1、1康复学科常用技术操作规范运动疗法.。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。1作业疗法。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。8转移训练。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。
2、。 。 。 。 。10关节活动度。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 12关节松动术。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。17平衡训练。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。2
3、1步行训练。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 27协调训练。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。30日常生活活动能力（ADL）的康复训练。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。31呼吸训练。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。
4、 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。38构音障碍康复技术。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。40失语症康复技术。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。42吞咽障碍康复技术。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。
5、 。 。 。46肌力训练。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。482运动疗法概述 运动再学习是把中枢神经系统损伤后恢复运动功能的训练视为一种再学习或重新学习的治疗方法。此法利用了学习和动机的理论以及在人类运动科学和运动技能获得的研究结果，在强调患者主观参与和认知重要性的前提下，着重按照运动学习的信息加工理论和现代运动学习的方法，对患者进行再教育，以恢复其运动功能。其基本原理包括脑损伤后功能恢复的机理和学习运动技巧的 5 个基本因素：脑损伤后功能恢复、限制不必要的肌肉运动、强调
6、反馈对运动控制的重要性、调整重心和环境控制。适应症 脑血管意外后、脑瘫、颅脑损伤等神经功能缺损的患者。禁忌症 无特别的禁忌证。如患者伴有高血压、心脏病、或严重身体衰弱，要予以监控，循序渐进。仪器设备 无专门的特殊设备要求。操作规程运动再学习方法由 7 部分组成，包括了日常生活中的基本运动功能：即上肢功能、口面部功能、从仰卧到床边坐起、坐位平衡、站起与坐下、站立平衡和步行。治疗师可根据患者情况选择最适合于患者的任何一部分开始治疗。每一部分一般分 4 个步骤进行：描述正常的活动成分并通过对作业的观察来分析缺失的基本成分和异常表现；练习丧失的运动成分，采用解释、指示、练习结合语言、视觉反馈以及手法指
7、导；作业的练习，设定符合日常生活中的不同难度作业练习，采用解释、指示、练习结合语言、视觉反馈及手法指导，再评定，鼓励灵活性的训练；训练的转移，包括创造良好的学习环境，安排和坚持练习，练习中要自我监督，亲属和有关人员的参与等保证患者将所学的运动技能用于日常生活及各种情况，使学习能持续和深入。1上肢功能训练（1）诱发肌肉活动及训练伸向物体的控制能力。仰卧位，支撑患者上肢于前屈 90，让患者上抬肩带使手向上伸向天花板方向或让患者的手随治疗师的手在一定范围内向上活动；让患者用手触摸自己的前额、枕头等，并逐渐增加难度；让患者用手越过自己的头部，再伸直肘关节。此时注意不能让患者的前臂旋前，不允许肩关节外展
