1、胸膜腔穿刺术一、 目的（一）明确胸膜腔积液的性质，协助病因诊断。（二） 抽出胸膜腔内的积气和积液，减轻其对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解患者呼吸困难等压迫症状。（三）胸膜腔内注入治疗性药物。（四）抽吸胸膜腔的脓液，进行胸膜腔冲洗，治疗脓胸。二、适应证、禁忌证（一）适应证。1、诊断性穿刺。对于原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生物化学检查以明确病因。2、治疗性穿刺。（1）通过抽液和抽气，减轻胸腔内压迫及呼吸困难等症状。（2）胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎及恶性胸水等。（3）人工气胸治疗。（二）禁忌症。1、体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。2、凝血功能障碍，严重出血
2、倾向的患者在未纠正前不宜穿刺3、穿刺部位皮肤或附近有感染。4、肺包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。5、有精神疾病或不合作者（相对禁忌症）三、注意事项（一）操作前、后测量患者生命体征，操作前嘱患者平静呼吸，尽量避免咳嗽。操作后嘱患者卧位休息 30 分钟。（二）严格无菌操作，抽气、抽液时防止空气进入胸膜腔。（三）穿刺术中应密切观察患者反应，如出现头晕、心悸、面色苍白、出汗、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应，立即停止操作，取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补液，必要时皮下注射 1:1000 肾上腺
3、素 0.3-0.5ml。（四）穿刺时应经肋骨上缘以免损伤肋下血管和神经。避免在第 9 肋间以下穿刺，以免穿透膈肌或损伤腹腔脏器。（五）一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液，50-100ml 即可。减压抽液，首次不超过 600ml，以后每次不超过 1000ml。如为脓胸，每次尽量抽尽。（六）疑有化脓性感染时，用无菌试管留取标本，行革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏实验。如检查肿瘤细胞，至少需要100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。四、胸膜腔穿刺的并发症及处理要点（一）气胸：为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺后应严密观察，一旦怀疑气胸，即应行
4、X 线检查。如果损伤肺引起的气胸，影响病人通气功能或张力性气胸，应行胸膜腔闭式引流术。（二）出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，损伤肋间血管或胸内较大血管，可出现明显出血。若穿刺液为新鲜可凝固血液或开始清澈，后变为血性，都应怀疑损伤引起出血。此时处理措施可为立即停止穿刺；向患侧侧卧；监测患者脉搏、血压，每小时 1-2 次，如 4 小时后无变化，即可延长监测时间。（三）心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，助手应观察患者脉搏。若病人感到软弱无力或虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。几小时后可以再次穿刺，大多数患者一般不会再发生低血压。（四）肺水肿：大量抽液或抽气，使肺迅速复张，可能发生肺水肿
5、。如肺压缩持续 3 天以上，更易发生此症。大量胸腔积液的病人宜采取分次抽液，则一般不会发生肺水肿。（五）感染：胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗。大量脓胸可行闭式引流。（六）空气栓塞：少见。可见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。（七）咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血。预防措施为避免进针过深。五、评分表项目 操作程序 标准分 得分准备工作（15分）1、患者的准备：（1）向患者及家属解释穿刺术的目的（口述，1分）（2）在有创检查/治疗同意书上签字（口述， 13分）（3）做凝血功能和血小板计数检查（口述，1 分）项目 操
