1、,病例讨论,马忠山 ，男， 44岁，甘肃天祝人,病史,患者马忠山因“左上腹痛5天、伴胸闷、气短、腹胀 3天”入院。 患者于5个月前因酒后摔伤左腹部，因腹痛逐渐缓解未做进一步诊治。,入院查体：,痛苦面容，强迫坐位，呼吸急促。睑结膜轻度苍白，腹中度膨隆，左上腹压痛、反跳痛，脾区叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音消失，未见肠型及蠕动波。,B超及CT均提示脾破裂，腹腔大量积液 诊断性腹穿抽出不凝血。,术前诊断：,闭合性腹部损伤脾破裂,术前访视：,患者痛苦面容，紫绀，强迫坐位，呼吸急促，睑结膜轻度苍白，腹中度膨隆 。 ASA 5 级（E）,辅助检查：,ECG: 窦性心动过速119次分，心电轴左偏，、AVF导
2、联R波极小结合临床B超及CT：均提示脾破裂，腹腔大量积液胸部正位片及肺功能：因病重未做,血常规(07-09：04 ),RBC: 3.941012 /L Hb: 134g/L Hct: 43.9% Plt: 56109 /L MCH: 111fl MCH: 34pg MCHC: 305g/L WBC: 10.7109 /L,凝血功能,APTT : 26.9PT : 15.5FIB : 5.14,肝肾功电解质：,总胆红素：38.0umol/l 间接胆红素：31.5 umol/l 直接胆红素：6.5umol/l K+ : 3.72 mmol/l Na+ : 133.4 mmol/l,术前用药：,阿托
3、品0.5mg im 术前30分,入手术室生命体征：,HR: 138bpm BP: 181/106mmhg SPO2 : 56% R 40bpm,麻醉前处置：,镇静 ( Midazolam 2mg iv ) 面罩吸氧.使SPO2升至9 0 % 预扩容, 复方氯化钠 300ml ivgtt 备吸引器预防误吸,麻醉诱导,Etomidate 8 mg Fentanily 0.2 mg iv Vecuionium 8 mg面罩加压给氧SPO2升至97%，气管内插管顺利，无返流误吸。,麻醉维持,Fentanyl 0.2 mg 切皮时静脉推注Propofol 及Refentanil持续泵入Vecuioniu
4、m间断静脉推注,手术,术中剖腹探查， 清除腹腔积血，探查见脾脏破裂，即行脾切除术、脾片移植术。,血气分析（手术半小时后）,PH : 7.51 PCO2 : 22mmHg PO2 : 112 mmHgSaO2 : 99% Hct ： 43% BEecf : -5.4mmol/lBE(B) : -3.5mmol/lHCO3- : 17.6mmol/lFiO2 : 90%,麻醉管理：,术中血流动力学平稳 血氧饱和度维持在99-100% HR波动在120-104次/分 BP: SBP: 140-115mmHg,DBP: 88-60mmHg之间 麻醉机辅助呼吸12次/分，VT: 500ml, FiO2
5、90%,术中血流动力学情况,术中出入量,术中共出血约4000ml （含腹腔积血） 术中尿量850ml 术中使用血液回收机，共回收血液2100ml 术中输入复方氯化钠1100ml，菲克血浓500ml，回输自体血1500ml。总入量3100ml,麻醉恢复,手术完毕，麻醉减浅，浅慢自主呼吸，12次/分，VT300ml左右。简易呼吸器辅助呼吸（未接氧气袋）下送入麻醉恢复室，综合监护，呼吸机辅助呼吸，参数不变。SPO2 85%. FiO2 由40%60%100% ，SPO2 87%。患者躁动，多次予以镇静处理。,转入ICU,鉴于患者病情危重，经与肝胆科医生协商转入ICU.,ICU,入ICU即行综合监护，
6、呼吸机辅助呼吸。 行床旁胸片两次。一次卧位，另一次半卧位，均提示双肺纹理多，左侧肋膈角见斑片状致密影，多系陈旧病灶；右侧肋膈角浅钝。印象：未见心肺明显活动性病变。,胸外科会诊：,考虑大创伤后ARDS.建议：1.控制液体入量，2.强心利尿，3.加强抗炎，4.保留气管插管并行呼吸机辅助呼吸 。,呼吸机治疗,患者清醒，耐受气管插管，呼吸机辅助呼吸SIMV方式，加PEEP 2-8cmH2O ，呼吸次数浮动于6-16次/分，氧浓度由高向低调（6035%）， 每日2次血气分析。,见下：,各项化验指标动态列表,血气分析动态列表,生化检查动态列表,血常规化验动态列表,患者在ICU中经积极有效的治疗和护理 ，各项指标接近正常，7月11日16:15脱机,吸氧3L/分， 16:35拔出气管插管， 于2008-07-12日转回病房。,17日回访,患者下床外出活动16日做肺功能示： 气道总阻力、 中心气道阻力、 周边气道阻力 均正常。,16日12：12血气示：PH : 7.46 PCO2 : 36.8mmHgPO2 : 54.6mmHgBEECF : 2.5BE(B) : 3.4SO2 : 94%FiO2 : 21%PaO2/PAO2 : 0.6PAO2 : 81.2mmHg,让我们来共同学习！,
