1、中国临床医学影像杂志 2017,10(28),752-755 小儿神经母细胞瘤的诊断、分期与治疗方案制定中影像检查的作用 陈丽英 王亚柱 邹杰 张锦华 中国医科大学附属盛京医院 中国医科大学附属第一医院血液科 中国医科大学附属第四医院放射科 导出/参考文献 关注 分享 收藏 打印 关键词： 神经母细胞瘤; 儿童; 体层摄影术, X 线计算机; 磁共振成像; 作者简介：陈丽英 (1929-) , 女, 上海人, 教授。E-mail: 中国医科大学附属盛京医院放射科, 110004。收稿日期：2017-07-11The role of CT and MRI in the diagnosis, st
2、aging, and treatment planning of neuroblastomas in childrenCHEN Li-ying WANG Ya-zhu ZOU Jie ZHANG Jin-hua Shengjing Hospital of China Medical University; Department of Blood, First Hospital of China Medical University; Department of Radiology, 4th Hospital of China Medical University; Received： 2017
3、-07-11小儿神经母细胞瘤 (Neuroblastomas, NB) 有自然消退、成熟以及侵袭性强、恶性度高的特点, 在治疗前 CT 和 MRI 能显示出病变对手术所具有的危险因素, 因此, CT 与 MRI 对小儿 NB 的诊断、治疗方案的设计及随访中起到重要作用。1 小儿 NB 特性概述NB 占小儿 4 岁前所有肿瘤的 15%1, 是小儿最常见的颅外实质性恶性肿瘤, 其发病率仅次于白血病和脑恶性肿瘤。NB 是一种交感神经系统胚胎性肿瘤, 起源于肾上腺髓质的神经嵴脊/及或脊柱旁交感神经节。其生物学行为、遗传特性以及形态学各不相同。临床上 NB 能自然消退, Brodeur 等2于 1993
4、 年提出凡小于 1 岁的 NB 病儿虽有广泛肝脏转移, 兼有皮肤转移, 骨髓转移 (15 岁 81 例 (61.8%) 514 岁 15 例 11.5%, 4 例成人 (3.1%) 。101 例 (77%) 属于 INSS 3 期与 4 期。最常见的症状是发热、贫血、骨疼、腹部膨隆并可摸及肿块等由于肿瘤所引起的症状。细胞内 DNA 节段 N-myc 基因的扩增是 NB 典型征象, 扩增的程度与分期和疾病的进展密切相关。但目前并不是每个单位均可做这项测定。本文病例中我们除对病儿作必要的常规化验外并加做血清 NSE 值的测定。NSE 是一肿瘤标志物, 检查快, 经济, 易于操作。Zeltzer 等
5、6曾报道对 61 例病儿不同期别的 NB 进行NSE 测定。INSS期, NSE 为 13ng/m L;INSS期, NSE 为 23 ng/m L;INSS期, NSE 为 40 ng/m L;INSS期, NSE 为 214 ng/m L;INSS期, NSE 为 40 ng/m L。1998 年, Massaron 等7对 80 例 NB 病儿的 NSE 值与 INSS 期别相对照, 期NSE 中位值 9.9 ng/m L, 期 45.1 ng/m L, 期 49 ng/m L, 期 83.9 ng/m L, 4S 期生存者 53.4 ng/m L。预后良好者与预后不良者的 NSE 值有
6、显著差异 (P=0.000 1) 。通过连续对 59 例 NB 病例进行了 NSE 的检测, 并对所测得的数值与疗效及预后的相关性进行对比研究。其结果如下:在 8 例治疗无效者中 7 例死亡, 其 NSE值 150370 ng/m L, 10 例经治疗后复发者, 其 NSE50370 ng/m L, 41 例治疗后病情长期稳定者 NSE2025 ng/m L。预后不佳者 (死亡与复发者) 与病情稳定者的 NSE 值有明显差异 (P0.001) 。自此以后, 血清 NSE 值在治疗前、后作为常规检查, 其检测方法简便易行, 对观测疗效有很好的价值。图 1 女, 2 岁。腹主动脉两侧交感神经链多发