6、作程序 标准分 得分2、了解病情（1 分）测量脉搏（1 分） 、呼吸（1分） 、血压（1 分） （口述） 43、戴口罩（1 分） 、帽子（1 分） 、洗手（2 分） 4准备工作（15分4、物品的准备：治疗车/ 或治疗盘、穿刺包、手套、碘伏、2%利多卡因、记号笔、棉签、胶布、纱布、砂轮、盛放胸水的容器、注射器、必备的抢救药品（缺少一项扣 0.5 分，直至 4 分扣完）41、摆体位：病人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上（1 分） 。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部（1 分） （口述）22、选择适宜穿刺点：行胸部体格检查（听诊、叩诊） （3 分） ，亦可由胸部 X 线
7、或超声定位确定（1 分） （口述）常用部位：抽胸水常用位置有肩胛线等 7-9 肋间（1 分）或腋后线第 7-8 肋间（1 分） ，腋中线第6-7 肋间隙（1 分） ；抽气减压常用位置为锁骨中线第二肋间（1 分） （口述）83、常规消毒：以穿刺点为中心用碘伏由内向外（1 分）消毒 3遍（3 分） ，消毒范围距穿刺点至少 15cm（1 分） 54、戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处（1 分） ，右手对准手套 5 指插入戴好（1 分） 。已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套（1 分）3操作步骤（75分）5、打开穿刺包并铺巾（助手已打开穿刺包外层）打开
8、穿刺包内层（1 分） ，检查包内物品是否完善（1 分） ，检查胸穿针的通畅性（1 分）及密闭性（1 分） ，铺无菌洞巾（1 分)56、局麻：检查（1 分）并抽取 2%利多卡因 5ml， （2 分） 在下一肋骨上缘的穿刺点（2 分）先做一皮丘（1 分） ，行逐层（1 分）局部浸润麻醉直至胸膜腔（1 分） ，推入麻药前应回抽是否有血性液体（2 分）10项目 操作程序 标准分 得分7、穿刺：调整穿刺针尖斜面向上（1 分） ，左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤（1 分） ，垂直胸壁缓缓刺入，针锋抵抗感突然消失，穿刺成功（15 分） （注：1 次成功 15 分，2 次 10 分，3 次 5 分，三次以上
9、0 分）178、固定穿刺针：助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织（1 分）19、抽液：接上注射器（1 分） ，松开胶管上的止血钳，抽吸胸腔内积液（1 分） ；抽满后再次用止血钳夹闭胶管（1 分） ，取下注射器，将液体注入盛放胸水的容器内（1 分） ，记量或送检（2 分） ；抽液过程中观察并询问患者有何不适（1 分）710、抽液量：首次抽液量不超过 600ml（2 分） ，以后每次不超过 1000ml（2 分） （口述）411、拔出穿刺针（1 分） ，压迫穿刺针孔片刻（1分） ，局部皮肤消毒（1 分） ，覆盖无菌纱布（1分） ，胶布固定（1 分）512、术后交代注意事项（1 分）
10、，严密观察病情变化（1 分） ；术后再次测脉搏（1 分） 、血压（1 分）（口述）413 整理用物（1 分） ，分类收集（1 分） 2操作步骤（75分）14、洗手（1 分） ，记录（1 分） 21、举止端庄，作风严谨（2 分） 22、 、无菌观念强，无污染（3 分） 3质量评估（10分） 3、操作流程熟练，动作规范（2 分） 24、体现人文关怀（3 分） 35、完成时间：8 分钟得分：考官签名：腹膜腔穿刺术一、目的（一）明确腹腔积液的性质，协助病因诊断。（二）抽出适量的腹水，减轻患者腹腔内的压力，缓解腹胀、呼吸困难等压迫症状，减少腔静脉回流阻力，改善血液循坏。（三）腹膜腔内注入治疗性药物。（四
11、）注入适量的空气造成人工气腹，以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，可作为肺结核空洞大出血时一项止血措施。（五）实行腹水浓缩回输术。（六）诊断性（如腹部创伤时）或治疗性（如重症性胰腺炎时）腹腔灌洗措施。二、适应证、禁忌症（一）适应证。1、明确腹水性质，协助诊断。2、诊断性、治疗性腹腔灌洗。3、腹水过多引起腹胀、呼吸困难难以忍受者，放水减轻压迫症状。4、行人工气腹作为治疗手段。5、经穿刺注入治疗性药物。（二）禁忌症。1、严重腹内胀气、肠梗阻肠管扩张显著者。2、中晚期妊娠者、卵巢巨大囊肿者、包虫病患者。3、精神异常等不能合作者。4、因既往手术或炎症引起腹腔广泛粘连者。5、肝功能不良者放腹水要慎重，