8、，检查肩胛骨是否产生运动。一旦患者能控制部分肩关节周围肌肉的活动，则可取坐位练习，用手向前、向上指物体并逐渐增大范围，直至上臂从侧位屈曲前伸和外展前伸。此时不能提高肩带以代偿肩外展或前屈；不允许肘关节屈曲。（2）维持肌肉长度，防止挛缩。3床边坐位，帮助患者将上臂后伸，肘伸直，肩外旋，手平放于床上以承受身体上部的重量。此动作帮助防止肩关节屈曲肌群、内收肌群和屈指长肌群的挛缩。注意，完成此动作时，要确保患者身体的重量真正后移并确实通过患手负重，而不允许患侧肘关节屈曲。坐位或站立，帮助患者上肢外展 90，肘伸直，将手平置于墙上，通过其臂施以一些水平压力，防止手从墙上滑落。开始时，需要患者肘关节伸直，
9、在这个姿势下，患者练习弯曲和伸直肘关节以改善对肘伸肌群的控制；当患者重新获得肩关节和肘关节控制后，让患者练习转动躯干和头部。（3）诱发手操作的肌肉活动和训练运动控制。为练习伸腕，治疗师可用腕桡偏移诱发腕伸肌的活动。前臂在中立位时，患者练习抬起物体，伸腕、放下、屈腕、再放下物体。可用手背移动物体、用手背第三掌骨压橡皮泥形成压迹，以训练前臂旋后等。为训练拇外展和旋转，可让患者外展拇指以推移物体。训练对指活动，患者前臂旋后，练习拇指尖和其他手指尖相碰。注意要确保患者为腕掌关节活动而不只是掌指关节活动。之后，可让患者练习在旋前位用拇指和其他各个手指捡起各种小物体，然后前臂旋后，再旋前放入另一碗中，以进
10、一步训练操纵物体的能力。在这一过程中，要确保患者用拇指指腹抓握物体而不是用拇指内侧缘抓握。为增加难度，患者可练习用五指抓握塑料杯杯口边缘但不使杯子形状发生改变的动作，同时还可在此基础上抓握塑料杯向各个方向移动，注意在完成动作的过程中不能让杯子滑落。为了有效使用手的功能，需要准确地控制肩、肘、腕关节。可采用增加上肢活动复杂性的训练，如：训练上肢整体控制手的活动能力；练习从自己对侧肩上拿取小物品；前伸拿取或接触某一物体；向后伸展上肢抓握和放下某一物体；训练使用餐具等。2口面部功能训练（1）训练吞咽：包括训练闭颌（让患者含空气在口腔内，治疗人员可帮助患者闭颌，先牙轻轻合上，再对称张开嘴，再合上，确保
11、不要向后推患者的头部，牙齿咬合。）、闭唇（治疗人员用手指指出患者没有功能的唇的区域，训练患者闭唇。不鼓励患者撅嘴及吮下唇，这样会妨碍吞咽时的舌部动作。）、舌部运动（治疗人员用食指用力下压舌前 1/3 并做水平指颤，震颤幅度要小，时间不超过 5s，然后帮助闭颌；之后用力下压舌引出抬高舌后 1/3 以关闭口腔后部，以完成吞咽动作。）等。也可用冰刺激口部功能。坐位是吞咽和进食最有效的姿势。（2）训练面部运动：如让患者张口，放松健侧脸部，再闭口。（3）改善呼吸控制，患者坐于治疗桌前，躯干前倾，双上肢放在治疗桌面上，让患者深吸气后立即呼出，同时加压和震颤其下 1/3 胸廊，呼气尽量长些，并与发声相结合。
12、也可让患者试验用变化的声音，以提供有用的听觉反馈。（4）将训练转移到日常生活中去。必要时，在患者进餐前训练其吞咽功能；在患者进行肢体训练或其它活动时要监督其面部表情，保持闭嘴，改善其口面部的控制和外形等。上述口面部功能问题如能早期处理，一般会很快恢复。3从仰卧到床边坐起训练脑血管意外后偏瘫转向健侧的困难为：患侧屈髋屈膝、肩屈曲、肩带前4伸困难；不适当的代偿活动为用健手将自己拉起。从侧卧坐起可能发生的代偿为：旋转及前屈颈部或用健手拉依靠物以代偿侧屈颈和躯干；用健腿钩拉患腿，将双腿移至床边。从仰卧到床边坐起的动作包括：转向侧卧位；颈的旋转和屈曲；髋和膝屈曲；肩关节屈曲和肩带前伸；躯干旋转。从侧卧位
13、坐起的动作包括：颈和躯干侧屈；外展下面的臂；由健侧腿钩提患腿向床边放下。训练步骤：训练颈侧屈：治疗师帮助患者从枕头抬起头，再自行回到枕头上，做颈侧屈肌群的离心性收缩；帮助患者床边坐起：治疗师帮助患者坐起时，患者颈侧屈，治疗师一手放在患者的肩上，另一手推患者的骨盆，并尽可能把患者的腿部移至床边；帮助患者躺下：患者从坐位侧移体重到健侧前臂上，当患者提起双腿放在床上时，其颈部向相反方向侧屈，然后让自己低下身体呈侧屈。4从侧卧坐起训练（1）让患者颈侧屈，同时治疗师一手放其肩下，另手推其骨盆，患者用健手作杠杆。帮患者躺下时，让患者将体重侧移于健侧臂上；提双腿放在床上时，让其向相反方向侧移头，然后侧卧下。
