1、特种设备安全技术规范 TSG21-2016报告编号：压力容器年度检查报告使用单位：容器名称：单 位 内 编 号 ：使用证号： 设备代码：检验日期：（印制检查单位名称）特种设备安全技术规范 TSG21-2016压力容器年度检查结论报告报告编号：设备名称 容器类别使用登记证编号 单位内编号使用单位名称设备使用地点安全管理人员 联系电话安全状况等级 下次定期检验日期 检查依据 固定式压力容器安全技术监察规程 TSG21-2016问题及其处理检验发现的缺陷位置、程度、性质及处理意见（必要时附图或附页）：允许（监控）使用参数压力 MPa 温度 （符合要求、基本符合要求、不符合要求）介质检验结论下次年度检
2、查日期： 年 月说明（监控运行需要解决的问题及完成期限）检 查： 日 期：审 核： 日 期： 审 批： 日 期：（检查单位检查专用章）年 月 日第 页 共 页特种设备安全技术规范 TSG21-2016压力容器年度检查报告附页单位内编号/注册代码： 报告编号：检 查 项 目 检查结果 备 注1 管理制度、操作规程、运行记录2 出厂资料、检验报告等资料3 作业人员上岗持证情况容器管理 4 上次检验、检查报告中所提出的问题解决情况5 设备铭牌、漆色、标志、使用证号码6 本体裂纹、过热、变形、泄漏、损伤情况7 接口部位、焊接接头等裂纹、泄漏、损伤情况8 外表面腐蚀、异常结霜、结露情况9 保温层、隔热层
3、、衬里状况10 检漏孔、信号孔11 容器与相邻管道、构件间异常振动、响声、磨擦12 支承、支座、基础、紧固螺栓13 遮阳罩、操作台紧固14 罐体与底盘等连接15 波板、罐内扶梯与罐体连接16 罐车拉紧带、鞍座、中间支座17 气、液相管及其他管路18 疏水、排放、排污装置19 设备运行稳定情况20 设备接地装置容器本体及运行情况21 安全状况等级为 4 级的压力容器的监控措施22 安全阀23 压力表24 爆破片25 测温仪表26 液位计27 快开门安全联锁装置安全附件28 紧急切断装置29 装卸软管、装卸阀门其它注： 没有或未进行的检查项目在检查结果栏打“” ；无问题或合格的检查项目在检查结果栏打 “”；有问题或不合格的检查项目在检查结果栏打“”，并在备注中说明。第 页 共 页
