；以纱布条充分清理术区及术区周围的渗液和渗血，检查术区无渗血、漏胆；在胆囊床创面均匀涂抹手术防粘连液 一支；清点器械无误，纱条对数后放气腹，退出器械，缝合切口，手术顺利完毕。术中失血约 10ml，术中未输血。术中麻醉满意，术后安返病房，生命体征平稳。术后处理：全麻术后护理常规，给予
33、吸氧，心电监护，头孢替唑钠 2.0 静滴每日 2 次抗感染，卡洛黄钠 80mg 静滴每日 1 次止血，西咪替丁 0.4 静滴每日 1 次抑酸预防应激性溃疡。术后因卧床时间长，请康复理疗科会诊行双下肢气压治疗预防深静脉血栓。密切观察神志、呼吸变化。切除胆囊组织送病理检查。何 xx183.4.4【范例】22013-07-12 19:49:58 术后首次病程记录一、手术时间：2013.07.12 16:20二、麻醉方式：腰硬联合三、手术方式：左股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位内固定术四、术中（术后）诊断：左股骨粗隆间粉碎性骨折五、手术简要经过：患者仰卧位，麻醉满意后，骨科牵引器行左下肢牵引，C臂下透视调
34、整骨折断端闭合复位，确认颈干角约135。术区常规消毒、展巾，取左股骨大粗隆上外侧切口长约5CM，逐层切开皮肤、皮下、阔筋膜张肌，切开股外侧肌筋膜，顿性劈开股外侧肌，暴露股骨外侧面；于梨状窝上方向股骨腔内钻入一根克氏针C臂下定位，透视下正、侧位均位于股骨纵轴线上，沿克氏针插入导针扩髓后，插入长10x240mm伽玛型髓内钉至钉尾平大粗隆水平，安装瞄准器，先安装近端二枚锁钉，C臂下透视确认锁钉经颈至股骨头皮质下，接着安装远端二枚锁钉，再次C臂下透视确认髓内钉长度合适、锁钉位置良好。活动肢体骨折端确认内固定可靠；术区止血，甲硝唑冲洗伤口，清点器械纱布无误，上段切口置入橡皮引流条一根，逐层关闭切口，术毕
35、。术中失血300ml，术中未输血。术中麻醉满意，术后安返病房，生命体征正常。六、术后处理：给予吸氧，心电监护，头孢替唑钠2.0静滴每日2次抗感染，卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血，西咪替丁0.4静滴每日1次抑酸预防应激性溃疡。肢体制动、观察下肢血供感觉运动情况。密切观察神志、呼吸变化。陈 x19*上述 2 中书写模式都可以用于术后首次病程记录。3.5 术后三日内病程记录（分析术后恢复情况、复查项目理由及复查结果分析、医嘱调整理由）3.5.1【规定】术后三日内每日至少有一次病程记录，术后三日内至少有一次上级医师查房记录。3.5.2【解读】（1）按日常病程记录书写，无需标题。（2）记录内容分别以术
36、后第一天、术后第二天、术后第三天开始。（3）术后三日内上级医师查房记录最好安排在术后第一天。3.5.3【范例】12013-08-01 08:56:44 副主任（主刀）医师查房录术后第一天，患者切口疼痛轻微，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹胀痛，小便通畅，肛门已排气，夜间休息尚可。查体：P80次/ 分，BP128/82mmHg，皮肤巩膜无黄染。心肺无异常。腹部平坦，无胃肠型，腹无压痛及反跳痛，无肌紧张，肠鸣音弱。手术切口无异常。黄xx副主任医师查房后指患者出术前术后诊断一致，手术成功。今日抽血复查肝肾功能及血常规，停心电监护及吸氧，换药，给予切口理疗促进愈合；转普通病房；继续给予头孢替唑钠2.0
37、静滴每日2次抗感染，卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血，西咪替丁0.4静滴每日1次抑酸预防应激性溃疡。密切观察神志、呼吸变化。明日复查腹部彩超；进食流质饮食。何xx202013-08-02 08:50:53 日常病程记录术后第二天，患者夜间睡眠好，进食少量流质后无不适，切口疼痛能忍，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无心累气紧，小便通畅，大便未解。查体：P70 次/分 BP124/80mmHg，巩膜无黄染。腹部丰满，无胃肠型及蠕动波，切口无红肿及分泌物，切口轻度压痛，肠鸣音弱。昨日复查肝功谷丙转氨酶78U/L,血常规中白细胞数12.5109/L，中性粒细胞百分比85.0%。继续给予头孢替唑钠防治感染，予二
