1、严重用药错误报告表报告科室/部门：患者姓名： 年龄： 性别： 体重：患者联系方式： 诊断：错误内容1、品种 品种 剂型 适应症 禁忌症2、用法 漏给药 给药途径 给药顺序 给药技术 重复给药 3、用量 用量 规格 数量 疗程 给药频次 给药时间4、相互作用 溶媒 配伍 相互作用 5、其他 患者身份 其他： 错误药品是否发给患者 是 否 不详 患者是否使用了错误药品 是 否 不详错误分级 A 级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患） ； B 级：发生错误但未发给患者, 或已发给患者但患者未使用； C 级：患者已使用，但未造成伤害； D 级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是
2、否需要采取措施预防和减少伤害； E 级：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施； F 级：差错对患者的伤害可导致住院或延长住院时间； G 级：差错导致患者永久性伤害； H 级：差错导致患者生命垂危； I 级：差错导致患者死亡；患者伤害情况死亡（直接死因）： 死亡时间： 年 月 日抢救（措施）：残疾（部位、程度）：暂时伤害（部位、程度）：（恢复过程：住院治疗 门诊随访治疗 自行恢复 其它 ）无明显伤害引发错误的因素1、处方因素 缩写 抄方 口口头医嘱 处方辨认不清2、药品因素 分装 稀释 标签 药名相似 外观相似3、环境因素 环境欠佳 货位相邻 拼音相似 设备故障 多科室就诊4、人员因素 疲劳
3、 知识欠缺 培训不足 技术不熟练5、其他 其他_ 发生错误的场所 诊室（病房 门诊） 药房 护士站 门诊输液室/注射室 患者家中 患者床边 患者家中 PIVAS 其他 引起错误的人员1、医生 住院医师 主治医师 副（正）主任医生 实习医生 进修医生2、药师 初级药师 主管药师 副（正）主任药师 实习药师 进修药师3、护士 初级护士（师） 主管护师 副（正）主任护士 实习护士 进修护师4、其他 患者或家属 其他 其他与错误相关的人员 医生 药师 护士 患者或家属 其他 发现错误的人员 医生 药师 护士 患者或家属 其他 错误相关药品 批准文号： 通用名： 商品名：生产厂家： 剂 型： 规 格：有无药品标签、处方复印件等资料 是 否错误发生、发现与处理的经过改进措施报告人： 科室（部分）负责人：