7、性结节状肿块。图 2 女, 5 岁。右肾上腺 NB, 包绕腹主动脉, 越过中线。Figure 1.2-year-old girl, bilateral multiple nodu-lar masses along the sympathetic nerve chain.Figure 2.5-year-old girl, huge lobulated mass of the right adrenal gland, crossed midline, encased abdominal aorta. 下载原图4 NB CT、MRI 综合征象肿瘤大部分呈圆形、椭圆形、分叶状或不整形。发生部位较广,
8、从枕骨斜坡、颈部、纵隔、肾上腺、腹膜后、主动脉旁交感神经链直到骶骨旁交感链均能发生 (图 1) 。肿瘤 CT 密度/MRI 信号不均, 肿瘤在 CT 上常见多发点状、斑片状钙化是其典型所见, 是与小儿其他恶性肿瘤鉴别要点。巨大的肿瘤常压迫邻近器官, 包绕大血管及其主要分支 (图 2) 。巨大肿瘤常越过中线向对侧扩展。肿瘤边缘可清楚、光滑, 不侵及重要器官;有的肿瘤边缘模糊, 与邻近脏器无明显分界, 表示侵及重要脏器。肾脏常可见受压移位, 压迫输尿管、可导致肾积水。增强扫描时逐渐不均匀强化。坏死区无强化。MRI 对于骨髓转移及骨转移敏感, Tanabe 等8报道 NB 长骨骨髓转移的 MRI 表
9、现, 共分两种类型:结节型 (N 型) 与弥漫型 (D 型) , 见图 3a3c。其发生率分别为 16% (7/45) 与 84% (38/45) 。骨髓及骨转移常发生于椎体、髂骨、颅骨、眼眶。在正常新生儿及婴儿时期骨髓中因红骨髓增生活跃, 含有较多细胞与水分, 因此在 T1WI 上显示低信号, 低于间盘和邻近肌肉的信号, 在 T2WI 上信号有所增高。随月龄逐渐增大以及儿童时期红骨髓逐渐由含脂较多的黄骨髓取代, 在 T1WI 上骨髓信号有所升高。然而当有骨髓转移或因病和治疗后导致红骨髓逆转增生, 则在 T1WI 上显示弥漫性或结节状低信号, 但比周围软组织信号略高, 在 T2WI 上信号有所
10、升高。但如果在 T1WI 上整个脊柱的各个椎体都呈均匀低信号, 那么对于骨髓病变的性质难以判断, 很可能因 NB 而致红骨髓增生活跃, 当疾病恢复时骨髓信号会恢复正常 (图 4a, 4b) 。T 2抑脂或 STIR 序列对于骨髓转移的判定较为有效。因为多数骨髓病变及骨转移在此序列显示高信号, 而含脂肪较多的黄骨髓被抑制而呈低信号, 低于邻近肌肉信号 (图 5a, 5b) 。由于 NB 常有多发转移, 因此有些作者认为在初诊时应做全身 STIR 序列9-10。图 3 女, 3 岁, 骨转移。图 3a:T1WI 右侧肱骨头及骨干骺端结节状低信号 (长细箭, 结节状骨转移) 其下方及骨干弥漫性低信号
11、 (短粗箭, 弥漫型骨转移) 。图 3b:T2WI 在 T1WI 上弥漫性低信号处呈弥漫性高信号。图 3c:肱骨 X 线片示肱骨骨髓密度不均呈斑点状低密度, 皮质破坏变薄。Figure 3.Bone metastases (right humerus) in a 3-year-old girl.Figure 3a:T1WI showed nodular hypointense of humeral head and metaphysis (nodular metastasis, long open arrow) and diffuse hypointense in the shaft (dif
12、fuse metastases, short open arrow) .Figure 3b:T2WI showed dif-fuse hyperintense in diffuse hypointense region on T1WI.Figure 3c:X-ray showed patchy low density in the bone marrow of the humerus, and the destroyed thinned cortex. 下载原图颅骨转移的 CT、MRI 有以下几种典型表现:颅板增厚、颅板溶骨性破坏、缺损、斑点状如虫蚀状破坏 (图 6) 以及颅板或板障放射骨针状
