1、深静脉血栓风险评估量表科室 床号 姓名 性别 年龄 诊断 住院号评估项目 评分标准 得分日期 0 1 2 3 4 5 6 7年龄（岁） 10-30 31-40 41-50 51-60 61-70 70体重指数（BMI） 16-19 20-25 26-30 31-40 40机体活动能力0 度 度 度 度 度特殊风险 服用 避孕药20-35岁服用 避孕药35 岁以上妊娠/产褥期创伤风险 头部；胸部头胸部；脊柱骨盆 下肢手术因素注：创伤部位用于术前评估，手术因素用于术后评估且一次只能选择一个选项；各项目评分取最高值小手术（30min）择期大手术急诊大手术；神经外科 手术；胸部手术；腹部手术骨科手术（
2、腰部以下）脊柱手术高危疾病溃疡性结肠炎镰状红细胞贫血；真性红细胞增多症；溶血性贫血慢性心脏疾病心肌梗死 恶性 肿瘤静脉 曲张DVT或CVA病史总分评分者签名备注：1、10 分 低度危险；基本预防（指导病人被动或主动运动） ，必要时物理预防11-14 分 中度危险：基本预防+物理预防（下肢穿弹力袜或压力泵治疗）+药物治疗15 分 高度危险：基本预防+物理预防+药物治疗（根据医嘱使用抗凝药物）2、评估频率：入院时，手术后，病情变化、机体活动能力改变时；评分15 分每三天评估 1 次，14分时每周评估一次。3、CVA：脑血管意外4、体重指数（BMI）=体重（Kg）/身高(M) 25、机体活动能力评估： 0 度：完全能独立，可自由活动；2015 年 12 月制订1 度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）2 度：需要他人的帮助、监护和教育3 度：既需要有人帮助，也需要设备和器械4 度：完全不能独立，不能参加活动