14、（2）训练移到日常生活中：只要病情允许，应尽快帮助患者恢复坐起动作，这对中枢神经系统是良好刺激，可预防抑郁症，有助于增加口面部的控制功能、增加膀胱的控制功能、增加视觉输入及便于交流。坐起时要坚持上述正确方法，防止替代动作。坐起时用枕头支持其患臂。患者必须卧床时，要帮助患者进行桥式运动。5坐位平衡训练训练移动重心时调整姿势患者坐位，双手放在大腿上，向一侧转动头部和躯干以使视线通过该侧肩膀上方向后，然后还原到中立位，再向另一侧重复此动作。患者坐位，让患者向前伸展患侧上肢触摸某一物品，然后再练习向前下方地面及向两侧方伸展患侧上肢。每次动作后都回到直立坐位。治疗师在必要时帮助支持患侧上肢。增加练习的复
15、杂性坐位，让患者从侧下方地面拾起一件物品。坐位，让患者用双手拾起地面上的一个小盒子，双手向前拿起桌上一件物品，再向后伸手取一件物品。日常生活中的训练经常练习将重心在两侧臀部交替转移。要练习站立。如果患侧上肢松弛无力，应用桌子支持患侧上肢，以便能够阅读和做其他活动。患者可以按照日程安排表进行练习。6站起与坐下训练（1）练习躯干在髋部前倾伴膝前移。患者坐位，双足平踏地面，双足间距不能过大，通过屈髋伴伸展颈部和躯干来练躯干前倾，同时重心前移，注意患者双足，使其充分着地。（2）练习站起。让患者肩和膝前移，练习站立。治疗师可一手放在其患侧5肩胛骨处，引导肩尽量前移；另一手放在其患膝上，当膝前移时，沿着胫
16、骨下压膝部，使患足充分着地，如果患者很弱或体重过重，需要两人帮其站立，分别扶肩和扶膝，方法同上；此外，坐较高椅子练习站起和坐下都比较容易，可改善对站立的控制。（3）练习坐下。治疗师帮助患者前移肩和膝，让患者向下、向后移动臀部并坐下。（4）增加难度。开始阶段可让患者双上肢向前放在桌子上来练习抬高臀部和前移肩部，可用较高椅子来练习。以后可利用接近日常生活的环境来训练患者。如从不同的物体表面，如：椅子、沙发、床等站起，从一侧站起，握物站起，交谈中站起，以适应日常生活的需要。（5）注意练习的连续性，即其他时间也要按治疗中学习的站立与坐下要点去做。要为患者安排平时的练习计划，包括目的、要求、次数等。7站
17、立平衡训练站立平衡的基本成分双足分开 510cm，以使双腿垂直。双肩垂直于双髋上，双髋在双踝之前。此对线使患者能来回移动和有效工作。髋膝伸展，躯干直立。双肩水平位，头中立位。训练髋关节对线（前伸）仰卧位，患腿置于床边，患足踩地，患者练习小范围的髋伸展。站立位，双足负重，髋前伸。（3）防止膝关节屈曲可使用膝部支具。（4）引发股四头肌收缩。坐位，支持和伸展膝关节，练习等长收缩股四头肌，并尽可能坚持一定长的时间，然后放松。坐位，治疗师用手托住患膝呈伸展位，然后将手移开，嘱患者不让患腿落到地上或让其慢慢下落。（5）重心转移时调整姿势患者站立位，双足分开 10cm 左右，嘱患者看天花板。要注意髋、踝前移
18、。患者站立位，向一侧转头，同时躯干也向该侧后转，然后还原到中立位，以同样方法再完成另一侧运动。患者站立位，患侧上肢分别伸向前方、侧方及后方从桌子上取物品。患者站立位，患侧下肢负重，用健腿向前迈一步，然后还原到中立体，再向后退一步。患者靠墙站，双足跟间距约 10cm，健手握住患手向前伸，嘱患者做重心前后移转的动作。重心后移时，令其双踝背屈。治疗师站在患者前予以一定帮助和保护。（6）增加难度治疗师从不同方向将球抛给患者，让患者分别向前、向侧、向下伸手去接抛来的球或向前迈一步去接球；用一手或双手从地上拾起大小不同的物体；6用健腿或患腿向不同方向迈步（前、后、左、右），以及练习跨过物体等。（7）日常生
19、活中的练习：可在治疗以外时间练习，但要给患者以书面指导，以便患者能监测自己的练习。特别要患者注意站姿及患腿负重。可以练习靠桌子站，可用家用磅秤放在地上，两足分别站在两个磅秤上以确保患腿负重，另外，站立和坐下要结合起来进行。8行走训练（1）站立期：训练在整个站立期伸髋。卧位抬患侧臀部以引出伸肌活动；站位，髋正确对线，患者练习用健腿向前及向后迈步，并保持患侧伸髋；训练站立相膝控制；取坐位，伸膝，治疗师从跟部向膝部加压，通过 015屈膝和伸膝练习肌四头肌离心和向心收缩及保持膝关节伸展练习等长收缩，以改善股四头肌对膝部控制；患肢负重，健腿向前，向后迈步同时将重心移至健腿，伸患膝。在负重不多的情况下练习
