延续性护理对pci术后优化药物治疗依从性及生活质量的影响.doc

1、延续性护理对 PCI术后优化药物治疗依 从性及生活质量的影响 孙红 陈玉红 常芸 黄天熠 刘芳 郑雪梅 袁夏霖 莫 秋鹃 倪明鲜 杨阳 南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)护理 部 摘 要： 目的:探讨延续性护理对冠心病 PCI术后患者优化药物治疗 (OMT, optimal medical therapy) 方案的服药依从性, 以及患者生活质量的影响。方法:2016 年2月5月, 对经皮冠脉介入 (PCI) 术后服用并OMT治疗的患者42例, 通过 开展出院时和出院后电话随访的延续性护理, 观察患者OMT使用率、服药依从 性、患者生活质量情况。结果:PCI术后1个月时患者的 OMT使用

2、率下降至 59.5% (P133 umol/L) ; (5) 患者的预期寿命小于 1年; (6) 患者依从性差, 无法按照要求完成研究。本研究遵守世界医学协会赫尔辛基宣 言的伦理原则, 且经过医院伦理委员会批准, 并征求患者同意。 1.2 研究方法 1.2.1 团队与职责。 延续性护理团队人员包括, 临床副主任医师 1名、副主任护师1名、心血管专科 主管护师共12名, 研究成员经培训并明确研究目标、流程、方法、实施内容及 小组成员的职责。 1.2.2 住院期间给予冠心病护理常规, 实施PCI 围手术期护理。 出院时护理: (1) 向患者及家属交代出院后口服药物治疗, 说明所服药物的品 种、名称

3、、作用、外形、颜色、剂量、服药频次、服药时间, 打印服药单交患者 携带回家;沟通延续性护理方案, 取得理解配合, 知情同意后预留2 个常用联系 电话, 确定电话随访的合适时间段; (2) 向患者发放“一周服药盒”, 药盒设 计共7 列, 每列4格, 满足日4次服药需求。教会患者按每周 7天, 每日分早、 中、晚、夜4顿, 摆好每顿所服药物, 按时服用; (3) 健康宣教。指导患者保持 情绪稳定, 控制负性情绪, 采用低盐低脂饮食, 控制体重, 循序渐进地采用有 氧运动方式锻炼, 保持大便通畅, 遵医嘱定期复诊并随诊; (4) 戒除不良生活 习惯, 戒除吸烟和大量饮酒, 不打麻将和做刺激性运动。

4、 1.2.3 出院后随访。 (1) 采用电话随访对出院一年内患者进行回访, 目前已分别对出院 1个月及3 个月的患者及主要家属进行了回访与沟通; (2) 随访中, 了解患者每种药物服 用的时间、剂量、颗数、颜色、频次、方法, 近期服药情况, 有无停药、漏药、 错服、误服; (3) 用简明语言讲解沟通 OMT方案中每种药物作用、服用目的、服 药时间、 OMT治疗方案的目的, 解除患者担心及顾虑, 鼓励患者坚持、 按时服药; (4) 向患者或主要家属了解近期患者心脏疾病症状、 心功能相关症状, 患者的生 活情况、情绪心理、体能活动、行动水平、兴趣爱好等情况, 有无不适主诉, 以 及其他慢性疾病控制

5、情况; (5) 对患者的服药现状、生活方式、饮食运动、情绪 心理给予评估干预和指导, 促进患者居家治疗的配合和 OMT方案使用依从性并 初步建立慢性心脏疾患的自我管理。 1.3 评价内容与方法 观察内容主要包括 OMT使用情况、服药依从性及患者生活质量。服药依从性主要 通过修订版Morisky (Morisky Medication Adherence Scale, MMAS-8) 量表、 服药信念 (Beliefs about Medicine Questionnaire, BMQ) 量表来评价。其中, Morisky量表包括是否会忘记服药、有无因症状或旅行、离家等原因忘记或停服 药物, 对