38、氯醋酸二异丙胺护肝，明日复查腹部彩超，择期复查肝功及血常规。何xx2013-08-03 08:45:55 日常病程记录术后第三天，患者精神、食欲好，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，切口疼痛轻微，行动自如。查体：P72次/分，BP120/80mmHg ，皮肤巩膜无黄染，腹部切口未见感染征象，肠鸣音正常。继续予头孢替唑钠抗炎，二氯醋酸二异丙胺护肝治疗。今日复查腹部彩超，明日复查血生化、血常规。何xx3.5.4【范例】22013-07-13 08:30:56 副主任医师查房记录 术后第一天，患者精神、食欲一般，镇痛泵翻身时扯落，感左大腿伤处疼痛能忍受，无发热等其他不适。查体：P86次/ 分，BP130/84
39、mmHg，心肺腹无异常。左大腿伤口敷料清洁干燥，左下肢远端血供及感觉正常。廖xx副主任医师查房后指示：今停心电监护及吸氧，予以低分子肝素钙5000iU皮下注射防止深静脉血栓，余治疗同前，观察患肢远端血供及感觉情况。21陈 x2013-07-14 08:10:01 日常病程记录术后第二天，患者精神、食欲好转，感左大腿伤处疼痛较前减轻，无发热等其他不适。查体：P80次/分，BP126/80mmHg ，心肺腹无异常。左大腿伤口对合好，无红肿、渗血及渗液，左下肢远端血供及感觉正常。复查血常规：WBC:12.52109/L,N:84.7%,RBC:2.641012/L,HGB:89g/L,HCT:26.
40、4%，PLT：77109/L。目前患者轻度贫血，白细胞及中心粒细胞偏高，治疗同前，加强伤口换药，预防感染，嘱患者加强营养。陈 x2013-07-15 08:35:25 日常病程记录术后第三天，患者一般情况好，感左大腿伤处疼痛较前明显减轻，无发热等其他不适。查体：P80次/分，BP126/80mmHg ，心肺腹无异常。左大腿伤口对合好，无红肿、渗血及渗液，左下肢血供及感觉正常。目前患者病情平稳好转，治疗同前。陈 x4.输血治疗病程记录4.1【规定】输血治疗病程记录包括输血前评估记录、输血（中）记录、输血后效果评价记录，应有相应标题。 （输血沟通记录）4.2【解读】4.2.1 输血前评估记录：在输
41、血前一天完成，急诊输血病例在输血前完成。主 要 是 根据病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估，内容包括：（1）临床诊断；（2）引起失血或贫血的（可能）22病因；（3）根据临床特点和/或实验室检测指标，患者是否具有输血指征；（4）如确需输血治疗，输用何种血液成分？预计数量多少？（5）根据患者的年龄因素（如老年人和小孩）及心功能情况，提出输血中应注意的问题；（6）是否已做好发生输血（不良）反应的治疗及抢救措施？（7）输血前感染筛查指标检查结果。4.2.2 输血记录：在输血当天完成。内容包括：何时开始输血；输的何种血（血型、血液成分） ；输血量；输血过程中患者有无不良反应（若有反应，如何处理的及
42、其处理后结果） ；输血过程顺利否；血袋编号。4.2.3 输血后效果评价记录：在输血后次日完成。主管医师在输血治疗后第二天应根据输血治疗目的对患者进行血常规或出凝血相应的实验室检测，并观察患者病情有无好转、临床表现是否改善等，有无输血反应，记录在病程记录中。4.3【范例】2013-05-21 16:00:21 输血前评估记录患者罗著春，男，78 岁，目前诊断：1.胃窦溃疡；2.重度贫血。贫血原因考虑为胃窦溃疡致上消化道慢性失血所致。查体:精神差，贫血貌，眼睑及甲床苍白。查血常规示红细胞数目 1.82*1012/L,血红蛋白浓度 54g/L，血型：A 型 Rh+。有输血指征，拟计划输注红细胞悬液
43、2u。患者 78 岁，应适当控制输血速度，输血中严密观察心率、呼吸。输血前感染筛查指标检查结果为阴性。输血相关风险及注意事项已告知病员授权代理人，已签署输血治疗知情同意书。熊 xx2013-05-22 18:30:26 输血记录23病员于 2013 年 05 月 22 日 17:30，经双人查对无误后输注血型 A 型 RH 阳性红细胞悬液 2U，血袋号 023011310420541。先调整滴速为 15 滴/分，观察 15 分钟后病员未诉心慌、气促、皮肤瘙痒等不适后，调整滴速为 30 滴/分，于 18:25 输血完毕，输血过程顺利。患者在输血中及输血后无不良反应发生。熊 xx2013-05-2
44、3 17:00:26 输血后效果评价记录 病员于昨日输入 A 型 RH+红细胞悬液 2 个单位，今日自觉精神、食欲好转，查体皮肤、粘膜苍白程度减轻，复查血常规示红细胞数目 2.52*1012/L，血红蛋白浓度 70.0g/L，输血治疗有效，无输血不良反应。熊 xx5.抢救记录5.1【规定】抢救记录是指病人病情危重，采取抢救措施时作的记录。5.2【 解 读 】5.2.1 记录内容：病情变化的时间及情况（症状、体征） ；抢救时间及措施；抢救结果；参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。5.2.2 单列标题-抢救记录。5.2.3 记录抢救时间应具体到分钟。5.2.4 因抢救急危患者，未能及时书写病历的
