1、 大同县人民医院深静脉血栓形成风险评估及护理措施表 2016.7.10护理部第一次制定科室： 姓名： 床号： 性别： 年龄： 住院号： 护理级别： 入院日期： 诊断： 评估时间项目 患者情况 分值1030岁 03140 14150 25160 36170 4年龄（岁）70以上 5低体重 18.5 0平均体重 18.522.9 1超重 23.024.9 2肥胖 25.029.9 3体重指数体重（kg）/身高（m）2过度肥胖 30 4自由活动 0自行使用助行工具 1需要他人协助 2使用轮椅 3活动绝对卧床 4头部受伤 1胸部受伤 1脊柱受伤 2骨盆受伤 3创伤风险（术前评分项目）下肢受伤 4溃疡性
2、结肠炎 1红细胞增多症 2静脉曲张 3慢性心脏病 3急性心肌梗死 4恶性肿瘤 5脑血管疾病 6高危疾病静脉栓塞病史 7小手术30min 1择期大手术 2急诊大手术 3胸部手术 3腹部手术 3泌尿系手术 3神经系统手术 3妇科手术 3外科手术（只选择一个合适的手术）骨科（腰部以下）手术 42035岁 135岁以上 2激素治疗 2特殊风险口服避孕药:怀孕/产褥期 3总 分护士签名护士长复评得分/护士长签字抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩指导 做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、使用弹力袜每2h翻身，主动屈伸下肢可能的情况下早期肢体活动 、下床活 动使用空气压力波治疗仪戒烟戒酒、多饮水保持大便通畅药物护理
3、措施其它护士签名：患者/家属签字备注： 1、每累计分值中， 危险等级10 低风险，1014 中风险，15 高风险。2、 低风险及以上的患者（10分）均须建立深静脉血栓形成风险评估表及护理措施表，并根据患者实际情况选择适当的预防措施。3、高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成；15分者根据活 动内容的改变及时评估，（至少每三天一次）14分者每周 评估一次。4、首次评分后报告护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解护理措施落实情况。5、15分高风险患者护士应立即通知医生，配合医生采取必要的治疗护理措施，并及时上报。6、患者转科时，重新建立评估表，出院后由病区统一保管。
