1、基础护理质量标准实施细则一、执行分级护理 1、包干护士与管床医生共同根据病人的病情和生活自理能力制定病人的护理级别，并根据情况及时、动态调整，做到医嘱、病区和生活自理能力三相符。 2、根据医嘱执行分级护理，按分级护理制度落实各项护理工作，要求护士熟练掌握分级护理制度，经常抽查护士对分级护理制度的掌握情况，以便于护士落实不同护理级别的实施。 3、分级护理含特级、一级、二级、三级护理。责任包干护士负责落实其分管病人的基础及专科护理。 4、合理安排住院病人的床单位，注意保护病人的隐私，原则上男、女病人不得安排在同一房间内（除抢救室除外，每病区根据情况允许 1-2 间病房做为临时调整过度病房） 。 5
2、、根据护理级别要求，定时巡视病房，严密观察变化，认真落实病人的治疗，随时询问病人的需求。 二、近一步落实责任包干护士负责制 1、实施责任护士负责制，每位护士平均分管病人数8 人。 2、责任护士按职称、工作能力分级，实行组长负责制，责任护士知晓病人“十知道” （床号、姓名、年龄、病情包括诊断和阳性体征及重要的检查结果、治疗、护理、饮食、心理、家庭、经济状况） ，护士长应经常利用晨会、床边交接班等时间抽查责任护士“十知道”掌握情况，提高护士主动掌握病情的意识，为病人实行全程、连续、无缝隙护理。 3、护理人员分层使用，根据职称及工作能力将护理人员分、级，级人员分管危重病人、大手术病人及其他情况特殊病
3、人，承担责任组长角色，负责本组护士的技术指导；级人员分管较稳定的重病人和一级护理病人，协助指导低年资护士工作；级人员分管病情较稳定的一级护理病人和二、三级病人。级人员为助理护士，不能单独分管病人，在注册护士的指导下完成低技术性基础护理工作和非技术性护理工作。 4、责任包干护士每天对所分管的病人利用责任包干病人需求评估表对分管病人进行评估，并根据评估情况，全面落实病人的整体护理。 三、病床单元要求 1、床头柜：清洁，物品摆放有序，不超过其面积的 1/3。 2、床铺要求：清洁、平整，床角折叠规范；棉被整理充实；枕套四角充实；床上无杂色、无血迹、无尿迹。 3、床下：不摆放其他杂物，床边放鞋子一双，其
4、余鞋子、脸盆、便盆放置于鞋架上。 4、设备带：干净无杂物，运行正常，床头灯白天统一向下放置，呼叫器放置以方便病人为宜，输液时自然垂于床头，不输液时挂于设备架上。 5、床旁椅：无人坐时放于床头柜一侧床尾下。 6、病人使用的衣裤、被服整洁、无破损；床垫、棉絮、枕芯舒适、无污染，不使用病人自带的棉絮、枕芯。 7、经常巡视，保持整洁、美观。 四、落实病人的生活护理，保持三短九洁 1、生活护理按护理级别、病情落实，根据 ADL 评分将病人的自理能力分为指导、协助、行三个层次来落实病人的生活护理。生活护理由护士完成，护理员可协助。护士长每日进行检查和督促。 2、根据晨、午、晚间护理工作内容和流程，认真落实
5、晨、午、晚间护理，晨间护理在医生查房前落实，午间护理在下午上班后即开始，晚间护理在病人休息前落实。 3、 “三短”：头发短、胡须短、指（趾）甲短。 “九洁”：面颊、口腔、头发、手、足、臀部、会阴、肛门、皮肤清洁，无污物，无异味。新病人的“三短九洁”要求当班完成，胡须可以在 24h 内完成， （病情危重，不稳定着，可适当延长部分项目落实时间） ；对特殊病人，如宗教信仰病人的特殊要求，科室应该备案。特殊口腔护理落实时间为早餐前，晚餐后（禁食患者不限制时间） 。 4、长期卧床病人，根据病情及患者需求进行床上温水擦浴，每周做好头发护理。 五、住院病人穿患服 1、要求住院病人穿患服，危重病人、手术病人必
6、穿。 2、病区患服充足，及时为病人提供清洁干净，无破损，大小合适患服，护士应鼓励病人着患服。 3、患服及时更换，夏天每天更换，冬天三天更换一次，如有污染或病人要求随时更换。 4、护士协助病人更衣时做好隐私保护，并注意保暖。 六、卧位护理 1、保持病人卧位舒适、安全，根据病情需要安置卧位，有安全护理措施，必要时使用护栏，约束带保护，防止发生坠床。使用约束带要充分告知病人（或家属） ，征得同意后方可使用，并做好记录。约束带固定方法正确，松紧适宜，并定期放松，密切观察。 2、根据病情需要，及时协助病人更换体位，保持肢体功能位，有预防垂足及促进功能训练的康复措施。 3、防止压疮发生，Norton 评分
7、在 14 分以下的病人，严格落实患者的压疮预防措施。 4、长期卧床病人，鼓励、协助翻身，鼓励有效咳嗽，给予拍背、雾化吸入等措施，促使其排痰，防止坠积性肺炎的发生。 5、保持各种引流管位置正确，妥善固定，引流袋不可过高或过低，分别放置在置物架上或挂在床沿。保持引流通畅，定时更换；引流管标识清楚，各种引流液不能由家属排放。 七、饮食护理 1、责任护士对病人的饮食（三餐）做到心中有数，协助病人订餐：早餐（当天下班前将次日需要食堂送早餐的无陪病人名单登记在案，并通知食堂次日早晨将早餐送至病人床头） ，中、晚餐食堂送餐员将饭送到病人床头，责任护士应主动下病房，关心病人的进餐情况。 2、切实落实治疗饮食，