6、坚持服药的看法几个方面。BMQ (Beliefs about Medicine Questionnaire, BMQ) 量表包括坚持服药的信心、对药物效应的担心、药物是否 是个谜、服药扰乱生活、担心依赖药物等方面。患者生活质量主要通过健康问卷 EQ量表来评价, 包括行动能力、自理能力、日常活动能力、疼痛或不舒服、焦 虑或抑郁共5个方面。患者健康状况的好坏通过刻度尺反映, 100分代表心目中 最好的健康状况, 0 分代表心目中最差的健康状况。 1.4 统计方法 应用SPSS 21.0 统计软件处理数据。计量资料以均数标准差表示, 比较采用配 对样本t检验, 计数资料以个数 (百分比) 表示, 比

7、较采用检验。P0.05为 差异有统计学意义。 2 结果 2.1 患者基本情况 纳入冠脉血运重建术后行 OMT治疗者42位。男性 33名 (78.5%) , 平均年龄 66.45.4岁。 其中, 糖尿病患者11名 (26.2%) , 高血压病患者30名 (71.4%) , 高脂血症患者26名 (61.9%) 。 图1 OMT 使用情况 下载原图 2.2 OMT 使用率 冠脉血运重建术后患者出院 1个月时随访, OMT 使用率是59.5%。导致 OMT使用 率的下降的主要是由于患者停用了 ACEI或 ARB类药物, 其余四类药物服用率均 为100%;经延续性护理干预后, 患者3个月随访时 OMT使

8、用率提高至 88.1%, 见 图1。 2.3 服药依从性 出院1个月至3个月期间, 患者的服药依从性受其自觉症状、 治疗方案的复杂性、 是否外出旅行等因素的影响。 经延续性护理干预后, 他们“从不忘记服药”即按 时服药的比率由22.5%升至82.5% (P0.05) 。但是随着出院时间的延长, 患者 表示当自觉症状糟糕、旅行、离家或当自觉症状好转时等原因会影响其服药。随 着时间推移, 患者越发感受到坚持服药给生活带来一定麻烦 (图2, 表1) 。 表1 患者服药依从性影响因素 下载原表 图2 患者服药依从性 下载原图 (MMAS-8, Morisky medication adherence

9、scale-8) 2.4 服药信念 BMQ量表评估显示患者服药信念从术后 1个月至 3个月时有所改善。但患者对健 康依赖于所服用药物、不服药无法生活并且加重病情、服药可防止疾病恶化的认 识变化不大。 出院1个月时, 有5%的患者非常同意未来健康状况取决于服药, 而 3个月时这个比例降至 2.5%;在服药顾虑方面, 患者对长期坚持服药、 依赖药物、 药物远期效应的担心以及不了解药物, 认为药物是个谜的感受没有改变。出院 1 个月时未有患者认为服药扰乱生活, 但在3个月时有12.5%的患者非常同意服药 扰乱了生活 (见表 2) 。 2.5 患者生活质量 表2 BMQ 量表 (必要性及顾虑性量表)

10、下载原表 从1月至 3月随访时, 自觉行动有些不便的患者有所下降 (7.1%VS.2.4%, P=0.07) , 以数字评分法 (NRS) 评估其胸痛, 中度疼痛 (即46分) 的疼痛或 不舒服显著减少 (34.1%VS.19.5%, P0.01) 。不管1或3月随访时, 绝大多数患者表示在日常活动中没有任何困难 (均为 95.2%) 。在1个月随访时, 没有、 中度和重度焦虑或抑郁的患者比例分别为 66.7%、31.0%和2.4%, 到 3个月随访 时, 中度焦虑或抑郁的患者降至 11.9% (P0.05) 。患者心目中的健康状态打分 从1个月随访时的 79.015.5 分升至3个月的 84

11、.512.6分 (P0.01) 。 3 讨论 本研究是一项主要评估延续性护理对冠心病患者接受PCI手术后服用OMT药物影 响的前瞻性研究。 结果显示虽经延续性护理干预患者 1月随访时的OMT 服用率出 现显著下降, 而3个月随访时的 OMT服用率有了明显提升。 患者在延续性护理干 预后服药依从性、服药信念和生活质量从术后 1个月至3个月也得到明显改善。 3.1 延续性护理对 OMT 使用率的影响 本研究通过对冠脉血运重建术后患者3个月的随访观察发现, 出院1个月时, 患 者OMT 的使用率较低, 这与2015年美国心血管权威杂志Circulation中的一 项SYNTAX 研究报道数据几乎接近