20、小范围的膝屈伸控制。用健腿在 8cm 高的台阶迈上、迈下。保证迈健腿时患髋始终伸展；患腿踏台阶上，用健腿前移重心并迈上台阶，再迈回，然后过渡到迈过台阶。训练骨盆水平侧移：取站立位，髋在踝前，练习将重心从一脚移至另一脚。治疗师用手控制其移动范围在25cm 左右；练习侧行；先将重心移到健腿，再迈患腿，然后健腿合拢，再迈下一步。（2）摆动期：练习摆动初期屈膝：俯卧位，治疗师屈曲患者膝关节，并使之活动范围小的关节，如手腕部关节和颈椎。（4）治疗时间：治疗时每一种手法可以重复 34 次，每次治疗的总时间在1520min。根据患者对治疗的反应，可以每天或隔 12 天治疗一次。5治疗反应一般治疗后患者即感到
21、舒适，症状有不同程度的缓解，如有轻微的疼痛也多为正常的治疗反应，通常在 46h 后应消失。如第二天仍未消失或较前加重，提示手法强度过大，应调整强度、缩短治疗时间或暂停治疗一天。如果经 35次的正规治疗，症状仍无缓解或反而加重，应重新评估，调整治疗方案。6脊柱常用的关节松动技术（1）颈椎分离牵引：患者去枕头仰卧，头部伸出治疗床外。治疗者右手托住患者头后部，左手放在下颌，双手将头部沿长轴向上牵拉，持续数秒钟后放松还原，如此反复数次。侧屈摆动：患者体位同上。头向右侧屈时，治疗者右手放在枕后及颈部右侧，食指和中指放在拟发生侧屈运动的相邻椎体横突上，左手托住下颌，上身左转，使颈椎向右侧屈。向左侧屈时则相
22、反。旋转摆动：患者体位同上。向左旋转时，治疗者右手放在枕骨上托住头部，左手放在下颌，双手同时使头部向左转动。向右旋转时则相反。后伸摆动：患者体位同上。治疗者一侧大腿向前放在患者头后部支撑。双手放在颈部两侧向上提使患者颈椎后伸。垂直按压棘突：患者去枕俯卧位，双手五指交叉，掌心向上放在前额，下颌稍内收，以减轻颈椎的生理性屈曲。治疗者双手拇指并排放在同一椎体的棘突上，将棘突向腹侧垂直推动。垂直按压横突：患者体位同上。治疗者双手拇指放在同一椎体的一侧横突上，指背相接触，将横突垂直向腹侧推动。如果疼痛明显，外侧手的拇指靠近横突尖，这样，轻微的松动即可产生明显的力学效应；如果关节僵硬明显，20外侧手的拇指
23、靠近横突根部。（2）胸、腰椎垂直按压棘突：患者去枕俯卧位，腹部垫一枕头，上肢放在体侧或垂于治疗床沿两侧，头转向一侧。治疗者下方手掌根部放在胸腰椎上，豌豆骨放在拟松动的棘突上，五指稍屈曲，上方手放在下方手腕背部将棘突垂直向腹侧按压。垂直按压横突：患者体位同上。治疗者双手拇指放在拟松动胸腰椎的一侧横突上，指背相接触或拇指重叠将横突向腹侧推动。旋转摆动：胸椎旋转时，患者坐在治疗床上，双上肢胸前交叉，双手分别放在对侧肩部。向右旋转时，治疗者左手放在其右肩前面，右手放在左肩后面，双上肢同时用力，使胸椎随上体向右转动；向左旋转时则相反。腰椎旋转时，患者健侧卧位，下肢屈髋、屈膝。屈髋角度根据松动的腰椎节段而
24、定，节段越偏上，屈髋角度越小，节段越偏下，屈髋角度越大。治疗者双手放在上方髂嵴上将髂骨向前推动。如果关节比较僵硬，治疗者可以一手放在髂嵴上，一手放在上方肩部内侧，双手同时反方向来回用力摆动，这一手法对中段腰椎病变的效果比较好。如果是下段腰椎病变，可以让患者将上方下肢垂于治疗床沿一侧，借助下肢的重力来增加摆动幅度。7四肢常用关节松动技术（1）肩关节a.分离牵引：患者仰卧，肩外展约 50并内旋。治疗者外侧手托住上臂远端及肘部，内侧手四指放在腋窝下肱骨头内侧，拇指放在腋前,向外侧持续推肱骨，然后放松，重复 35 次。b.前屈向足侧滑动：患者仰卧，上肢前屈 90,屈肘，前臂自然下垂。治疗者双手分别从内
25、侧和外侧握住肱骨近端，同时向足的方向牵拉肱骨。c.外展向足侧滑动：患者仰卧，上肢外展，屈肘，前臂旋前放在治疗者前臂内侧。 治疗者外侧手握住肘关节内侧，内侧手虎口放在肱骨近端外侧，四指向下向足的方向推动肱骨。d.前后向滑动：患者仰卧，上肢注意放松。治疗者下方手放在肱骨远端内侧，将肱骨托起并固定，上方手放在肱骨头上，将肱骨向后推动。e.后前向滑动：患者仰卧，上肢放在体侧，屈肘，前臂放在胸前。治疗者双手拇指放在肱骨头后方，其余四指放在肩部及肱骨前方,将肱骨头向前推动。f.侧方滑动: 患者仰卧，上肢前屈 90，屈肘，前臂自然下垂。治疗者外侧手握住肱骨远端及肘部固定,内侧手握住肱骨近端内侧并向外侧推动肱
