1、成都市第五人民医院 曾德芳,1,2009国际心电图标准和诊断指南 解读与临床应用,前言,2,Einthoven将心电图机应用于临床已逾百年，为心血管病与心律失常的诊断、治疗于预防工作做出了巨大贡献，1924年获诺贝尔医学奖，现成为第四大临床常规检查。 为制定国际新的心电图标准和诊断指南，美国心脏协会（AHA）联合美国心脏病学会（ACC）、美国心律学会（HRS）共同制定，并经国际自动化心电协会认可，推出了“AHA/ACC/HRS心电图标准化与解析建议”（以下简称“建议”）。是当今国际性诊断术语的标准化用语。 下面结合我们工作的具体情况和各位老师一起分享和解读2009国际心电图标准和诊断指南的部分
2、重点内容，并提出一些我们工作中遇到的问题，请各位老师指正。,指南分6部分,3,前两部分为2007年发表内容：“心电图及其技术”“心电图诊断术语”后四部分为2009年发表内容：“室内传导障碍”“ST段、T波、U波和QT间期”“心脏肥大”“急性心肌缺血/梗死”,4,第一部分 心电图及其技术,解释静息心电图及其相关技术关系 确定心电图规范标准 明确导联安放位置(V5、V6导联放在V4导联水平，在腋前线不明确时V5导联放在V4、V6导联中间)、心电图测量和记录方法，规范计算机自动测量、自动分析结论,心电图及其技术,5,心电信号处理 心电信号采样 （采样率1000-2000Hz，新型更高15000-20
3、000Hz，起搏脉宽0.4cm因此采样率较高） 低频滤波技术 (常规0.05Hz。低频噪声可引起心电图基线的上下波动) 高频滤波技术（高频响应上限至少150Hz，小儿250Hz。高频响应不足会降低QRS波群测量值和微小波形的检测能力） 同步采集导联综合测量技术 （P波时限、PR间期、QRS波时限、QT间期的综合测量值） 心电图压缩数据的传输、存储和恢复 肢体导联和心前导联的电极放置 （ 所有导联包括肢体导联、加压肢体导联和心前导联实际都是双极导联，不应再使用“单极”和“双极”这两个术语） 标准导联交替排列信息形式 （选择性推荐使用Cabrera肢体导联排列顺序）,心电图及其技术,6,躯干和肢体
4、导联位置的变化躯干和肢体导联心电图不同；动态与运动心电图不同于标准心电图。坐位和立位记录的心电图也不等同于标准卧位心电图。特殊位置记录的心电图必需清楚标明。 减少导联数量 Frank导联体系用于心电向量；简化EASI用于心电监测。人工合成12导联心电图不同于标准心电图，不能代替标准心电图。 导联数量增加 急性下壁心肌梗死时加描右胸导联，急性心梗和急性冠脉综合征加描后胸导联。ST向量提高心肌梗死的诊断分类，建议自动报告增加ST额面电轴 导联位置错误 心电图的计算机解析 所有基于计算机的心电图报告需医生审阅,7,标准导联与加压肢体导联体系,8,Cabrera导联系统,Cabrera导联系统,Cab
5、rera导联反应额面的解剖毗邻关系；即从左上-基 底 到右下； 表现为aVL、I、- aVR（ aVR 导联翻 转）、II、 aVF、III。 胸前导联反应心脏横面的解剖毗邻关系；即从右前方（V1）到左外侧（V6）建议：肢体导联的顺序已被大部分人接受，改变这种观点需要花费很长时间。选择性推荐使用Cabrera肢体导联排列顺序。鼓励生产带有该排列顺序的心电图机。,9,图：常规12导联心电图排序，P、QRS、T无演变规律,胸导联的P、QRS、T有演变规律，而肢体导联于加压肢体导联的P、QRS、T无演变规律,10,图：Cabrera导联导联心电图排序，P、QRS、T有演变规律,11,第二部分 心电图
6、诊断术语,第二部分 心电图诊断术语,12,主要诊断术语：14类共117个ECG直接诊断 次要诊断术语（共27条）：间接诊断疾病 建议性术语：建议临床医生随访 考虑性术语：至少不除外一种异常 修饰性术语（共47条）：急性、慢性等 简明比较性术语（用于前后对照）：心电图动态改变,心电图诊断术语解读,首要诊断术语和次要诊断术语构成“核心术语”。修饰性术语仅能限制而不能改变核心术语的意义。大部分是非描述性的且能独立表达意义。 建议指出，只有首要诊断术语能单独出现；而次要诊断术语和修饰性词汇必须伴随首要诊断术语，或只能伴随特定的首要诊断术语,13,其中多数与我国1997年发布的标准医学名词（以下简称“国