12、, 该研究在 5年中对1 800例冠脉血运重建术 使用OMT 的患者进行跟踪研究, 其OMT的使用率为 50%左右3。几位学者10 对OMT依从性报道都在50%左右。 本研究中影响OMT比例的主要是ACEI或ARB, 与 SYN-TAX 文献报道3中OMT比例的影响因素不同。以往报道中, OMT 比例中降脂 药服用比例是75%左右, 本研究中他汀类降脂药服用比例为 100%, 这与近年临 床医师对他汀类药物的认识与使用的逐步提高密切相关, 患者的依从性随之增 加;本研究中 受体阻滞剂使用很好, 虽然既往研究 受体阻滞剂在心脏保护 中的作用持有争议, 但是随着研究深入, 受体阻滞剂已作为指南推荐

13、, 在冠 心病病人中使用并很好获益。由于 ACEI或 ARB类药物使用中, 存在着病人在门 诊或自己阅读说明书后, 认为其为降压药而停药, 这是本研究中ACEI 或ARB服 用依从性比例低的主要原因。随着观察研究的深入, 患者停服ACEI 或ARB的原 因更多地被发现与干预。结合术后 1个月和 3个月时, ACE-I和ARB 服药比率的 变化, 更需引起临床医护人员的关注, 通过更加细致、 专门的药物药理解释以及 指南推荐, 进一步提高患者对于该类药物的服药依从性, 积累延续性护理的经 验。 延续性护理自引入大陆地区后, 在各专科领域均有应用, 但是各个学科或疾病, 由于本身特点不一样, 干预

14、重点也不同。在心血管专科疾病中, 有一些高血压、 急性心梗PCI术后、 慢性心力衰竭患者通过延续性护理改善自我护理、 健康行为、 心理状态的研究11-12。在冠心病患者的他汀类药物服用依从性方面, 在常规 护理而没有延续性护理的情况下, 不明原因的不服药情况也大大增加9。本研 究是首次研究了关于延续性护理对 OMT依从性的观察, 通过本研究数据发现, 延续性护理显著缓解了患者服药依从性的下降。 本研究中, 通过电话随访的主要 形式, 把每种药物的作用、价值、对疾病远期康复的作用进行强化与宣教, 消除 患者的顾虑, 提高患者对服药必要性的认识, 且在沟通上采用对患者及家属双 向沟通, 通过患属的

15、主诉和所遇到的问题, 针对性的解释与答疑, 提高患者服 药的依从性, 从而提高 OMT方案的使用率。 “一周服药盒”创新了提醒服药的措 施与方法, 变简单口头提醒为实际动手操作, 解决实践中的困难, 让患者规律服药, 自我提醒, 更直观地检查有无漏服药物, 发挥促进和帮助患者建立良好 服药习惯和减少服药困扰的实际作用, 取得较好的临床效果。 3.2 延续性护理提高了患者服药依从、服药信念和生活质量 冠脉血运重建术后出院患者 OMT治疗的服药效果及居家护理, 是冠心病患者治 疗效果及二级预防保健的重要要务。对于行冠状动脉血运重建术的患者, 其OMT 使用知晓率及依从性应得到护理人员的密切关注与研

16、究, 但患者接受冠脉血运 重建术后优化药物治疗方案的相关研究报道却较少。 出院 1个月时的服药依从性, 主要影响因素是患者出院时对自身疾病的认识, 连续服药与继续治疗的意识有 关。医护人员在患者出院前, 向患者及家属交代出院带药, 规律服药的重要性, 以及服药种类、 方法、 频次, 对出院后患者服药依从性起到积极正面的鼓励作用。 患者的服药依从性还受到此次发病经历、手术经过、自身疾病治疗的愿望影响。 患者出院3个月时, 按时服药依从性比例显著升高, 主要是患者ACEI 或ARB类 药物的服药依从性大大增加, 这与我们开展延续性护理, 影响患者服药信念密 切相关。 本研究中, 护理人员对出院1个