12、以免诱发肝性脑病。6、有凝血功能障碍者慎做。三、注意事项（一）注意无菌操作，以防止医源性腹腔感染。（二）侧卧位穿刺点多用于诊断性穿刺。（三）大量腹水患者为防止术后腹水沿穿刺针路外渗，可采取迷路穿刺法。（四）放腹水速度不宜过快，首次放腹水一般不超过 3000ml。放液过程中还要注意不同阶段腹水的性状如颜色变化。如流出不畅，可将穿刺针稍改变位置或患者稍变体位。大量放液后，需用多头腹带绑缚腹部，以防腹压骤降。（五）穿刺术中应密切观察患者反应，如出现头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白病情变化等，应立即停止操作，并进行适当处理。（六）腹水为血性，于取得标本后应停止抽液或放液。（七）放液前后均应检
13、查腹部体征，测量腹围、脉搏、血压、以观察病情变化。（八）腹水标本留取后一般做一下项目的检查：腹水常规、生化、细菌学培养以及脱落细胞学检查，如考虑结核性腹膜炎还应进行抗酸染色。四、评分表项目 操作程序 标准分 得分1、患者的准备：向患者及家属解释穿刺术的目的（1 分） ，并在有创检查/ 治疗同意书上签字（1 分） 。做凝血功能和血小板计数检查（1 分） ，行腹部 B 超检查（1 分） 。操作前嘱病人排尿（1 分） （口述即可）52、测血压（3 分） 、脉搏（ 2 分） （口述） 5准备工作（15 分）3、物品的准备：治疗车/ 或治疗盘、穿刺包、手套、碘伏 2%利多卡因、记号笔、棉签、胶布、纱布、
14、砂轮、腹带、盛放腹水的容器、注射器、必备的抢救药品（注：缺少一项扣 0.5 分，直至 5 分扣完）51、摆体位：根据病情和需要可取坐位（1 分） 、半卧位（1分） 、平卧位（1 分） 。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取测卧位（1 分）为宜。（注：取一体位穿刺，其余体位口述）4操作步骤（75 分）2、选择适宜穿刺点：叩诊移动性浊音（2 分） 。腹部叩诊，取实音部位穿刺（2 分） 。标记穿刺部位（1 分） 。主要部位（1）左下腹脐与髂前上棘连线中、外、1/3交点（2 分） ；（2）脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右 1.5cm 处（口述，1 分） ；（3）侧卧位，在脐水平线
15、与侧卧位的腋前线或腋中线之延长线相交处（口述，1 分） ；（4）少10量积液尤其是有包裹性分隔时，须在超声引导下定位穿刺（口述，1 分）3、常规消毒：以穿刺点为中心用碘伏由内向外（1 分）消毒 3遍（3 分） ，消毒范围距穿刺点至少 15cm（1 分） 5项目 操作程序 标准分 得分4、戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处（1 分） ，右手对准手套 5 指插入戴好（1 分） 。已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套（1 分）35、打开穿刺包并铺巾（助手已打开穿刺包外层）打开穿刺包内层（1 分） ，检查包内物品是否完善（1 分） ，检查穿刺针的通畅性
16、（1 分）及密闭性（1 分） ，铺无菌洞巾（1 分）56、局麻：核对麻醉药品（2 分） ，抽取 2%利多卡因5ml（2 分） ，自皮肤至壁层腹膜逐层| （2 分）局部浸润麻醉（2 分） ，每次注药前要先回抽（2 分）107、穿刺放液：左手固定穿刺部皮肤（1 分） ，右手持针座接有夹闭的乳胶管的 8 号或 9 号针头（1 分） ，经麻醉处刺入皮肤后（1 分） ，以 45斜刺入腹肌（1 分） ，再与腹壁呈垂直角刺入腹腔（1 分） ，穿刺成功（13 分） （注：1 次成功 13 分，2 次10 分，3 次 5 分，3 次以上 0 分）助手用消毒血管钳子固定针头（1 分） ，并夹住乳胶管，接上注射器，
17、松开胶管上的止血钳，抽吸腹腔内积液（1 分） ，抽满后再次用止血钳夹闭胶管，取下注射器，将液体注入盛放腹水的容器内（1 分） ，记量或送检（1 分） 。抽液过程中询问病员有何不适（1 分）首次不超过 3000ml（2 分） （口述）25操作步骤（75 分）8、拔除穿刺针（1 分） ，局部皮肤消毒（1 分） ，覆盖无菌纱布（1 分） ，压迫穿刺针孔片刻（1 5分） ，胶布固定（1 分）9、术后交代注意事项（1 分） ，严密观察病情变化（1 分） 。术后再次测脉搏（1 分） 、血压（1分） （口述）410、整理用物（1 分） 、分类收集（1 分） 211、洗手（1 分） ，记录（1 分） 2得分 操作程序 标准分 得分1、举止端庄，作风严谨（2 分） 22、无菌观念强，无污染（3 分） 33、操作流程熟练，动作规范（2 分） 24、提现人文关怀（3 分） 3质量评估（10 分5 完成时间：8 分钟得分：考官签名：
