1、 胜利油田中心医院 压疮诊疗与护理规范 一、压疮定义 压疮：美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。2016年4月 NPUAP 将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)。 二、压疮预防 （一）压疮风险评估 1.评估工具及风险分级 1.1老年人、内外科成年患者使用Braden压疮风险评估量表（见附件1）。Braden量表得分范围为6-23分，得分越高，说明发生压疮的危险越低，15-18分为低危；13-14分为中
2、危；10-12分为高危；9分为极高危。其中强迫体位患者自动列入高危患者。 1.2儿童患者使用Braden-Q儿童压疮风险评估量表（见附件2）。Braden-Q量表得分越高，说明发生压疮危险越低，16-23分为低危；13-15分为中危；10-12分为高危；9分为极高危。 2.评估时机 2.1首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。 2.2再次评估：评估极高危者每2天评估1次，高危、中危者每3天评估1次，低危者每周评估1次，患者发生病情变化时应随时评估。 3.评估记录 3.1 成人18分（儿童23分）作为预测有压疮发生危险的诊断界值，Braden评分18分（
3、Braden-Q评分23分），需填写Braden/Braden-Q压疮风险评估护理单(见附件3、4)，并采取有效预防措施。成人总分18分（儿童总分23分）可终止评分及记录。 3.2 评估为高危及以上的患者，需上报护理部备案；对评估为难免压疮者，科室提出申报，压疮管理小组成员或科护士长进行复核确认，并提出指导意见。 3.3患者发生压疮（含院外）时，一并填写住院患者/患儿皮肤压疮报告表（附件5、6），并采取有效护理措施，于24小时内上报护理部，压疮管理小组成员或科护士长3个工作日内现场复核指导。必要时请伤口造口治疗师会诊，协助处理。 3.4 对发生的非难免压疮，一并填写住院患者/患儿皮肤压疮报告表
4、，上报护理部，填报护理不良事件，并纳入质量管理体系。发生科室写出分析报告，一式两份，科室、护理部各一份，保存3年。 3.5需要转科的患者，Braden/Braden-Q压疮风险评估护理单、住院患者/患儿皮肤压疮报告表一并移交新病区继续填写；患者出院或死亡后，由所在科室保存至少1年。 （二）压疮预防措施 1.警示标识：评估存在危险的患者应在床边或其它醒目位置放置“防压疮”警示标识。 2.皮肤护理：给予有效的皮肤保护可以减少压疮的发生率，免除不良刺激，适当清洗、更换衣物，禁用碱性护肤品，维持皮肤弱酸性同时保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体敷料、泡沫敷料等敷料，可以减小卧床
5、患者皮肤承受的剪切力，对于压疮高危患者及高发部位（枕部、颧骨、肩胛、肘部、骶尾部、髋骨、膝盖、内外踝、足跟等），应考虑使用多层硅胶敷料来强化压疮的预防。 3.体位安置与变换：合理安置压疮高危患者体位，并协助患者定时改变体位是预防压疮的必要措施。 3.1 体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用的支撑面的材质而决定。 3.2侧卧位时尽量选择30侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行），除非病情需要，应避免长时间90侧卧位。 3.3 充分抬高足跟，可在小腿下垫一个软枕，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。 3.4除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30体位
6、、半坐卧位。因病情需要，必须摇高床头超过30体位、半卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力。没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕等。 3.5限制患者坐在没有支撑面的椅子上的时间，每次最长不超过2小时；若患者骶尾部或坐骨已经发生压疮时，限制每天坐位少于3次，每次少于1小时。 4.支撑面：通过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的接触位置及持续时间，从而降低皮肤接触面的压力，可以有效降低压疮发生率。 4.1 使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估，如使用持续低压床垫的评估方法：可将手掌放于支撑面与患者最低位骨隆突处的接触面之间，