7、标”）相一致，与建议相异处有： “国标”中窦房或房室传导阻滞，“建议”中为窦房或房室阻滞，省略“传导”二字 “国标”中左室肥大、右室肥大，“建议”中为左心室肥厚、右心室肥厚（国内部分专家认为心室肥大包括心腔扩大和室壁肥厚，心室肥厚不如原先的心室肥大贴切） 期前收缩统称为早搏 用窦性停搏，删除“窦性静止”一词等等,14,15,1、Normal ECG-标准心电图 25、Sinoatrial block ，type II 39、加速性交界性心律-原非阵发性交界性心动过速/加速性交界性心动过速,16,53、异位房性心动过速-原来有的书上称为紊乱性房性心动过速 66、Parasystole-并行收缩。
8、习惯并行心律？ 71、非持续性室性心动过速-原非阵发性室性心动过速 76、宽QRS波群心动过速-（考虑室上速伴室内差异性传导可能，不除外室性心动过速） 80、PR间期过短-包括加速性房室传导、LGL综合征。如有室上速发作史，诊断LGL综合征？ 82、PR延长-包括一度房室阻滞、干扰性PR间期延长、经慢径路传导等。结合临床病史及既往心电图可明确诊断或提示？如：PR间期延长（提示房室结双径路经慢径路传导） 83、Second-degree AV block Mobitz type I (Wenckebach)-二度房室阻滞. 莫氏I型 85、2:1 AV block-2:1传导。2：1阻滞更强调阻
9、滞的程度？房扑是房室交界区干扰所致的“阻滞”，因此用N：N传导,17,108、心室预激-有室上速发作史诊断预激综合征？ 128、Abnormal precordial R-wave progression -心前区R波异常增高。习惯左心室高电压？ 140、141、左、右心房肥大-虽然建议“不正常的P波应称为左、右心房异常，而不是心房扩大、负荷过重、劳损或肥厚”，但诊断术语仍然列出心房肥大，如果有其他支持心房肥大的依据诊断心房肥大？,18,次要诊断术语，分为两个部分：1、建议性诊断术语；2、考虑性诊断术语。这部分充分考虑到诊断中的特殊性，并与临床紧密结合 次要诊断术语必须伴随首要诊断术语。举例：
10、（1）窦性心动过速；(2)T波改变（T波高尖，双肢对称，呈箭头样）；（3）严重挤压伤符合高钾血症。前2项为主要诊断术语，第(3)条结合临床，后者“高钾血症”为次要诊断术语，在应用时，必须伴随前者。,19,心肌梗死：无“超急性期”诊断。 因溶栓、PCI、PTCA等干预治疗，心肌梗死心电图演变期不再典型，甚至经过治疗后不再出现异常Q波，心电图报告标明：急性心肌梗死溶栓/PCI/PTCA术后N天？,20,21,第三部分 室内传导障碍,1、正常QRS波群时限,22,QRS波群时限延长 4岁，90ms 416岁，100ms 16岁， 110ms,2、平均心电轴,23,3、完全性右束支阻滞,24,QRS波
11、群时限：成人120ms，416岁儿童100ms，4岁以下儿童90ms V1、V2导联QRS波群呈rsr，rsR或rSR型。R或r时限通常比初始R波宽 成人I、V6导联S波时限R波时限，或S波时限40ms V5、V6导联R峰时限正常，但V1导联R峰时限50ms 诊断时前3条应具备，当在V1导上呈现单一R波（有或无切迹）时，应该满足第4条标准,4、完全性左束支阻滞,25,QRS波群时限：成人120ms，416岁儿童100ms，4岁以下儿童90ms I、aVL、V5、V6导联记录到宽阔有切迹、顿挫的R波 I、V5.和V6导联无q波 V5、V6导联R峰时限60ms，但在V1、V2、V3导联正常 ST段