8、指导病人订餐，让病人了解治疗饮食与疾病康复的关系，并将治疗饮食要求告知配餐员，必要时与食堂联系。 3、为病人创造良好的进餐环境，进餐前协助病人洗手（自己落实或安排其他人员，如低年护士、护工或学生等落实） 。对于自理能力差、无陪伴、输液等病人，值班护士（护工）协助就餐、洗碗，责护负责督促落实。 4、鼻饲病人护士定时进行鼻饲，鼻饲饮食的种类及量在护士和医生的指导下准备，家属和护工不能进行鼻饲操作。 5、责任护士仔细观察病人进餐后有无恶心、呕吐等不适。有活动能力的病人可适当活动，不能活动病人保持头高位。 八、排泄护理 1、协助卧床患者床上使用便器，便器清洁光滑，无破损，避免划伤病人皮肤；失禁患者遵医
9、嘱采取相应措施，并保持会阴部皮肤清洁干燥，防止压疮的发生。 2、留置尿管患者，保持会阴部皮肤清洁，尿管及尿袋妥善固定，尿袋每天更换。及时排放尿液，观察尿液的颜色、性质及量并做好记录。长期留置导尿病人，根据病情，定时夹管，训练病人膀胱功能。 3、根据医嘱每天进行膀胱冲洗 1-2 次，消毒尿道口 2 次，预防尿路感染。 九、安全管理 1、对病人进行安全知识指导，提供安全的环境，有预防跌倒、坠床、烫伤的警示标识。 2、体能虚弱、行动不便病人下床、入厕、活动等，必须有护士或护工的协助，防止意外事件发生。 十、 “五到”床头 1、口服药由护士送药到病人手中，指导服药，看服到口，尤其是患者自备口服药，通过
10、护士登记，监控服药、由医生开医嘱，护士摆药发放、将患者自备药收回，护士按时发放三种途径解决，必要时为病人准备温开水，特殊情况做好交接班。 2、五到床头包括医、护、饭、药、水，认真落实到床头，开水由卫生员送到病房，2 次/ 日，责任包干护士负责督促落实，护士长要经常了解开水、热水的供应情况，满足病人的需求。 十一、输液管理 1、按医嘱液体总量计算输液滴数，合理输入液体，除特殊病情外，一般输液滴数不能超过 80 滴/ 分，输液卡上滴数与实际滴数相符，一般用药误差不超过10%滴/分。 2、输液卡、输液瓶上签字规范（签全名，字迹清晰、整齐，栏目相符，输液卡上时间不签分数试，签横式，如 9:40Am）
11、；输液卡放置规范，挂于输液挂钩上；特殊药物需挂红色输液卡，保证输液安全。 3、PICC、CVP、留置针敷贴签名及穿刺日期规范，保持敷贴清洁，有污迹及时更换。 4、输液吊钩上悬挂的液体为正在输入的一瓶液体和备用的一瓶液体。不能悬挂其他任何物品。 5、加强输液病人的观察，及时检查有无输液外渗、输液管中有无气泡、患者有无不适等。 十二、主动服务，加强巡视 1、责任包干护士加强巡视病人，及时接听呼叫器。一级护理病人每 1 小时巡视一次，二级护理每 2 小时巡视一次，三级护理每 3小时巡视一次，病情变化时，及时观察、记录病情变化。 2、主动为病人更换液体及拔针，做到不依赖病人及家属呼唤。 3、主动协助行
12、动不便的病人上厕所、下床活动。 4、特护、危重病人护士长应每日察看病人、检查治疗、护理落实情况。 十三、健康教育 1、健康教育由责任包干护士落实，根据病人病情的不同阶段和要求，循序渐进逐步落实。护士长、组长及责任护士经常与病人沟通，了解掌握情况。病情轻者向病人宣教，神志不清者及婴幼儿向家属宣教。宣教内容包括饮食、药物、睡眠、心理、手术前后、特检、康复训练等，应详细介绍特殊检查、特殊治疗及患者安全的相关注意事项。 2、责任护士对病人、家属进行健康教育知识需求的评估，根据不同的需求，有针对性地做好健康教育；同时开展对病人和家属对知识掌握能力和接受程度的评估，以便采取合适的健康教育形式和方法，提高健
13、康教育的知晓率。 3、护士长对每日新病人、手术病人、危重等病人要亲自查看，并及时与患者或家属进行沟通，了解病情、治疗和病人对疾病知识的掌握情况。危重病人护理质量实施细则一、危重病人报告访视制度 1. 危重病人报告制度：医生开告病重、病危医嘱后，科室应该填写危重病人报告卡 ，并上交护理部，护理部质量管理组将对上报病人进行指导，督促其工作落实，并进行相关指导。 2. 危重病人查房及访视制度：要求各科室规范化填写危重病人查房登记本，在医生下达病情危重通知书的 24h 以内，将病人姓名上报护士长，由护士长及时组织包干护士及相关护理人员进行查房及访视，内容以发现问题、解决问题为原则。 二、护理计划及记录