17、月患者随访时, 及时发现那些没有医嘱 而自行停药的患者, 并给这些患者详细讲解关于 ACEI或ARB类药物的心脏保护 的作用, 解除患者顾虑, 多数患者都能继续服用。这在既往的研究中未见报道, 在SYNTAX 研究中患者即使到 6 个月或一年, OMT 比例始终维持在50%上下波动, 而本研究显著得到上升, 通过出院后延续护理, 影响临床OMT的使用及较高比 例的出院后使用依从性, 从而维护手术效果, 改善患者预后, 提高临床冠心病 的预后及结局, 发挥了良好的临床作用。 3.3 研究局限性 本研究虽是前瞻性研究, 但是缺乏随机对照。不过, 通过本研究的观察性数据, 我们确实看到患者在术后 1

18、月时OMT服用率下降明显, 但经延续性护理干预后, 术后3 个月的 OMT使用率明显提高, 6个月及12个月的随访资料待进一步收集 整理。 在本研究中, 延续性护理的形式和方法较为单一, 尤其在出院 3个月内的 延续性护理干预方式上较单一, 以后将通过多途径来优化延续性护理, 或通过 组建临床医师、 临床药师以及临床专科心血管护士团队来一起开展延续性护理工 作。 在出院一个月时及时发现 OMT服用比例的下降并及时采取跟进措施, 以避免 服药依从性的降低及 OMT使用率的进一步下降, 在随后研究中应加以关注并加 强护理措施。由于样本量较少, 很难观察延续性护理在改善临床预后上的作用, 本研究组目

19、前已启动了较大样本的随机对照研究来进一步验证该研究的发现, 并寻求进一步改善冠心病患者接受血运重建治疗后临床预后的方法与手段。 4 小结 本研究首次研究了延续性护理在冠脉介入术后 OMT使用中的作用, 显著地改善 了OMT 服用比例和患者的服药依从性, 为临床、医护合作等方面提供了新的思 路。 但对出院后患者的治疗效果, 居家行为, 服药成效等仍需要开展随机研究来验证延续性护理在改善 OMT使用率, 以及在改善冠心病接受血运重建术后患者 临床预后上的价值。 参考文献 1毕云, 王妮, 郭贤利.冠心病不同血运重建方法的疗效观察J.中国循证心 血管医学杂志, 2017, 9 (1) :71-73.

20、 2Iskandrian AE, Hage FG, Shaw LJ, et al.Serial myocardial perfusion imaging:defining a significant change and targeting management decisionsJ.JACC Cardiovascular Imaging, 2014, 7 (1) :79-96. 3Iqbal J, Zhang YJ, Holmes DR, et al.Optimal medical therapy improves clinical outcomes in patients undergoi

21、ng revascularization with percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass grafting:insights from the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) trial at the 5-year follow-upJ.Circulation, 2015, 131 (14) :1269-77. 4张海波.延续性护理对冠心病介入治疗患者预后的影响J

22、.中国民康医学, 2013, 25 (4) :76, 100. 5施惠, 王莉.延续性自我管理教育对冠心病患者健康知识水平和自护能力影 响的研究J.齐鲁护理杂志, 2015, 21 (9) :16-18. 6涂雪梅.延续性护理干预对冠心病介入治疗患者预后质量的影响及临床分析 J.实用临床医药杂志, 2015, 19 (6) :4-6, 19. 7楼秋英, 冯国和, 张邢炜, 等.延续性护理干预对急性心肌梗死患者 PCI术 后心理状态及服药依从性的影响J.中国护理管理, 2014, 14 (1) :45-48. 8邵秋丽.延续性护理干预对经皮冠状动脉介入术后患者服药依从性影响J. 交通医学, 2

23、015, 29 (4) :418-419+421. 9王红丽.延续性护理对老年冠心病病人他汀类药物治疗依从性的影响J.护 理研究, 2015, 29 (18) :2295-2296. 10Kumbhani DJ, Steg PG, Cannon CP, et al.Adherence to secondary prevention medications and four-year outcomes in outpatients with atherosclerosisJ.Am J Med, 2013, 126 (8) :693-700, e1. 11李淑霞, 李亚洁.延续性护理对老年高血压患者健康行为的影响J.中华现 代护理杂志, 2013, 19 (1) :16-20. 12钱多, 徐旭娟, 范琳琳, 等.专科延续性护理对提高病人生活质量的研究进 展J.护理研究, 2014, 28 (20) :2436-2438.