26、骨。g.后前向转动: 患者健侧卧位，患侧在上，肩稍内旋，稍屈肘，前臂放在身后。治疗者双手拇指放在肱骨头后面，其余四指放在肩部及肱骨近端前面, 由后向前转动肱骨。h.前屈摆动: 患者仰卧,上肢前屈至受限处,屈肘 90，治疗者外侧下肢屈髋屈膝放在床上与患侧上臂接触,内侧手握住患者腕部,外侧手握住肘部, 在活动受限处摆动。i.外展摆动: 患者仰卧位，肩外展至活动受限处，屈肘 90，前臂旋21前。治疗者内侧手从肩背部后方穿过，固定肩胛骨，手指放在肩上，以防耸肩的代偿作用。外侧手托住肘部，并使肩稍外旋和后伸,将肱骨在外展终点范围内摆动。j.内旋摆动：患者仰卧，肩外展 90，屈肘 90，前臂旋前。治疗者上
27、方手握住肘窝部固定，下方手握住前臂远端及腕部,将前臂向床面运动,使肩内旋。患者也可以取坐位，肩外展 90，屈肘 90。治疗者内侧手握住肱骨远端固定，外侧手握住前臂远端及腕部,将前臂向下后摆动，使肩内旋。k.外旋摆动：患者仰卧，肩外展，屈肘 90。治疗者下方手放在肱骨头前面固定肩部并稍向下加压，上方手握住前臂远端及腕部，将前臂向床面运动，使肩外旋。l.松动肩胛骨：患者健侧卧位，患侧在上，屈肘，前臂放在上腹部。治疗者上方手放在肩部，下方手从上臂下面穿过，拇指与四指分开，固定肩胛骨下角。双手同时向各个方面活动肩胛骨，使肩胛骨作上抬、下降、前伸（向外）、回缩（向内）运动，也可以把上述运动结合起来，作旋
28、转运动。（2）髋关节长轴牵引：患者仰卧位，下肢中立位，双手抓握床头，以固定身体。治疗者面向患者，双手握住患者所需牵引的大腿近膝关节处，并用近患者侧的上肢腋下夹持患者患侧小腿踝关节处。双手同时用力，身体后倾，将股骨沿长轴向足部牵位。后前向滑动: 患者健侧卧位，患侧下肢屈髋，屈膝，两膝之间放一枕头，使上方下肢保持水平。治疗者站在患者身后，双手拇指放在大腿近端后外侧，相当于股骨大转子处，其余四指放在大腿前面用力将股骨向腹侧推动。屈曲摆动：患者仰卧位，患侧下肢屈髋，屈膝，健侧下肢伸直。治疗者上方手放在膝关节上，下方手托往小腿，双手同时将大腿向腹侧摆动。旋转摆动：患者仰卧位，患侧下肢分别屈髋，屈膝 90
29、，健侧下肢伸直。治疗者上方手放在髌骨上，下方手握住足跟。内旋时，上方手向内摆动大腿，下方手向外摆动小腿；外旋时，上方手向外摆动大腿，下方手向内摆动小腿。内收内旋摆动：患者仰卧位，患侧下肢屈髋，屈膝，健侧下肢伸直。治疗者上方手放在患侧髋部，下方手放在患膝外侧将大腿向对侧髋部方向摆动。外展外旋摆动：患者仰卧位，患侧下肢屈髋，屈膝，足放在对侧膝关节上，健侧下肢伸直。治疗者上方手放在对侧骨盆上，下方手放在患侧膝关节将膝关节向下摆动。注意事项 1治疗者必须具备良好的解剖学、关节运动学、神经系统和运动系统疾患病理学等医学基础知识。2掌握适应证和基本操作手法。3与其它改善关节活动的技术如肌肉牵拉技术以及肌力
30、训练技术结合起来应用，以提高整体治疗效果。22平衡训练适应症 中枢性瘫痪（如脑损伤或病变、脊髓损伤或病变）或其他神经疾患（如外周神经损伤或病变）所致感觉、运动功能受损或前庭器官病变引起的平衡功能障碍；下肢骨折、软组织损伤或手术后有平衡功能障碍的患者等。禁忌症严重认知损害不能理解训练目的和技能者；骨折、关节脱位未愈者；严重疼痛或肌力、肌张力异常而不能维持特定级别平衡者。仪器设备1提供支持面不稳定的设备：治疗球、泡沫筒等。2提供坐位平衡训练的设备：坐椅、治疗台和治疗球等。3提供站立位及行走平衡训练的设备：平行杠、平衡板、体重秤等。4提供视觉反馈改变的设备：面罩、眼镜和镜子等。5提供较大难度的平衡训
31、练设备：滑板、踩踏板、等。操作规范1选择训练方法及难度时所考虑的因素以患者平衡功能的评定结果为基础，根据平衡功能障碍情况，考虑如下因素设定训练方法及难度。（1）支持面：选择支持面的宽、窄及其稳定性和可动性等。例如：双足站立较单足站立的支持面宽；前足足跟与后足足尖相对达到双足一线前后站立较双足并立的支持面窄；地板等的支持面稳定，平衡板或蹦床等的支持面可动。（2）体位：由比较稳定至不稳定的体位顺序大致为前臂支撑俯卧位、前臂支撑俯卧跪位、前倾跪位、跪坐位、半跪位、坐位、站立位（扶平衡杠站、独立站、单腿站等）。（3）状态：选择静态或动态训练。静态平衡训练即在任一体位并采用加负载的方法刺激姿势反射的方法