12、和T波的方向通常与QRS波群方向相反 在QRS波群直立的导联上可出现正向T波（正向同向性） 负向QRS波群并ST段压低和/或负向T波为异常,5、非特异性室内传导障碍,26,QRS波群时限：成人110ms，816岁儿童90ms，8岁以下儿童80ms 且达不到右束支阻滞或左束支阻滞的诊断标准,6、不建议使用的术语,27,Mahaim预激：此型不能通过心电图做出诊断 不典型左束支阻滞，双束支阻滞，双分支阻滞，三分支阻滞：由于导致这些心电图改变的解剖及病理异常变异较大，写作组建议对每一种传导阻滞的异常单独描述，而不笼统的用双分支阻滞、三分支阻滞、多分支阻滞表示 左间隔支阻滞：缺乏可被广泛接受的诊断标准
13、,6、不建议自动报告使用的术语,28,Brugada波：指V1导联的RBBB伴ST段改变。由于有3种不同形态的ST段抬高，且此图形并非Brugada综合征患者所独有，因此，写作组建议不再用于心电图自动分析报告，而由医生全面进行评价后慎重做出诊断,Brugada波的类型,29,I型（穹窿型）：穹窿样ST抬高0.2mV，伴 随后T波倒置； II型（马鞍型）：马鞍形ST抬高0.2mV 或下斜形ST段抬高0.1mV ，T波 直立或双向，形成马鞍状图形； III型（低马鞍型）：穹窿型或马鞍型ST段抬高 0.1mV。 Brugada波具有易变性和间歇性的特点，可由特殊药物诱发（氟卡尼、 普罗帕酮，阿义马林
14、等）,I型,II型,III型,30,第四部分 ST段、T波、U波和QT间期,原发、继发性复极异常,原发性复极异常：心室无去极化改变，有复极化ST-T 改变者继发性复极异常：心室有去极化改变，导致复极化ST-T改变者。心电图表现为QRS波形态或时限异常。如束支阻滞，心室预激，心室异位激动或心室起搏等 建议心电图报告中说明是原发性还是继发性复极异常，并建议心电图机自动分析程序对两者进行鉴别。,31,1、ST段异常,32,尽管鉴别各种原因引起的ST段异常比较困难，心电图分析报告应根据患者的年龄、性别对ST段异常改变进行定性描述 对ST段压低超过0.1mV者，应加以标明 还应结合患者其他心电图的异常改
15、变和临床情况，提出可能引起ST-T异常改变的一种或多种原因,1、ST段异常,33,评价ST段抬高时，应依据基于大样本人群观察资料得出的参考值，根据年龄、性别、种族等进行分析，将其整合在心电图机的自动分析系统中，尽量避免对心肌缺血损伤、心肌梗死和心肌炎做出错误诊断,2、T波异常,34,I、II、aVL、V2V6导联T波振幅 T波倒置：0.10.5mV T波深倒置：0.51.0mV 巨大倒置T波：1.0mV T波低平：T波振幅低于同导联R波振幅的1/10 T波平坦：T波振幅在0.10.1mV，而I、II、aVL导联R波振幅0.3mV,T波异常,35,建议：心电图报告中应描述T波形态的异常，识别相关
16、的ST段改变，并说明上述改变的原因或将其归类为不确定性T波异常 T波电交替：T波振幅呈逐搏交替性改变。典型的可识别的心电图T波电交替属于毫伏极。T波电交替预示潜在的心室复极不稳定，是恶性心律失常的预测指标之一，但即使高危患者，静息状态下也可不出现，需要进行负荷试验（运动、药物负荷），并需要特殊的设备和分析软件。,3、U波异常,36,V2、V3导联U波最显著，而肢体导联不明显 U波振幅约为0.33mV或T波振幅的11% U波具有频率依赖性：心率95bpm时很少出现；而心动过缓时U波振幅增加，心率低于65bpm者中约90%可出现U波 V2V5导联U波倒置属于异常 建议：心电图报告应描述U波倒置、U
17、波与T波融合，或U波振幅大于T波振幅,4、QT间期,37,QT间期是QRS起点至T波终点的时间间期。 单导联描记的心电图，取最长的QT间期，通常出现在V2、V3导联 但如果V2、V3导联比其他导联长40ms以上，可能测量有误，应结合其他导联确定QT间期值 鉴于QT间期延长的重要临床意义，需要对心电图机自动分析系统测量的QT间期延长进行人工测量证实 建议：多导联同步描记心电图，显示一段排列和叠加的心电图，有助于明确QT间期测量的起点和终点，以更准确地测量QT间期。,QT间期,38,当TU波融合难以辨认时，通常选择aVR和aVL导联（U波不明显）来测量QT间期，或沿T波降支最陡峭的部分做切线，将其