14、的书写要求 1.告病重、危或特护病人应 24 小时内制定护理计划。 2.护理计划应全面、准确；护理计划按医嘱及病情变化及时修改。 3.护理记录要求客观、真实、准确、及时、完整，能反映病情变化和治疗、护理落实情况。 三、病床单元要求 1.床单元：清洁、整齐、床单平整，四角紧 、被服统一、无血迹、尿迹、碎屑，床头柜清洁、整齐；床下无杂物，物品规范放置。2.床头牌符合要求。 四、落实病人的生活护理，保持三短九洁 同基础护理标准 五、卧位护理 1.给予病人舒适的卧位，或根据病情需要安置卧位。 2.有安全护理措施，必要时使用约束带或防护栏，防止病人发生坠床，约束带松紧适宜；预防垂足发生，保持病人的功能位
15、置。六、压疮风险及跟踪评估 同压疮质量标准 七、导管、引流管护理 1、保持持续吸氧通畅、有效、妥善固定吸氧管；输氧卡记录完整、规范，导管、湿化水、湿化瓶每日更换一次，并注明更换时间及责任人，用胶布贴于湿化瓶下 13 处；间断吸氧，鼻塞拔出后，用保护套保存，每日更换，不得裸露存放；中心供氧使用时应挂“四防” （防火、防震、防油、防热）标识；氧气流量记录与医嘱及实际相符。 2、保持各种引流管位置正确，妥善固定，引流袋不可过高或过低，保持引流通畅，定时更换；引流管标识清楚（医生置入注明管道名称，置管时间，护士置入注明时间，置管人） ；按要求准确及时记录出入量，记录出入液量不能依赖家属；各种引流液不能
16、由家属排放。 3、膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗等操作规范，特殊治疗卡书写规范，挂有醒目的标识。 4、鼻饲、胃肠减压病人床边按要求备治疗盘，治疗盘每日更换，用物及时清洁及消毒；操作规范，家属和护士不得抽吸胃肠减压；家属不能单独进行鼻饲操作；管道标识清楚（医生置入注明管道名称，置管时间，护士置入注明时间，置管人） 。 5、吸痰病人床边备无菌吸痰用物：治疗盘、无菌罐 2 个生理盐水（分别标明无菌和冲洗） 、压舌板、无菌罐、无菌手套、吸痰管等；吸痰无菌用物：气管切开病人，每班更换，其他病人根据吸痰次数每天更换 12 次，并有标识。 6、规范执行持续导尿、胃管、气管套管的更换时间：一般尿袋，每天更
17、换；康宝尿袋，一周更换；橡胶尿袋，一周更换；氟莱尿袋，一月更换；橡胶胃管，一周更换；硅胶、导丝胃管一月更换；一次性气管套管，一周更换；金属套管，一月更换。 八、病情观察及记录 1、病人 T37.5每日测量体温四次；T38.7 每日测量六次，T39落实物理降温后每 30 分钟复测体温一次，并将复测标记绘制在体温单上。 2、责任包干护士做到“十知道” （床号、姓名、年龄、病情包括诊断和阳性体征及重要的检查结果、治疗、护理、饮食、心理、家庭、经济状况） 。 3、严密观察病情变化，并书写好护理记录及抢救记录。 九、 抢救仪器的管理 1、保持监护、吸引、呼吸机等抢救仪器使用的有效性。 2、保持仪器的清洁
18、，按要求落实消毒灭菌及保养工作，并有责任人。消毒隔离质量标准实施细则一、病床扫床要求 1、每天用一次性扫床巾扫床，要求一床一巾一更换。 2、病人床头柜每天用 500mg/L 含氯消毒液抹布擦拭 1 次，做到一柜一巾，用后的抹布放入 500mg/L 含氯消毒液浸泡清洗拧干备用。 3、床垫、枕芯、棉絮无污迹，定期日光暴晒或用紫外线消毒。 二、终末处理 1、出院、转科病人床单元（包括病床、床头柜、衣柜、床边椅）用 500mg/L 含氯消毒液擦拭；死亡及传染病人病床单元用 2000 mg/L 含氯消毒液擦拭。 2、出院、转科、死亡病人的终末处理在本班内完成。 3、空床应更换清洁被服，铺备用床，并放置“
19、床位已消毒、请勿坐、卧”的标识。 4、定时开窗通风，保持病室空气清新。 三、治疗室、换药室、检查室要求 1、严格分区（清洁区、污染区） ；物品摆放规范、整齐；无菌物品与非无菌物品严格分区放置，不得混放。 2、每日用消毒液擦拭治疗台 2 次，拖地面 2 次，并用专用抹布、拖把。 3、每天用紫外线照射消毒 1 小时，并按要求登记；紫外线灯管定期用酒精棉球擦拭，保持清洁；累计使用时间达 1000h 必须更换灯管；每半年进行紫外线强度监测，并记录及留存监测结果。 4、治疗车要求：治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车上的清洁物品和污染物品不可混放；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手