45、，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明。5.3【范例】242013-08-01 17:30:26 抢救记录 患者患尿毒症 17 个月，在我院特病门诊行持续性血液透析治疗（3 次/周） 。因呼吸困难 1 天，加重 1 小时于 2013.08.01 17：20 急诊入院。查体：P186 次分， BP192110mmHg，贫血貌，端坐张口呼吸，口唇发绀，大汗淋漓。双肺呼吸粗糙，可闻及大量粗、中湿啰音及哮鸣音，心浊音界增大，心率 186 次/分，律齐。考虑急性左心衰。立即采取坐位、双下肢下垂，吸氧；予以呋塞米 60mg静脉注射，利尿；西地兰 0.2mg 缓慢静脉注射，强心、控制
46、心室率；二羟丙茶碱 0.25g+甲泼尼龙 40mg 静脉滴入，解痉平喘；含服硝酸甘油 0.3mg、静脉泵入硝普钠，降血压、扩血管。半小时后患者呼吸困难明显缓解，查体：P90 次/分，BP160/90mmHg ，双肺闻及中量中湿啰音及哮鸣音，继以急诊血液透析。参加抢救人员：梁 x 主治医师，肖 x 助理医师，徐 xx 护师，郭xx 护士，向 x 护士。 梁 x6.转科记录6.1【规定】转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。6.2【 解 读 】6.2.1 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧
47、急情况除外） 。6.2.2 转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。256.2.3 转科记录内容：包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。6.3【范例】2010-03-09，10:00 转出记录谢，男，60岁。因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月于2010-02-28入住我科。入院情况:体温、脉搏、呼吸、血压均正常。发育正常，营养不良，慢性病容，神志清晰。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、
48、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。实验室检查：Hb 90 g/L，RBC 3.21012/L，WBC 5.7109/L，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血（+）。入院诊断: 1.消化道出血胃癌？胃溃疡？2.中度贫血诊疗经过: 入院后给予奥美拉唑，氨基酸等药物治疗，病情无好转。大便潜血持续阳性。3天前作胃镜检查发现胃窦部有一1.20.5cm的溃疡,边缘不规则,基底部呈结节状隆起,有血性渗出,经病理检查证实为腺癌，其他部位胃粘膜呈萎缩性胃炎的表现。经B超、X线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现，今日上午请胃肠外科李医师会诊,同意转外科手术治疗。26目前情况: 患者自觉
49、恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，营养不良。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。上腹中部有局限性压痛。大便潜血（+）。目前诊断: 1.上消化道出血胃癌（腺癌，溃疡型）2.中度贫血转科目的及注意事项: 手术治疗胃癌。应注意患者营养状况较差，年龄较大，注意心脏功能。可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症处理。 梁 2010-03-09，14:00 转入记录谢，男，60岁。因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月，于2010-02-28收住消化科。经胃镜和病理检查证实为胃癌，患者同意手术于2010-03-09，10:20由消化科转入我科。入院情况: 患者间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月入院。体检发现上腹中部局限性压痛。实验室检查: Hb 90g/L，RBC 3.21012/L，WBC 5.710 9/L，大便潜血(+)。入院诊断: 1.消化道出血胃癌？胃溃疡？2.中度贫血诊疗经过: 经内科给予奥美拉唑治疗病情无好
