1、下腔静脉扩张指数对 AECOPD 机械通气 患者血流动力学评估的意义 曾金华 陈小雅 高坤华 东莞市黄江医院 ICU 摘 要： 目的 探讨下腔静脉扩张指数 (dIVC) 对急性加重期慢性阻塞性肺病 (AECOPD) 机械通气患者血流动力学评估的意义。方法 选取2015年1月至2017 年1月在 我院接受治疗AECOPD患者68例, 采用随机法把患者分为对照组和研究组, 每组 患者各34例。对照组患者给予中心静脉压 (CVP) 对AECOPD机械通气患者进行 输液指导, 研究组患者给予重症超声测量dIVC评估对AECOPD机械通气患者对进 行输液指导。观察并比较两组患者治疗前后的心率、氧合指数
2、(PaO2/FIO2) 和脑 利钠肽前体 (NT-proBNP) 水平, 比较两组患者撤机时间、住 ICU时间和不良事 件发生率情况。 结果 两组患者治疗前心率、 PaO2/FIO2和NT-proBNP水平比较, 差 异无统计学意义 (P0.05) ;治疗后两组患者心率和 NT-proBNP水平均较治疗前 下降, PaO2/FIO2较治疗前上升 (P 0. 05) . Their heart rate and the level of NTproBNP decreased, and PaO2/FIO2 increased after the treatment ( P 0.05) , 具有可比
3、性。 二、方法 对照组患者给予中心静脉压 (central venous pressure, CVP) 对 AECOPD机械 通气患者进行输液指导, 进入ICU后, 留置锁骨下中心静脉导管, 患者取平卧 位, 打开监护仪开关, 将压力插件与压力传感器、 三通相连, 将压力传感器置于 右心房 (腋中线第四肋间) , 打开三通接大气, 校正“0”点, 暂停输液, 连接 压力传感器与病人中心静脉导管, CVP数值由监护仪上直接读出。 研究组患者给予重症超声测量d IVC评估对AE-COPD机械通气患者对进行输液指 导。 应用LOGIQ e床边超声诊断仪, 探头4C-R, 频率3.0MHZ, 患者取仰
4、卧位, 利 用ICU 床旁超声低频探头, 在剑突下切面寻找四腔心, 找到右心房, 然后将探 头缓慢旋转约90, 直到清晰显示下腔静脉及肝静脉, 以距离肝静脉开口远端 2 cm处为测量点, 连续测量下腔静脉吸气末最大直径 (Dmax) 及呼气末最小直 径 (Dmin) , 分别取平均值, 计算出下腔静脉扩张指数 (d IVC) , d IVC= (Dmax-Dmin) /Dmin100%。 三、观察指标 观察并比较两组患者治疗前和治疗后的心率、Pa O2/FIO2、NT-pro BNP 水平, 比 较两组患者撤机时间、住 ICU时间和不良事件发生率情况。 四、统计学方法 数据统计分析采用 SPS
5、S19.0进行处理, 所有计量指标均采用 进行统计描 述, 计数资料采用两组独立样本的 检验, 组间心率、Pa O2/FIO2、NT-pro BNP 水平及撤机时间、住 ICU时间比较采用两组独立样本的 t检验;P0.05) ;治疗后两组患者心率和 NT-pro BNP 水平均较治疗前下降, Pa O2/FIO2 较治疗前上升 (P0.05) ;研究组心率、NT-pro BNP水平下降幅度及 Pa O2/FIO2 上升幅度均较对照组大 (P0.05) 。 (见表 1) 。 表1 两组患者治疗前后的心率、Pa O2/FIO2 和NT-pro BNP水平比较 下载原表 二、两组患者撤机时间、住 I