13、改变, 后者是由于骨小梁破坏, 残留的骨小梁增粗, 在低密度/低信号的骨髓之间与颅板呈垂直状排列遂呈放射状骨针样改变11, 如“怒发冲冠”征象 (图 7) 。上述 CT、与MRI 表现与文献报道相符12-15。图 4 女, 2 岁。图 4a:T1WI 各椎体弥漫低信号, 这种征像不能肯定为骨髓转移。图 4b:T2WI 各椎体信号与 T1 比有所均匀升高, 经骨髓穿刺证实为红系增生活跃。图 5 男, 4 岁。图 5a:T1WI 多个椎体呈不均匀弥漫及结节状低信号, T2 抑脂片。图 5b:呈高信号为骨髓及骨转移。图 6 女, 9 月, NB 病儿颅骨转移 CT (骨窗) 额骨虫蚀状骨破坏。图 7
14、 女, 10 月, NB 病儿, 颅骨转移右侧额骨变薄并呈骨针状改变, 如“怒发冲冠”征象。Figure 4.Two-year-old girl.Figure 4a:T1WI showed diffuse hypointense of all the vertebral bodies.Figure 4b:T2WI, the signal of vertebral bodies increased, marrow biop-sy confirmed red marrow hyperplasia.Figure 5.4-yearold boy.Figure 5a:T1WI showed multip
15、le nodular and dif-fuse metastases of the vertebrae.Figure 5b:T2-fat-sat showed hyperintense of the lesions.Figure 6.Ninemonth-old girl with frontal bone metastasis.Figure 7.Ten-month-old girl, NB, right frontal bone metastasis with hair on end sign. 下载原图5 小结NB 治疗前参考 IDRF 而定的 INRGSS 分期标准对 NB 的治疗方案的制
16、定极为重要。INRGSS 的 MS 期 (相当于 INSS 4S 期) NB 约占所有 NB 病例的 7%10%。近年来报道有关其 5 年生存率为 92%16-17。多数 MS 期, 虽然开始肿瘤很大, 伴肝广泛转移、皮肤转移、骨髓转移 (10%) 但往往不经治疗而自愈, 这是由于 NB有自然消退的特性。但当肿瘤很大或肝转移, 肝脏很大, 腹部高度膨隆而导致危及生命的征像如呼吸、肾、胃肠功能障碍等, 应及时给于积极治疗, 本文多采用小剂量化疗而取得可喜结果。INRGSS 的 L1 由于病变没有 IDRF 肿瘤轮廓清楚又无转移则可当即手术治疗, 术后为避免复发采用小剂量化疗, 取得可喜成果。如果
17、根据 CT、MRI 有多处 IDRF (+) 当即手术有一定的危险性, 有可能不能全部切除肿瘤, 则首先应给与小剂量化疗, 观察疗效, 然后制定继续治疗方案。有的肿瘤包绕大血管及其分支手术有一定危险, 应先给于化疗待肿瘤缩小、限局, NSE 下降、或恢复正常时擇期手术。根据 IDRF 多处危险因素, 如果立即手术不能彻底切除肿瘤以致肿瘤逐渐扩大最后广泛转移。当然治疗效果的预测除此以外还须根据患儿年龄、病变的病理类型、分化程度、对治疗效果的反应如 NSE 值变化及 N-Myc 扩展情况等等进行判定。和惯用化疗不同, 小剂量化疗其剂量低于化疗药物最大耐受量, 用药的频率高, 没有长时间的停药的间期
18、, 因此血中药物的浓度低, 但始终维持血浆内药物浓度, 没有明显毒性副作用, 其用药的目的是通过抗血管生成以控制癌肿18-20。本文初诊病例均先联合数种药物的节拍化疗, 不少病例不用手术, 化疗后肿瘤即消退或明显减缩小。有的病例虽然肿瘤不能很快消失但明显提高了患儿的生活质量。对已经手术术后复发或预防复发的病例也给以化疗长期维持病变直到肿瘤完全稳定或全消失而停药。参考文献1Shimada H, Ambros IM, Dehner LP.Terminology and morphologic criteria of neuroblastic tumors recommendations by th
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