32、（依靠肌肉协调等长收缩维持平衡，从比较稳定的体位开始，逐步过渡至较不稳定体位。）。动态平衡练习法是在支撑面由大到小、重心由低到高的各种体位下，逐步施加外力完成的方法（有调整肌张力保持平衡和改变姿势或体位以保持平衡的两种维持平衡的方式。）。（4）移动的方式：分自我移动和外在移动两种。自我移动的训练难度相对较低，但较外在移动的训练更具功能性。（5）附加的运动模式：附加前后方、侧方等方向的摇摆可进一步增加平衡训练难度，其中包括上肢各种姿势（上肢外展、前屈、双手胸前交叉等）下的躯干旋转、头的姿势改变（旋转、侧屈）以及 PNF 技术中的剁劈、提举等躯干旋转动作。（6）对平衡干扰的预知性：预知干扰时，预知
33、的输入导致对运动反应的预23先正反馈，未知的干扰则使患者被迫应答。（7）干扰的力量：应考虑干扰力量的大小、速度、方向及作用位置。（8）感官刺激的传入途径：有视觉、前庭、本体感受器、触觉等。不同的传入途径可改变平衡训练的难度，例如站于软泡沫上可使触觉和本体感受器的传入发生改变。（9）感觉刺激传入的状况：可以是一致的、削弱的或矛盾的。大部分情况下是一致的，但在单侧前庭功能障碍、脑血管意外或下肢运动系统受累出现异常位置觉时，感觉刺激的传入可以是削弱的或矛盾的。（10）运动策略：有踝策略、髋策略、跨步策略、保护性抓握等。2训练的基本方法（1）训练顺序：从稳定支持面至不稳定支持面；由最稳定体位逐步进展到
34、最不稳定体位；从静态平衡进展到动态平衡；从简单动作到复杂动作。（2）训练强度：由于未应用更多的外在阻力和负荷，因此，总的来说，对此无特殊要求。（3）训练时间：通常由患者的疲劳程度所决定。若患者不能保持开始训练时的平衡水平则停止训练。（4）训练频度：原则上训练频度越高则效果越佳。训练频度应尽可能达到平衡反应可成为习惯性动作时为止。3常用平衡训练方法（1）基本原则从静态平衡（I 级平衡）训练开始，过渡到自动动态平衡（II 级平衡），再过渡到他动动态平衡（III 级平衡）。逐步缩减人体支撑面积和提高身体重心，在保持稳定性的前提下逐步增加头颈和躯干运动，从睁眼训练逐步过渡到闭眼训练。训练时注意患者安全
35、，避免发生意外损伤。（2）训练分类除了将平衡训练分为静态平衡训练和动态平衡训练外，按体位还可将平衡训练分为坐位平衡训练、站立位平衡训练。坐位平衡训练患者取坐位，手置于身体两侧或大腿部，保持心情放松。I 级平衡训练：指不受外力和无身体动作的前提下保持独立坐位姿势的训练，患者通过协调躯干肌肉以保持身体直立。开始时需要有人在身旁保护，逐步过渡到无保护独立坐位。II 级平衡训练：指患者可以独立完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持坐位平衡的训练。可以采用拾取身体周围物品、或 坐位作业的方式进行。III 级平衡训练：指可以抵抗外力保持身体平衡的训练。患者在胸前双手抱肘，由治疗者施加
36、外力破坏患者坐位的稳定，诱发头部及躯干向正中线的调正反应。站立位平衡训练I 级平衡训练：指不受外力和无身体动作的前提下保持独立站立姿势的训练，患者用下肢支撑体重保持站立位，必要时治疗师可用双膝控制患者下肢，24或使用支架帮助固定膝关节。开始时两足间距较大，以提高稳定性；在能够独立站立后逐步缩小两足间距，以减小支撑面，增加难度。II 级平衡训练：指患者可以在站立姿势下，独立完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持平衡的训练。开始时由治疗师双手固定患者髋部，协助完成重心转移和躯体活动，逐步过渡到由患者独立完成动作。III 级平衡训练：指在站立姿势下抵抗外力保持身体平衡的训练。患
37、者可以采用平衡板训练、站立作业训练等。利用设备的动态平衡训练平衡板上的训练：患者在平行杠内保持站立姿势和双下肢重心的转移训练。患者与治疗师均立于平衡板上，治疗师双手调整患者的立位姿势，然后用双足缓慢地摇动平衡板破坏身体的平衡，诱发患者头部及躯干的调整反应。患者与平行杠呈垂直位（即旋转 90），站立于平衡板上，治疗师双手协助控制患者骨盆，缓慢摇动平衡板，诱发患者头部及躯干向中线调整及一侧上肢外展的调整反应。注意将平衡板置于平行杠内；平衡板摇摆的速度要缓慢，减少患者精神紧张。大球或滚筒上的训练：患者双手分开，与肩同宽，抓握体操棒，治疗师与患者手重叠协助握棒动作，并使腕关节保持背伸位。患者用患侧下肢
