医师执业证书遗失补办申请表姓 名 性别出生日期 民族毕业学校 学历身份证号码近期二寸免冠正面照片执业机构通讯地址邮政编码 联系电话医师资格级别： 执业医师 执业助理医师医师资格类别： 临床 中医（含民族医、中西医结合医）口腔 公共卫生执业范围：医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：申请人签名： 年 月 日 单位初审意见负责人： 公章年 月 日上 级 主 管 部 门 审 批 意 见 ：负责人：公章年 月 日原注册卫生行政部门意见负责人： 公章年 月 日备注：附：个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在报纸上）和医师资格证书、身份证、专业技术资格证书的复印件、近期二寸免冠正面彩色照片二张。
