成都军大医院持续质量改进报告2016 年度 1-6 月手卫生依从性 1.监测项目：手卫生依从性低 2.预期目标：手卫生依从性70%3.检测结果：1-6 月手卫生依从性 43.8%4.存在的问题：1)检查和护理病人之前及后未洗手 ； 2)无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范；3)脱手套后未洗手；4)护理不同病人后未洗手。5)洗手设施不完善。5.原因分析：1)手卫生意识不强；2)医务人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。3)住院病人增多时护理人员配备不足、工作繁忙；4)手卫生相关内容及操作培训不足；5)监督力度不足，管理上不够重视；6)手卫生设施不够完善。6.整改措施：1)加强全员手卫生相关知识培训。2)改进洗手设施，增加洗手液，治疗车、病区配备手消毒液。3)护士长进行合理人力配备，弹性排班。 4)在开展科室手卫生相关知识理论及操作考核。5)院感质控员实时检查手卫生执行情况7.效果评价：1)手卫生依从性有所提高2)手卫生培训规范化，作为每年新入职员工培训课程。3)经过培训整改手卫生依从性有所提高，但距预期目标还有差距。8.解析（鱼骨图）手卫生依从性差原因分析：手卫生依从性差制度监管力度不够，全员手卫生意识淡薄手卫生规范学习不到位方法手卫生宣传培训不足环境洗手设施不完善洗手材料成本高人员手卫生意识不强未养成良好的手卫生习惯护理人员配备不足