38、单腿站立，健侧足轻踏于大球球体，治疗人员用脚将大球前后滚动，患者下肢随之运动，但不得出现阻碍大球滚动的动作。健侧下肢支撑体重，患足置于大球上，随大球的滚动完成屈伸运动。注意患者膝关节不应出现过伸；健侧下肢支撑时，要防止患侧髋关节出现内收和骨盆向健侧偏歪的代偿动作；治疗师应始终给予协助，固定患者双手及体操棒。5针对运动系统疾患的平衡训练方法（1）躯干的平衡训练主要针对腰痛等脊柱疾患。腰痛患者的平衡问题为姿势摆动过多、平衡反应差、平衡策略发生改变（在平衡活动中常以髋和腰为支点保持直立姿势而非正常人以踝为支点）。躯干的平衡训练以本体感觉训练为主要内容。开始时可在坐位进行，通过上肢在矢状面的运动稳定其
39、屈、伸肌力量，改变运动至对角线方向增加水平面上的稳定；以后可坐于治疗球上，进一步增加训练难度，要求患者在上、下肢发生运动前更多地采用躯干活动的策略控制平衡；逐渐可进展至站立位，站于半柱泡沫筒或全柱泡沫筒上（双足或单足），在稳定站立练习时，通过躯干直立位下髋的运动完成侧向及物，在控制性活动时，应用髋的运动结合脊柱的旋转（其中主要是利用胸椎旋转而非腰椎旋转）。（2）髋的平衡训练主要针对预防老年人失衡跌倒所导致的髋部骨折。以训练不采用跨步和抓握策略预防跌倒为主要内容。具体训练为：单腿站立平衡；单腿站立同时头部旋转；单腿站立同时上肢完成矢状面、额状面和水平面运动；单腿站立，上肢、头部和眼同时运动；单腿
40、站立，躯干向对侧屈曲和旋转（同侧手够及同侧内踝）；单腿站立，躯干向同侧伸展和旋转（同侧手向前方、侧方及头后部及物）等。同时从稳定支持面渐进至不稳定支持面，以25增加练习难度。（3）踝的平衡训练主要针对踝关节扭伤及其邻近肌肉的拉伤。以恢复本体感觉为主要内容。具体练习为：睁眼，患侧下肢单腿平地站立，30s；闭眼，患侧下肢单腿平地站立，30s；睁眼，患侧下肢单腿枕头上站立；闭眼，患侧下肢单腿枕头上站立。此外，也可采用患侧下肢单腿站立时健侧下肢晃动的方法（先屈曲、伸展，后外展、内收；逐渐增加晃动的速度和范围）。（4）策略水平的平衡训练即建立相对于支持面基础成功地控制重心的运动策略，如：站立时的踝策略和
41、髋策略；在支持面基础变化、重心移至基础之外的跨步策略和保护性抓握等。列线训练目的：通过再训练帮助患者建立最基础的姿势位置，以适应各种活动的完成；以最少的肌肉活动保持良好姿势，最大程度地建立稳定。方法：治疗师用言语和徒手提示患者发现和保持恰当的直立位置。患者可以睁眼或闭眼。具体有：患者着白色 T 恤，前胸正中挂一深色垂直布条，利用镜子的视觉反馈，尽量让患者使布条保持垂直状态；也可在此基础上完成及物等动作，使身体移动，然后再回到直立位置。患者背墙站立（或坐位），由墙提供躯体感觉反馈，墙上与墙面垂直的木钉和木棒可进一步增加反馈程度，以使患者保持直立位置。利用运动和力量反馈装置进行姿势列线和承重分布状
42、态的训练，一般采用静态平衡仪训练，也可简单地利用两个体重秤进行。运动策略目的：帮助患者建立多关节协调运动，有效地应答坐位和站立位时的姿势要求；其中包括恢复运动策略和建立补偿策略两个方面。常用方法：建立协调踝策略、建立协调髋策略、建立协调跨步策略。建立协调踝策略：在患者具有充分的踝关节活动度和力量的基础上进行。患者在自我进行小范围向前、向后、向侧方的摆动中保持身体直立，且不屈髋、屈膝。这一训练也可在静态平衡仪上训练。若患者稳定性差或恐惧跌倒，可在平行杠内或靠墙、墙角（前置桌椅）等增加安全性的条件下进行。若患者平衡功能有所增强，可通过双髋或双肩小范围的干扰活动进一步促进踝策略。建立协调髋策略：通过
43、应用较踝策略更大的、但又不发生跨步的移动方式进行。此时应用可脱卸的蚌壳式石膏或踝矫形器限制踝的运动。加大难度的训练为窄条上站立、足跟/足趾站立或改良的单腿站立等应用髋策略稳定的各种平衡训练练习。建立协调跨步策略：通过跨步避免跌倒时需要瞬间单腿保持上身体重而不倾倒的能力。训练时，治疗师一手扶握患者足趾部（另一手扶持对侧髋部），抬起患者足趾，将患者身体重量转移到对侧，然后快速地将重心移至非承重侧；进一步可徒手将其足抬起，然后放下；告诉患者该训练的目的为通过跨步预防跌倒。266增强前庭功能的平衡训练（1）患者双足尽可能并拢，必要时双手或单手扶墙保持平衡，然后左右转头；随后，单手或双手不扶墙站立，时间
