1、医院医生传染病登记表就诊日期 患者姓名性别年龄 职业 现 住 地 址家 长 /亲属 姓 名发病日期诊断日期 病名 报告人 报 告 时 间 订正时间初诊复诊 身份证号码 备注1、本登记表中的所有栏目均为必填项目；2、职业：请选择：幼托儿童（35 岁） 、散居儿童（02 岁） 、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务 、医务人员、工人、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详。3、地址：详细到乡村组门牌号。4、14 岁以下患儿要填写家长姓名。医院保健科传染病登记表就诊日期 患者姓名性别年龄 身份证号码 职业 现 住 地 址家 长 /亲属 姓 名发病日期
2、诊断日期 病名 报告人 登记人报告时间 订正时间初诊复诊 备注1、本登记表中的所有栏目均为必填项目；2、职业：请选择：幼托儿童（35 岁） 、散居儿童（02 岁） 、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务 、医务人员、工人、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详。3、地址：详细到乡村组门牌号。4、14 岁以下患儿要填写家长姓名。剑阁县 医院出入院登记表转归情况死亡患者姓名 性别 年龄 身份证号码 职业 家长/亲属姓名 现住地址 入院日期 入院诊断 出院日期 出院诊断住院天数好转 治愈死亡日期 死亡原因1、本登记表中的所有栏目均为必填项目；2、职业
3、：请选择：幼托儿童（35 岁） 、散居儿童（02 岁） 、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务 、医务人员、工人、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详。3、地址：详细到乡村组门牌号。4、14 岁以下患儿要填写家长姓名。阁县医疗机构影像部门（含放射科、B 超室）登记信息反馈表信息反馈 备注病人姓名 年龄 检验日期 送验科室 检验结果反馈日期 接受医生剑阁县医疗机构检验科登记信息反馈表信息反馈 备注病人姓名 年龄 检验日期 送验科室 检验结果反馈日期 接受医生医院门诊日志年 月 日医 院 门 诊 日 志 就诊日期 患者姓名性别年龄 职业 现 住 地 址家长/亲属姓名发病日期初诊日期 主要症状与体征 初步诊断 治疗处方初诊复诊 身份证号码备注1、本登记表中的所有栏目均为必填项目；2、职业：选择：幼托儿童（35 岁） 、散居儿童（02 岁） 、学生（大中小学） 、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详。3、地址：详细到乡村组门牌号。4、14 岁以下患儿要填写家长姓名。