18、与TP段的交点作为T波终点，测得的QT间期可能低于实际值,QT间期,39,建议：多导联同步描记心电图，显示一段排列和叠加的心电图，有助于明确QT间期测量的起点和终点，以更准确地测量QT间期。鉴于QT间期延长的重要临床意义，需要对自动分析计算的QT间期值进行人工测量校正,QTc间期,40,建议应用线性回归函数法计算心率校正的QT间期（QT-rate correction），而不用Bazetts公式，而且在心电图报告中应标明应用的计算公式 不建议在RR间期变异较大时（如心房颤动），或T波终点难以辨认时，计算心率校正的QT间期,性别校正的QT间期,41,建议：除心率校正以外，还要根据性别和年龄校正Q
19、T间期 QT间期延长的标准：女性460ms，男性450ms QT间期缩短的标准：男性或女性390ms,QRS波群时限校正的QT间期,42,心室内传导障碍，QRS时限增宽，伴QT间期延长，需要矫正QT校正间期值。可将QRS时限和RR间期值作为变量代入QT间期校正公式中，或使用JT间期（QT间期-QRS时限）。使用JT间期需应用JT间期的正常标准值。 建议：在室内传导障碍时，可应用QT和JT校正公式。必需在确认后，才能将上述值加入心电图自动分析中，提供恰当的校正参数 。,持续心电记录中QT间期的评价,43,建议：对不同条件下记录的一系列心电图进行对比分析时，应尽量采用统一的标准，记录标准心电图，测
20、量QT间期 尽可能由一位医生负责一个患者或研究项目的全部分析过程,6、QT间期离散度,44,QT间期离散度是测量不同区域心肌复极不均一性的指标。QT间期离散度增加，患者的发病率和死亡率增加。原则上QT间期离散度是最长QT间期与最短QT间期的差值，而在12导联心电图衍生出的反应心室空间复极的正交导联上（相应的球形T波），并不存在上述差值。 建议：常规心电图报告中不应包括QT间期离散度。 鉴于心室复极不均一性对恶性室性心律失常的发生有重要意义，鼓励继续研究能反映复极离散度增加的体表心电图指标,45,第五部分 心腔肥厚相关的心电图改变,1、左心室肥厚,46,对左心室肥厚应仅使用证实有效的电压计算标，
21、不推荐应用单一的电压诊断标准 自动报告应具体标明使用何种标准，并且哪些指标异常 有效的诊断标准应对已知的影响准确性的因素进行校正，包括性别，种族和体型等因素,左心室肥厚,47,“劳损、压力负荷、容量负荷”等术语不应用于与左心室肥厚相关的诊断描述中。建议不再使用“劳损”和”典型劳损”而改称为“继发性ST-T改变” 应谨慎使用“可能、很可能的和边缘性”等术语 由于存在争议，出现CLBBB时，诊断左心室肥厚宜慎重,2、右心室肥厚,48,在被证实有效的诊断标准中，不推荐应用单一的诊断标准。使用这些诊断标准的敏感性和特异性需进一步研究证实 诊断标准应对年龄、性别、种族和体型进行校正 对右心室肥厚的诊断应
22、结合临床诊断信息，如先天性心脏病、瓣膜性心脏病或慢性肺病的病史等。应进一步开发临床诊断信息与计算机算法相结合的新的诊断标准,3、双心室肥厚,49,诊断双心室肥厚必须同时满足右心室肥厚和左心室肥厚两个诊断标准，但是应当了解其心电图诊断的敏感性较低 左心室肥厚时电轴右偏、多个导联出现高大双向R/S复合波均提示可能存在双侧心室肥厚,4、心房异常,50,“心房肥厚”、“心房超负荷”、“心房劳损”和“房间或房内传导障碍”，这些反应了心房的扩张、心房肌肥大、心房肌压力过重、房内传导延迟等情况都可引起P波的异常。P波异常由多种因素导致，且很难分辨究竟由何种因素引起。因此，更为模糊的术语如“左房异常”和“右房
23、异常” 更适合用来描述心房的异常。 建议： 不正常的P波应称为左、右心房异常，而不是心房扩大、负荷过重、劳损或肥厚 诊断心房异常应该联合应用多种心电图诊断标准 房内传导延迟是心房异常的一种，尤其是P波增宽，而不伴左心房（P波后半部分）或右心房（P波前半部分）振幅增高时 。,51,第六部分 急性心肌缺血与心肌梗死,1、ST段改变的阈值,52,V2及V3导联J点抬高 男性： 40岁：不应超过0.2mV（其它导联不超过0.1mV） 40岁：不应超过0.25mV 女性： V2及V3导联J点抬高不应超过0.15mV 其它导联不应超过0.1mV,ST段改变的阈值,53,不论男性与女性，V3R与V4R导联J