20、消毒剂和利器盒。集中输液时上层放置输液瓶、治疗盘，消毒止血带及手消剂，集中放置输液瓶在 8 瓶以内，输液卡与相应的输液瓶放置在一起，各种用物摆放有序。集中输液时，车上不能同时放置给氧装置、负压装置或其他用物；下层放置利器盒、使用过的止血带、各种垃圾及污染装置等，垃圾存放物按要求套上相应颜色的塑料袋等。 5、启封药液保存：胰岛素启封后有效期 1 周，并注明启封日期、时间、负责人、启封口有保护。 6、启封液体保存：生理盐水、葡萄糖等液体启封后应用无菌纱块包裹瓶口，并注明时间、用途、责任人。有效期为 24 小时。 7、启封安瓿药物保存：安瓿内药物打开后，剩余药液用注射器抽好存于无菌盘中备用，注射器上
21、粘贴药名、剂量、浓度标识，并注明时间、责任人，保留时间不超过 4 小时。 8、加药用过的注射器一次性使用，不得保留；抗菌素药液应现配现用。 9、无菌钳、镊：病房内尽量取消浸泡无菌钳、镊使用；干燥保存的无菌钳、镊有效期为 4 小时，注明开始使用时间；消毒液浸泡的无菌钳、镊每周更换 2 次，使用频繁的应每天更换。 10、无菌物品必须一人一用一灭菌;无菌包专柜保存，大小不超过 30cm30cm50cm,每包内应放置化学灭菌指示卡，包外贴 3M胶带，并标明灭菌日期、失效期、锅次、责任者、物品名称，新包布应高温清洗去浆后使用。无菌包有效期根据外包装材料决定，布类无菌包有效期不超过 1 周，医用包装纸包装
22、有效期 1 个月、无纺布包装有效期 6 个月， ，纸塑袋包装 6 个月。 11、备用灭菌器械：如刀片、折线剪、leep 刀等不得采用戊二醛浸泡灭菌，应采用小包装压力蒸汽灭菌或过氧化氢低温灭菌或领取一次性物品使用。 12、碘伏、酒精瓶：使用中的消毒剂（碘伏、酒精）的容器每周灭菌 2 次：使用后的容器应及时加盖。无菌棉签开启时应记录开启日期、时间，有效期 24 小时。 13、换药包以及各种检查治疗包：使用物品配备齐全、达到灭菌要求的小包装物品，拆开后按照要求立即使用。使用过的换药包、缝合包、穿刺包、诊疗包等要在病房进行初步处理（用流水冲洗干净器械上的血迹、药渍、脓迹等）并将缝针、刀片、注射器等锐器
23、直接置于锐器盒。 14、侵入性操作所用器械：一次性物品不得重复使用；需要达到灭菌要求的器械能高压蒸汽灭菌的器械采用高压蒸汽灭菌，不能高压蒸汽灭菌的器械采用环氧乙烷低温灭菌。 15、使用后的血袋：集中放置于治疗室有黄色医疗垃圾袋的桶内，及时送血库低温保存。 16、待灭菌物品的清洁要求：物品使用完毕，在处置室初步清洗后由消毒供应中心集中回收清洗消毒灭菌；改变以往物品使用完毕后消毒清洗再消毒或灭菌的处理程序，一般物品应直接清洗，但应做好个人防护以及密闭运送。 17、不得在治疗室、换药室、检查室内晾晒清洗的器械、治疗巾等。 四、氧气装置 1、使用后的湿化瓶由消毒供应中心统一回收，集中以 500mg/L
24、含氯消毒液浸泡 30 分钟，清水冲洗净后烘干，再用塑料袋独立包装后下发，有效期为 15 天。 2、输氧导管、湿化瓶及湿化水须每日更换 1 次，更换时注明日期、时间、责任者。 五、吸引器 1、中心吸引终端应一人一用。 2、使用中的负压吸引装置应保持清洁，每天更换吸引管及负压瓶，及时倾倒引流液；使用后的吸引管及负压瓶应由消毒供应中心统一回收处理；备用情况下应保持外观清洁，并每周更换 1 次，储液瓶装入 200ml 消毒液，瓶外标明更换日期及责任者，罩防尘罩。 3、吸痰管及吸引管一次性使用，不得重复。 六、体温表 使用后及时用 500mg/L 含氯消毒液浸泡，体温表应完全浸泡在消毒液中，30 分钟后
25、取出用清水冲洗干净擦干，放入清洁盘中备用；备用盘保持清洁，每周大消毒更换 2 次；浸泡盘每天更换消毒液 1次，每周大消毒 2 次；体温表每周大消毒 1 次，大消毒方法是：将体温表用肥皂液棉球擦拭清水冲洗消毒液浸泡 30 分钟清洗甩至 35以下每次 510 支放入 40温水中3 分钟后视检，温差在 0.2以上或水银有裂痕者均不能再使用。 七、血压计、听诊器 每天用 500mg/L 含氯消毒液抹布擦拭，袖带应定期清洗，无血迹、无污渍。 八、氧气枕 要求无污垢和血迹。可用一次性枕套套好，一人一用。 九、病历夹、平车、轮椅 定期用消毒液抹布擦拭，保持清洁，做到无污迹、无血迹。 十、监护仪等仪器 用后及
26、时清洁、消毒、保养，并罩防尘罩。 十一、呼吸机、麻醉机、雾化机 1、一次性管道不得重复使用；可重复使用的管道送供应室用清洗消毒机处理，独立包装，每病人一套。 2、每天更换加湿器内的灭菌蒸馏水。 3、呼吸器线路上的细菌过滤器应一人一用，不同病人使用应更换。 4、气管内导管和吸引管使用时必须保证无菌，并严格执行无菌操作。 十二、集体采血、注射 止血带一人一根一用一消毒，每操作一人后应用快速手消毒剂消毒手，快速手消毒剂开启后标明开启日期、责任者，开启后使用有效期 3 个月。 十三、拖把 不同区域的拖把标识明确，放置在固定地方，办公室、治疗室拖把分别放在办公室、治疗室，病房拖把放在卫生间，走廊等拖把挂
