1、社会保险法 基本医疗保险相关内容,浙江省人力资源和社会保障厅医疗保险处 傅鸿翔,立法背景 主要内容 工作重点,医疗保险发展的三个阶段,第一阶段：公费劳保医疗制度 第二阶段：探索医疗保险制度 第三阶段：建立全民医保体系,改革历程回顾,1994前 自发改革阶段,1994 两江试点 （镇江、九江）,1996年 扩大试点,公费医疗,劳保医疗,1998年 建立医疗 保险体系,城镇职工基本医疗保险制度 1998年全面实施 新型农村合作医疗制度 2003年试点，2008年全面实施 城镇居民基本医疗保险制度 2007年试点，2009年全面实施 社会医疗救助制度 2003年农村，2005年城镇,医疗保险制度改革
2、的成绩,制度体系：从无到有 覆 盖 面：从小到大 保障水平：从低到高,社会医疗救助,职工基本医疗保险,医疗保险制度基本构架,城镇居 民基本 医疗保险,特殊人 群医疗 照顾,医疗互助、慈善,公务员 医疗补助,企业补充医疗保险,商业保险,全民基本医疗保险,商业保险,2010浙江省基本医保各险种参保情况,2001-2010年浙江省职工基本医保参保人数(万人),保障水平逐步提高,住院保险+门诊统筹 大病保险+常见病 提高封顶线 减少共付段 提高报销比例 扩大支付范围,医疗保险制度的特点（体系内比较）,覆盖：全社会（养老、医疗） 公平：机会公平，更强调共济性 补偿：实物补偿（医疗服务） 付费：第三方付费
3、，财务激励制度影响复杂 基金：更具即时性，强调年度预算平衡、支付预算刚性化 服务：更强的流动性，从参保到就医,当前医疗保险制度的问题,医保快速发展中的“纠结”：理念观念、思想认识、组织机构、政策储备、服务平台 城乡统筹遭遇体制性障碍 制度体系缺乏整体性规制 服务体系面临流动性挑战 医药卫生改革的互动要求 缺乏统一的法律法规体系,立法背景 主要内容 工作重点,二、基本医疗保险的主要内容,（一）基本框架与筹资 （二）待遇与支付范围 （三）基本医保服务 （四）基本医保管理 （五）法律责任,（一）基本框架与筹资,第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险
4、费。 无雇工的个体工商户、以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 第四十八条 失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。 第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。 第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。 第六十五条 社会保险基金通过预算实现收支平衡。县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴。,解读之一：制度框架,明确了医疗保障
5、的主要模式（第2条）； 明确了基本医疗保险的制度框架(第23-25条)； 覆盖全体公民，为统筹城乡留有空间； 法律未涉及多层次医疗保险问题。,解读之二：筹资,职工医保：由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。个人缴费（第23条）：无雇工的个体工商户未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员其他灵活就业人员失业人员（第48条）：失业保险基金，个人不缴费。退休人员（第27条）：达到国家规定年限的不再缴费；未达到的缴费至规定年限。 居民医保（第25条）：个人缴费和政府补贴相结合。 个人缴费由政府给予补贴： 享受最低生活保障的人 丧失劳动能力的残疾人 低收入家庭六十周岁以上的老年人
6、和未成年人等的。,解读之二：筹资,明确了用人单位、个人、政府的责任； 医疗保险缴费年限问题（第27条）； 应设定多长？ 制度间如何衔接？ 劳动关系转移，如何补缴？ 强化了政府在基本医疗保险中的作用。 缴费补贴（第25条） 政府兜底（第65条）,二、基本医疗保险的主要内容,（一）基本框架与筹资 （二）待遇与支付范围 （三）基本医保服务 （四）基本医保管理 （五）法律责任,（二）待遇与支付范围,第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。 第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本
7、医疗保险基金中支付。 第三十条第一款 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。 第三十一条（第二款） 医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。,解读：待遇与支付范围,基本医疗保险的角色定位。 待遇授权政府制订，增加法律适应性（第26条）； 支付范围按 “三个目录”管理（第28条）； 明确不予支付范围（第30条，免责条款）。 工伤保险 第三人支付 公共卫生 境外发生的医疗费用 医疗服务的合理、必要原则（第31条第2款）,二、基本医疗保险的主要内容,（一）基本框架与筹资 （二）待
8、遇与支付范围 （三）基本医保服务 （四）基本医保管理 （五）法律责任,（三）基本医疗保险服务,第二十九 条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。 第三十条（第二款） 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。,解读：基本医保服务,直接结算（第29条第1款）； 异地就医（第29条第2款） ； 问题：垫资难、报销难、监管难 措施：提高统筹层
9、次、省内联网结算、跨省区域协作 代位求偿（第30条，追偿机制）。 主体 程序 坏账处理机制 机构人员配备,二、基本医疗保险的主要内容,（一）基本框架与筹资 （二）待遇与支付范围 （三）基本医保服务 （四）基本医保管理 （五）法律责任,（四）基本医疗保险管理,第三十二条 个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。 第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。 第六十四条第三款 基本养老保险基金逐步实行全国统筹,其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤
10、由国务院规定。,解读：基本医保管理,医保关系转移（第32条）：权益保护 定点协议管理（第31条）； 定点医疗：增加竞争，增加参保人选择权； 结算办法：控制医疗费用增长； 协议管理：加强医疗机构的监管，探索建立谈判机制； 服务提供：合理、必要原则 统筹层次（第64条）。 目前的重点是市级统筹 目标是省级统筹,二、基本医疗保险的主要内容,（一）基本框架与筹资 （二）待遇与支付范围 （三）基本医保服务 （四）基本医保管理 （五）法律责任,（五）法律责任,第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令
11、退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。,解读：法律责任,首次由法律授权行政处罚：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基金支出或待遇的：社会保险经办机构（第87条）：责令退回，处二倍以上五倍以下的罚款；社会保险服务机构（第87条）： 责令退回，处二倍以上五倍以下的罚款； 解除服务协议； 直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法吊销
12、其执业资格 单位、个人（第88条）：责令退回，处二倍以上五倍以下罚款；关于刑事责任。,立法背景 主要内容 工作重点,三、近期工作重点,深入领会立法精神，学习培训，加强宣传； 抓紧清理文件，关注医疗保险条例立法工作； 重点梳理7月1日前需要解决的问题，研究当地 需要调整的政策； 研究医疗保险经办相关问题； 研究法律实施后的执法监督。,三、近期国家工作的重点,国家基本医疗保险条例的重点： 基本医保城乡统筹问题； 职工医保缴费年限问题； 职工医保个人账户问题； 医疗保险待遇问题； 医疗保险监督管理问题。,三、近期国家工作的重点,医疗保险经办管理的重点问题： 直接结算和异地就医结算问题； 医疗机构协议管理问题； 医保关系转移接续问题； 医疗费用追偿机制问题。,结语：,法律视野：支架性法律； 事业发展：里程碑； 实施角度：原则性规定； 工作角度：学习好、领会好、执行好、衔接好。 梳理冲突点； 调整关节点； 用好支撑点； 研究空白点。,谢 谢 !,