7、观察患者身体将床垫压低了多少；当患者处于坐位或平卧位时，骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达5cm。 4.2 在椅子上或轮椅上使用减压坐垫。指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每1530min减压1530s，每一小时需减压60s。 5.营养支持：营养不良既是导致压疮发生的因素之一，也是直接影响创面愈合的因素之一。对压疮高危人群进行营养筛查并积极采取干预是预防压疮发生的重要环节。对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂。 三、压疮评估与分期 （一）压疮伤口评估 1.持续的伤口评估是压疮治疗中至关重要的一步，评估
8、应1次/周，或在伤口变化时随时评估，在每次更换伤口敷料时密切观察并记录。 2.压疮伤口评估内容：发生压疮的部位；伤口大小和深度；渗液的颜色、性质与量；伤口床表面；伤口边缘；伤口感染征；伤口周围皮肤；窦道、潜行或腔隙；伤口气味；疼痛与不适等。 （二）压疮分期 1.深部组织损伤：皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色 是指深度不明的紫色或栗色局部褪色的完整皮肤或充血的水泡，是由皮下组织受压力和/或剪力所致损伤而造成。 2. 1 期：指压不变白红斑，皮肤完整 是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。 3. 2 期：部分皮层缺失 表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表
9、现为完好的或开放/破损的血清样水疱。 4. 3 期：全层皮肤缺失 可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉存在，但并未掩盖组织损失的深度。可出现窦道和潜行。 5. 4 期：全层皮肤和组织缺失 全层组织损伤，并带有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。在创面某些区域可有腐肉和痂疮。通常会有窦道和潜行。 6. 不可分期：深度不明 全层组织损伤，创面内溃疡基底部覆盖有腐肉（呈黄色、浅棕色、灰色、绿色或者是棕色腐肉）和/或焦痂（呈浅棕色、棕色或黑色）。 四、压疮治疗护理要点 （一）避免压疮局部受压。 （二）长期卧床患者可使用气垫床或者采取局部减压措施，定期更换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。 （三）1期压
10、疮：局部使用水胶体敷料或者泡沫敷料加以保护。 （四）2期压疮：创面可覆盖水胶体敷料或泡沫敷料，视伤口渗出液多少决定更换频率，加强翻身，以防止压疮再度发生。 （五）3 期压疮：先用生理盐水洗净创面，如创面已有黄色腐肉或坏死组织，可使用水凝胶放置于黄色伤口处自溶性清创，最外层敷料选择能大量吸收渗液与维持一定湿度的泡沫敷料为主，更换敷料的频率视渗液的多少决定。12周伤口坏死组织已清除，为了促进肉芽组织生长，可使用水胶体粉剂、糊剂，外层再覆盖泡沫敷料或者无菌纱布，当肉芽组织长至快与皮肤同高时，须停止使用水胶体粉剂糊剂以防肉芽组织过度生长。 （六）4期压疮 当皮肤出现黑且硬的黑痂时，可进行保守性锐器清创
11、或联合自溶性清创，必要时行外科清创术，确定压疮伤口侵犯的深度与等级，经过清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层，此时伤口处理原则为生理盐水洗净创面，伤口上涂抹水胶体粉剂、糊剂，促进肉芽组织增生；若渗出液量大时，可再覆盖高吸收性敷料（藻酸盐等），吸收过多渗液，维持伤口适当湿度，最后覆盖第三层敷料（最外层敷料），可选用泡沫敷料或者无菌纱布。 （七）对不可分期的压疮和深部组织损伤的压疮，需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据损伤程度选择相应的护理方法。 （八）根据患者的情况加强营养。 五、压疮的管理 （一）难免压疮的界定 强迫体位(重要脏器功能衰竭如肝功能衰竭、心力衰竭等、昏迷、偏瘫、高位截瘫、骨
12、盆骨折)和生命体征不稳定等病情严重、医嘱严格限制翻身为必备条件。同时存在高龄、低蛋白血症、高度水肿、极度消瘦、大小便失禁等项中的2项及以上者可申报难免压疮。 （二）压疮护理会诊 压疮诊治需会诊时，病区向伤口造口护理治疗室提出会诊申请，伤口造口治疗师应邀会诊，提出指导意见，协助处理。 （三）压疮护理质量改进 护理质量与安全管理委员会每季度召开会议对全院压疮发生情况进行通报分析；皮肤伤口管理小组每季度召开会议对医院疑难压疮预防及护理进行讨论分析，提出改进意见，学习压疮前沿知识及护理新进展，持续改进压疮护理质量。 六、附件 附件1：Braden 压疮风险评估量表 附件2：Braden-Q 儿童压疮风险评估量表 附件3：Braden压疮风险评估护理单 附件4：Braden-Q儿童压疮风险评估护理单 附件5：住院患者皮肤压疮报告表 附件6：住院患儿皮肤压疮报告表 七、参考依据 1.山东省护理质控中心住院患者五项风险评估与护理指导意见（2016.08） 2.中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会中国压疮护理指导意见（2013版） 3.国家卫生部临床护理实践指南（2011版） 护理部 2017年9月15日修订