27、在污洗间。 十四、医用、生活垃圾 分类放置，生活垃圾放入黑色塑料袋中；医用垃圾放入黄色、有生物危害标识的塑料袋中；传染病人或疑似传染病人的生活垃圾应作为感染垃圾放入双层黄色塑料袋内；锐器和抽血等血液、体液污染的注射器放入锐器盒中。使用后的引流袋直接放入医用垃圾袋。医疗废物分类处理，严格执行交接登记制度，严防流失。 锐器盒内盛：医用针头、缝针、玻璃安瓿、载玻片、血液污染的注射器等；使用后的锐器应直接放入锐器盒（将锐器盒挂在治疗车上） ；利器盒盛满 3/4 后应关闭盒盖；需证明使用的科室、开启日期；不得重复使用。 黄色医用垃圾袋内盛：输液器、未被血液污染的注射器或各类小药瓶、棉签纱布、玻璃安瓿等；
28、黄色医用垃圾袋的使用要求：（1 ）医疗废物袋上应当有中文标识，包括医疗废物产生单位、产生日期、类别、需要的特别说明，由保洁人员填写，治疗护士（或护士长）监督执行。 （2）运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装或者容器的标识及封口是否符合要求。 黑色垃圾袋内盛：玻璃瓶、软包装输液袋、塑料输液袋、药品的外包装盒。 十五、污染的被服、衣物 更换下的污染被服、衣物必须放入污衣袋内，不应在病人治疗、护理区清点、分类。 十六、接触病人血液、体液、分泌物等操作 操作者应戴手套，每一病人操作完毕后应洗手，并更换手套。 十七、职业防护 医务人员应认真执行标准预防，落实针刺伤报告制度；各科室应提供口罩、帽子、手套
29、、眼罩、隔离衣、锐器盒等防护用具。 十八、消毒后的毛巾、抹布 病人餐前擦手毛巾、擦床头柜抹布用 500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒后，用清水清洗干净，病人餐前擦手毛巾放置在处置室适当位置，床头柜抹布放在污洗间。十九、一次性物品 计划领取，数量清楚，登记齐全，储存符合要求。 二十、每月有微生物感染监测，记录齐全，结果符合要求 采用戊二醛浸泡器械消毒，每月送使用中的戊二醛液培养监测 1 次；未使用戊二醛液的科室，每月送使用中的碘伏或含氯消毒液培养监测 1 次。 重点科室：如外科手术室、耳鼻喉门诊手术室、耳鼻喉病房手术室、眼科门诊手术室、眼科病房手术室、ICU、新生儿病房、产房、血透病房、消毒供应中
30、心等每月对空气、消毒剂、物体表面和医护人员手监测 1 次。 各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜）及其它消毒物品应每季度进行生物监测，不得检出致病微生物。 各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等） 、活检钳和灭菌物品：必须每月进行生物监测，不得检出任何微生物。 二十一、中央空调 69 月，每 45 天清洗 1 次，其它时间 3 个月清洗 1 次，并记录，空调出风口无积尘。 二十二、多重耐药菌控制措施 1、临床常见的多重耐药菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 、耐万古霉素肠球菌（VRE） 、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。 2、严密监测高危人群，防止多重耐药菌的传播
31、。 3、发现多重耐药菌感染的病人，医生应立即通知护士长（或管床护士）采取隔离措施，护士长通知院感科，院感科监督隔离措施落实。 4、尽量隔离于单间，或同种菌感染或携带患者共居一室或床边隔离；隔离病人房门口或床边挂警示牌。 5、进入隔离房间或接触该病人时须戴手套。6、预计与病人或其环境如病床护栏有明显接触时，需要穿隔离衣。 7、离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下。 8、脱手套、隔离衣后，须用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒剂擦手。 9、一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用，用后进行消毒处理。 10、不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须擦拭消毒。 11、该病人周围物品、环境和医疗器械，须每天