44、逐渐延长并仍保持平衡，双足尽可能再并拢。（2）患者步行练习，必要时他人给予帮助。（3）患者练习在行走过程中转头的动作。（4）患者双足分立，与肩同宽，直视前方目标，通过逐渐缩短双足间距离至 1/2 足长使支持面基底变窄。在进行这一训练时，上肢位置变化的顺序为前臂先伸展，然后放置体侧，再交叉于胸前，以此增加训练难度；在进行下一个难度训练前，每一体位至少保持 15s。训练时间共为 515min。（5）患者双足分立，与肩同宽，直视前方目标，通过逐渐缩短双足间距离至 1/2 足长使支持面基底变窄。在进行这一训练时，双眼先断续闭合，然后闭眼且时间逐渐延长；与此同时，上肢位置变化顺序为前臂先伸展，然后放置体
45、侧，再交叉于胸前，以此增加训练难度；在进行下一个难度训练前，每一体位至少保持 15s。训练时间共为 515min。（6）患者站立于软垫上。可从站立于硬地板开始，逐渐过渡到在薄地毯、薄枕头或沙发垫上站立。（7）患者在行走中转圈训练。从转大圈开始，逐渐缩小转圈半径，顺时针、逆时针两个方向均应训练。（8）前庭损害时，平衡训练可采用诱发眩晕的体位或运动的方法进行，5次为一组，23 组/d，练习难度自然渐增；从相对简单的训练（如坐位水平的头部运动等）逐渐过渡到相对复杂、困难的训练（如行走过程中的水平转头运动等）。注意事项1平衡训练前，要求患者学会放松，减少紧张或恐惧心理；若存在肌肉痉挛问题，应先设法缓解
46、肌肉痉挛。2加强安全措施。应选择与患者平衡功能水平相当的训练，一般初始时应选择相对较低水平的训练，逐渐从简单向复杂过渡。训练环境中应去除障碍物和提供附加稳定的措施（步态皮带、治疗师的辅助、平行杠等）。加强患者安全教育，特别要注意患者穿软底、平跟、合脚的鞋。3对于由于肌肉骨骼损害或神经肌肉损害所致的平衡功能障碍，应注意加强损害水平的康复治疗。如：肌肉骨骼损害应采用温热疗法、超声波、按摩、生物反馈、被动关节活动度训练等方法改善关节活动度和肌肉柔韧性。神经肌肉损害应采用渐进抗阻训练、等速训练、PNF 技术等增强肌力；感觉刺激技术、按摩颤震器、PNF 技术等改善肌张力。结合这些治疗，才可能获得真正的平
47、衡功能效果。4有认知损害的患者应对平衡训练方法进行改良。方法有：将训练目的改变为患者可以理解的；调整训练方法使之更符合患者现状，且治疗更具目的性；鼓励患者完成连续的训练；应用简洁的、清晰的指导提示；改善患者注意力，减少周围环境的非相关刺激，尽量使患者注意力集中；加强训练中的安全防护和监督，尤其在训练的早期；训练难度的进展宜慢，并在进展过程中逐渐增强27患者解决问题的能力。5平衡训练首先应保持头和躯干的稳定。6动态平衡训练时，他人施加的外力不应过强，仅需诱发姿势反射即可。7若训练中发生头晕、头痛或恶心症状时，应减少运动量或暂停训练。步行训练适应症 1中枢神经系统损伤（如脑外伤或脑卒中引起的偏瘫、
48、截瘫、小脑疾患、脑瘫等）影响行走功能的患者。2骨骼运动系统的病变或损伤（如截肢后安装假肢、下肢关节置换术后等）影响行走功能的患者。禁忌症1站立平衡功能障碍者。2下肢骨折未愈合者。3各种原因所致的关节不稳。仪器设备起立床、平行杠、助行器、拐杖、手杖、轮椅等。操作规范1步行前的训练肌力训练患者因病长期卧床，致使身体软弱无力，因此，在下床活动接受行走训练之前，首先要对上肢、躯干、下肢的肌肉力量及关节活动范围进行评定，在此基础上，方可进行肌力训练。对于需要借助于助行器或拐杖行走的患者，应重点训练上肢伸展肘、腕关节的肌群和使肩部产生向下运动的肌群，下肢髋关节伸展肌群、外展肌群和膝关节伸展肌群。若患者下肢截肢，则可指导其进行残端肌群和腹部肌肉力量的训练。起立床训练对于长期卧床或脊髓损伤患者，为预防体位性低血压（症状有头晕、恶心、血压下降、面色苍白、出冷汗、心动过速变弱等），可利用起立床渐渐倾斜直至调整到直立的方法使患者达到站立状态。只有在患者能够耐受身体直立时，才可以考虑开始行走训练。起立床训练中，治疗师应经常测量患者的脉搏，如脉搏加快，提示患者目前的倾斜角度不适。（3）平行杠内训练行走训练自平行杠内训练开始。由于平行杠结构稳固，扶手的高度和平行杠的宽窄度均可调整，给患者一种安全感，因此很适于患者进