24、点抬高不应超过0.05mV，只有30岁以下男性V3R与V4R导联J点抬高不应超过0.1mV V7到V9导联J点抬高不应超过0.05mV 所有人群，不论年龄大小，J点压低在V2及V3导联不应超过-0.05mV，在其它导联不应超过-0.1mV,2、ST段改变与闭塞血管及区域的相关性,54,应提示闭塞相关的血管、血管闭塞的部位以及心肌受累的区域等 当、aVL导联、V1V4导联（有时波及V6）ST段抬高，、aVF导联ST段压低，应当提示LAD近端闭塞导致的广泛前壁或者前基底部的心肌缺血/梗死 当V3V6导联ST段抬高，、aVF导联无ST段压低，应当提示LAD中段或远段闭塞导致的前壁心肌缺血/梗死,ST
25、段改变与闭塞血管及区域的相关性,55,当、aVF导联ST段抬高0.1mV时，应及时描记V3R，V4R导联 静息心电图8个导联ST段压低0.1mV以上，同时伴aVR和/或V1导联ST段抬高，应当考虑缺血的原因为多支病变或LM（做主干）病变 V2V4导联T波倒置及QT延长提示LAD（左前降支）近端严重狭窄或是近期脑出血的心电图改变。,ST段改变与闭塞血管及区域的相关性,56,超声心动图与磁共振成像技术提示所谓的“后壁”其实是下壁的延续，建议将“后壁”心电图改变的命名改为“侧壁”，建议将II、III、aVF、V1、V5及V6的相关改变更名为侧壁、下侧壁及基底侧壁心肌梗死/缺血。 与国际动态心电图及无
26、创心电学会的意见有所不同，目前建议继续保留“后壁”这个名词，用来描述V1、V2导联ST段压低及R波的宽大 对于心室后壁命名的更改，还有待于包括不同年龄组、不同身体状况急性心肌缺血/梗死患者的大样本临床研究提供更确切的数据,3、心肌缺血/梗死合并左束支阻滞,57,协调的ST段改变：QRS波群以正向波为主的导联ST段抬高0.1mV，以S波为主的导联（V1 到V3）ST段压低0.1mV出现在V1V3导联ST段压低的诊断特异性较高，但敏感性较差 不协调的ST段改变：QRS波群以负向波为主的导联，ST段抬高0.5mV 特异性及敏感性都较差 推荐：心电图分析由以上特点的患者可以诊断为心肌缺血/梗死合并左束
27、支阻滞,急性心肌梗死合并左束支阻滞心电图图例-1,58,A：QRS波群以正向波为主的导联（V5、V6导联）ST段抬高0.1mV； B：QRS波群以S波为主的导联（V1 到V3）ST段压低0.1mV,摘自急诊心电图决策第2版 Hein J.J.Wellens 郭继鸿等主译,急性心肌梗死合并左束支阻滞心电图图例-2,59,QRS波群以负向波为主的导联（V2-4）ST段抬高0.5mV,摘自急诊心电图决策第2版 Hein J.J.Wellens 郭继鸿等主译,其他术语,梗死周围阻滞：在下壁或侧壁心肌梗死时，梗死区导联出现异常Q波，如果QRS终末增宽，且与Q波方向相反（QR型），那么梗死周围可能存在传导
28、阻滞 缺血周围阻滞：急性心肌缺血或损伤时，QRS波群时限一过性增宽伴ST段偏移,60,参考文献,心电图标准化和解析的建议于临床应用 国际指南2009 中国心电学会 中国心律学会 编译 AHA/ACC/HRS Rcommendations for Standardization and Iterpreatation of the Electrcardiogram 临床心电学杂志2009年第4期各位专家对AHA/ACC/HRS 心电图标准化的解读 实用心电学杂志2009年第4期各位专家对AHA/ACC/HRS 心电图标准化的解读 心血管病学进展2009年第6期各位专家对AHA/ACC/HRS 心电图标准化的解读 郭继鸿 胡大一中国心律学2009 郭继鸿 胡大一中国心律学2010 陈新 黄宛心电图学（第6版） 郭继鸿 心电图学,61,谢谢！ 祝大会圆满成功！,62,