32、清洁消毒。12、床单位应进行终末消毒。 13、该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接受部门说明须采取预防措施，用后的器械设备需清洁消毒。 14、尽量限制探视人员，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度。 15、病人标本用密封容器运送。 16、医疗废物用防渗漏密闭容器运送。 17、连续 3 个标本( 每次间隔大于 24 h )均未培养出多重耐药菌，方可解除隔离。护理文书质量标准实施细则一、书写基本要求 1、用黑色中性笔规范填写，项目填写完整无漏项。 2、字迹清晰易辨，语句通顺，无错别字，不得涂改。 3、书写错误按规范修改方法修改，每页不超过二处，日期、时间、生命体征、药名、药物剂量不能修
33、改。 4、记录内容客观、真实、及时、准确，完整。 5、无执业资格的护士作记录必须有上级护士冠签名，签名清晰易辨。 二、体温单 1、体温单每页第一天应填写年、月、日，其余 6 天不填写年、月，只填日，如跨年、月，则应填写年、月、日或月、日。 2 、住院天数、手术天数根据实际天数每天填写，住院天数自住院当日起连续填写至出院当日止。手术天数以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第 1 日，如在 14 日内行 2 次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当日填写-0 ，以后依次填写到 14日。 3、在 4042之间用黑色中性笔在相应时间内纵向填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间（每小格写一
34、个字， “”占用两小格） ，入院、死亡具体到分钟。 4、手术入院、入院手术、手术分娩均在相应栏内记录具体时间，入院 2 小时内手术将手术写在右边相邻栏内，术后天数不变，入院体温40 者将入院时间整体向前移动 1 格。 5、新入院、手术后、体温在 37.538.6之间者，连续 3 天每6h 记录体温 1 次（6Am.、10Am、2Pm 、10Pm） 。体温39，4 小时记录 1 次体温。高热有降温后的记录（体温下降虚线向下，体温升高虚线向上）; 体温恢复正常三天后，改为每日一次。 6、因某种原因未测体温、脉搏而出现符号中断，相邻两点之间不连线。7 岁的患儿不测脉搏、呼吸（病重、病危除外） ，相邻
35、两次呼吸之间上下交错记录，先上后下。 7、脉搏短绌的心率用红圈“”表示，相邻的 2 次心率之间用红线“_ ”相连。同一纵格内的脉搏与心率之间用红色竖线“”相连。 8、灌肠用“E” 、导尿用“” 、大小便失禁用“”表示，三天未解大便应有处理措施。 9、外科手术前的清洁灌肠、使用“开塞露”者不宜在体温单的“大便栏”内用“E”表示，只需如实记录大便次数，灌肠则记录在“护理记录单”上。 10、体温单首页要有体重、血压、如因病情未测体重者，不填写，12 岁的患儿不测血压（病重、病危除外） ，血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量分别填于相应栏内。当日 6pm 以后入院的病人可不填大便次数。 11、请假外
36、出、体温不升在护理记录单上记录，体温单上不记录。 三、住院首次护理评估单 1住院首次护理评估单在患者入院后 4 小时内完成， 6Pm 至次日 8Am 入院患者由当班护士当班完成。项目填写完整无缺。 2凡栏目前有“” 的，根据评估结果在相应“”内打，有横线的地方根据评估结果在横线上填写具体内容。 3出生年月日按公历填写，年龄为实足年龄。 4告知疾病相关知识有具体内容，有实用性，与疾病紧密相关。5护理评估记录与医疗相关内容一致。 6在住院首次评估单中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的特殊内容在其他栏内具体注明。如无名氏、昏迷病人无法完成评估者在其他栏上加以说明。 7、所有病历均有住院患者首次护
37、理评估单。 四、护理记录单 1、对危重患者应当根据病情变化随时记录，每班至少记录 1 次，记录时间应当具体到分钟。一般病情稳定的患者至少 3 天记录 1 次。病情稳定的慢性病患者，至少 7 天记录 1 次。 手术当天要有术后护理记录，术后每天记录 1 次，根据病情连续记录 13 天，病情变化随时记录。 2、病情观察及护理栏记录患者的主诉和病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时的伤口、引流情况等。改变饮食要求、特殊用药、特检检查（如骨穿、胃镜等）应有健康教育指导记录。 3、病情观察内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、药物反应及患者的
38、皮肤、饮食、睡眠、排泄物及专科情况等。 4、病情观察及护理栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的运用及专科特点，护理措施全面，具体可行。 5、根据医嘱要求及时、详细记录出入量，外科手术病人 24 小时出入量的总结应包括手术中的出入量。出量的其颜色、气味、性状、次数详细记录于“病情观察及护理”栏内。出入量每 24 小时于次日 7 时画双线总结 1 次，并记录到前 1 日体温单相应栏内。 6、出量中大便如为水样便，以估计毫升数记量；如为成形样便，可以记录次数或以克为单位记录。 7、护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符。 8、其他
39、栏内：根据专科特点记录专科共性观察的内容，如尿管、胃肠减压管、胸腔引流管等各种引流管；切口敷料、患肢末梢血运、受压皮肤、静脉置管等情况 9、抢救记录应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。10、评估有疼痛因素、跌倒因素应在病情观察栏内详细描述疼痛性质、护理措施。 11、上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历后应在原签名旁签名、注明日期，并保持原记录清晰、可辨。 12、护理记录应与护理计划相符；（时间、内容） 。 13、长期医嘱中，凡上了医嘱的特殊治疗均应该写记录。如：护理安全管理实施细则一、护理不良事件管理 1、各科室须建立护理不良事件登记本，倡导护士主动登记并上报护
40、理安全隐患、护理不良事件。每周有登记、每月有讨论分析、处理意见及改进措施。 2、发生护理事故或护理意外事件应立即上报，发生严重护理缺陷应在 24 小时内上报，发生一般护理缺陷每月底上报，上报程序正确，科内护理质量自查落实到位，并有记录。 3、病区发生护理缺陷，护士长应如实上报，一旦发生隐瞒不报现象，经查证属实，护士长应给予相应处理。 二、核心制度执行规范 1、患者身份查对：采用 2 种以上方式核实病人身份， ICU、手术、急诊抢救、昏迷、神志不清、无自主能力的患者，危重患者、新生儿及儿童、老年痴呆患者必须使用腕带。 2、医嘱准确查对：医嘱必须经两人核对无误后方可执行（一人值班执行的医嘱须由下一
41、班核对并签名） ，每日大查对批量医嘱一次并有记录，处理单个医嘱后须在医嘱处理本上登记，体现医嘱双人阶段查对，确保医嘱执行无误。 3、无漏执行及错执行医嘱情况，不执行实习和进修医师单独开取的医嘱。 4、非抢救病人一律不执行口头医嘱，抢救病人执行口头医嘱时，须按规范流程执行；口头医嘱的执行程序为：聆听口头医嘱；将口头医嘱写下来；向开出医嘱的医生复述一遍医嘱；医生证实复述的医嘱准确无误方可执行；护士不得在临时医嘱、长期医嘱上开具任何的医嘱内容。特殊情况执行口头医嘱、护嘱时，应携带执行单到病人床边，核对无误后执行并签名。 5、手术科室与手术麻醉科室须认真落实手术患者的核对交接并填写荆门市一医手术患者接
42、送交接单及手术安全核查单 ，防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误。 三、护理风险防范 1、护士长经常组织学习护理紧急风险防范预案及应急处理。 2、当班护士遇特殊抢救及特殊事件及时报告护士长，护士长再向相关部门报告。 3、熟知紧急事件处理流程：病人意外身亡、坠楼自杀、突然停电等意外事件。 4、新病人入院时，认真评估患者的存在或潜在的风险因素，做好安全告知。填写荆门市一医护理安全风险因素评估监控表 ，并落实相关预防措施。对评分4 分的患者在科室白板上醒目标注，以示重点交班，科室护士长须检查其防护措施是否落实到位，并落实签名。几种常见护理意外事件防范措施如下： （1）烫伤、冻伤防范：病房淋浴开关
43、应有明显的冷热标识，热水瓶应摆放在安全稳妥的地方；理疗时应严格遵守操作规程，防止医源性烫伤；禁止使用热水袋，特殊情况须使用热疗时应做好知识宣教( 患者及家属均知晓注意事项) 。使用热水袋和冰袋患者应严格交接班，并严密观察病人皮肤情况。 （2） 、跌倒、坠床防范：对高危人群应有明显的警示标识，并加强宣教，体能虚弱、自理能力缺失患者有留陪告知，患者下床活动，上厕所时，必须有护理人员或家属协助；意识障碍、烦躁、自理能力缺失和老年患者应使用床边护栏或约束带。 （3）自杀、走失防范：对有自杀倾向患者应与家属谈话签字，严格床边留陪，严格交接班（护士之间、护士与家属之间） ；保持病房环境安全，尽量将患者安置
44、在靠近护士站的病房，订好窗户，收好病房利器设备，并悬挂专人留陪的警示标识；对易发生走失急救用物：麻醉盘（喉镜 1 套） 、开口器、压舌板、舌钳、口咽通气导管、气管插管导管（大、中、小号） 。 基础盘：碘伏、棉签、砂轮、敷贴、胶布、止血带、无菌纱布数块、手电筒、剪刀、弯盘。 一次性医疗用品（数量根据需要配备）：注射器（1ml、20ml、50ml 各 1 具、5ml 5 具、 ） 、输液器 2 副、留置针（大、中、小号） 、头皮针（5 号半、7 号、9 号各 2 枚） 、氧鼻塞 2 根、一次性吸痰包 3 根、采血针 2 枚、采血试管适量。 3、抢救用物：简易呼吸气囊、中心吸氧、中心吸引装置各 1
45、套、多用插座、胸外按压板。 （三）急救车内物品管理： 1、每周清洁、整理、消毒一次。 2、按要求更换车内消毒物品：碘伏、纱布、棉签、麻醉盘内物品。 3、按要求核对车内药物、器械等各类物品数量、检查性能并登记。 4、保持车内、外清洁，消毒液和光亮剂擦拭。5、检查呼吸气囊、面罩性能，并用消毒液擦拭。 6、检查车内中心吸氧和中心吸引装置性能，并消毒更换。 （四）急救车使用后的处理：急救车药物及用物使用完毕，应由当班者及时清点、整理、补充、归还原处，并在急救药品使用登记本上登记。经两人核对后，锁好急救车。 （五）严格执行“五定”制度：定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。 （六）
46、急救车内物品摆放：1、急救车置急救室或治疗室。 2、抢救药品、基础盘、麻醉盘置急救车上层。抢救药盒上粘贴的标签标明序号、药名、剂型、备用数量。 3、开口器、压舌板、舌钳、口咽通气导管、气管插管导管置急救车右边抽屉上层，一次性用品置急救车右边抽屉下层。 4、如急救车左下柜有隔层, 则简易呼吸气囊置左下柜上层，各类液体和多用插座置左下柜下层，中心吸氧装置置开放的右下柜内，中心吸引装置置急救车右下柜小桶内。 5、如急救车左下柜无隔层, 则简易呼吸气囊、中心吸氧装置、中心吸引装置及多用插座置左下柜，各类液体套好网套置开放的右下柜内。 6、胸外按压板置急救车背面。 备注： 1、手术室、ICU、急诊科、血
47、液净化中心、新生儿病房、产房等特殊区域根据科室具体情况设置。 2、急救车保管人标签贴在急救车右侧面外上角。 五、急救器材管理 1、各科室应建立急救器材及专科仪器设备检测登记本，专人专班负责管理。确保心电监护仪、呼吸机、氧气、吸痰器、呼吸气囊、除颤仪等器材性能良好，处于备用状态，急救物品完好率 100%。 2、各种急救器材及专科仪器设备每日检测后应悬挂有相应的标识，如有故障，应及时报修。 六、各种药品管理规范 1、药品管理应有专人负责，每月对病房的常备外用药、内用药、消毒剂等药物进行一次大清查，备用注射药存放数量不得过多，每种药品不得超过 50 支（专科特殊药品可多备，但堆积均不能超过药品盒平面
48、） 。每天有清点登记，每周有检查记录。无“双批”药品，盒内应有药品有效期提示。不得有过期、变质、破损药品，并有记录。 2、注射药、口服药、外用药、消毒剂严格分开放置。 3、各种药物标签醒目，无“三无” （无药品名称、无有效期、无生产厂家）药品；定点存放，不同的药物、不同剂型的药物均不得混放；药名相近、外观相似的药物不得放置在相邻位置。 4、高浓度药品要求分区存放。10%KCL 有红色的“严禁静推”的标识,并专区存放，上锁管理。 5、外用药、内用药和消毒剂等应用原装容器储存，容器一次性使用，标识醒目，分类放置。 6、特殊药物，如甲醛、盐酸、甲苯以及其他试验用试剂应用原包装，标签清晰，限最少量储存
49、，定点存放（不得存放在治疗室内） 。7、需冷藏的药品必须置于冰箱内并分类放置，摆放整齐，不得与生活用品混放，冰箱有温度监测和保养记录。 8、备用口服药定品种、定基数（1 瓶/种） ，要求登记在一般药品检查登记本上进行交接和检查。 9、各类注射用液体管理，分类放置，摆放整齐，无混放。药品标签醒目，无涂写，无过期、变色、变质。 七、毒麻药品管理 1、实行专柜、专锁、专人管理。 2、有毒麻药品使用登记本和安瓿回收登记本，各个项目记录规范、齐全。 3、定量存放，用后及时补充，标签清晰，无过期、变色和变质。4、每班交接并有记录，要求钥匙单独交接。 八、过敏试验管理 1、过敏抢救盒定位放置，标签醒目，盒内药品和物品定数量、定品种（肾上腺素、地塞米松各 1 支，1ml 、5ml 注射器各 1 具，1个砂轮） 。 2、做药物试敏前必须详细询问过敏史，遇特殊情况应询问清楚后方可执行。 3、做过敏试验时必须带上过敏抢救盒。 4、皮试液保存2 小时。过敏试验时，护士对病人及家属要做到充分告知，必要时签订皮试告知书及脱敏注射同意书。 八、依法执业及临床带教管理1、经当地卫生行政部位执业注册的护士方能从事临床护理工作，未取得执业注册的