6、CU 时间比较 研究组患者撤机时间和住ICU时间分别为 (9.141.79) d, (8.672.02) d, 均 显著短于对照组患者 (P0.05) 。 (见表2) 。 表2 两组患者撤机时间、住 ICU时间比较 下载原表 三、两组患者不良事件发生情况比较 研究组患者重新插管率 11.8%、病死率0.0%及VAP率2.9%均低于对照组患者 (P0.05) 。 (见表 3) 。 表3 两组患者不良事件发生情况比较 (n, %) 下载原表 讨论 慢阻肺是临床常见的气道高反应性疾病, 常呈进行性发展。在感染、化学烟雾、 过度寒冷、 过度劳累等外界诱因的刺激下出现呼吸道症状急剧恶化, 具体表现为 气
7、促加重、脓性或粘液脓性痰量增多、自主呼吸能力下降, 此时需要迅速给予机 械通气、抗感染等治疗3。AECOPD患者机械通气的治疗过程中产生的并发症不 仅增加了患者的额外痛苦, 也给社会医疗资源造成沉重的负担4。 由于AECOPD 患者常并发心衰、肺性脑病、肝肾功能障碍, 通过吸氧、抗感染、 解痉、 止咳等常规治疗无效后, 需及时行机械通气治疗以迅速纠正患者缺氧症状 5。但机械通气操作可影响机体血流动力学分布, 造成血容量相对不足, 需要 通过静脉输液来纠正机械通气导致的血容量变化6。但过度补液又会加重血管 外肺积水, 导致肺水肿、器官衰竭、死亡的风险大大升高7。在 AECOPD 患者机 械通气过
8、程中采用何种方法来判断液体反应性, 一直是ICU临床工作研究的难 点和热点8。 CVP是反映机械通气患者血容量状态的常用指标之一, 在临床上广泛应用于危 重症患者的监护过程中9。该方法通过留置锁骨下中心静脉导管, 经压力传感 器获得CVP数值。 但该方法需要进行中心静脉插管操作, 会对患者产生一定的创 伤10。 近年来床旁超声技术在血流动力学监测方面逐渐凸显出较高的应用价值, 与CVP 相比具有无创优势11。本研究创新性的应用 ICU床旁超声对 AE-COPD 机械通气患者进行血流动力学指标的监测, 根据超声的d IVC评估机械通气过程 中患者液体反应、血流动力学状态。 心率和NT-pro B
9、NP 是反映心脏功能的指标, 在机体严重缺氧状态下可出现心率 过快、NT-pro BNP 过高, 提示患者的心肌发生损伤、心脏功能下降12。本研 究中治疗后采用下腔静脉扩张指数来指导输液的 AECOPD机械通气患者的心率和 NT-pro BNP 水平下降幅度均较采用 CVP来指导输液的 AECOPD机械通气患者大, 这一结果提示, 采用下腔静脉扩张指数来指导 AECOPD机械通气患者输液有助于 保护心肌细胞和心脏功能, 这一结果可能是由于采用下腔静脉扩张指数来指导 AECOPD机械通气患者输液可以动态评估患者的血流动力学状态, 从而精准地确 定液体治疗方案, 有助于迅速改善血容量, 纠正机体缺
10、氧状态, 使氧合指数迅 速得到大幅度上升, 同时也避免了过度补液的弊端14。 本研究还发现, 采用下腔静脉扩张指数来指导输液者撤机时间、 住 ICU 时间均显 著短于采用CVP来指导输液者, 而重新插管率、病死率、呼吸机相关性肺炎发生 率均低于采用CVP来指导输液者。 这一结果提示, 采用下腔静脉扩张指数来指导 AECO-PD 机械通气患者输液, 有助于迅速解除呼吸肌疲劳, 改善患者通气和血 流比例, 从而有效纠正缺氧, 更有利于撤机。 患者带呼吸机时间缩短后有助于减 少并发症风险, 为后续治疗争取宝贵的时间, 避免病情的进一步恶化。 此外, 撤机时间、住ICU时间缩短、并发症减少也在一定程度
11、上降低了AECOPD 机械通气 患者的医疗费用、节约医疗资源, 最终达到改善 AECOPD患者预后的目标15。 综上所述, 采用下腔静脉扩张指数来指导 AE-COPD机械通气患者输液可以降低 患者心率及NT-pro BNP 水平, 改善Pa O2/FIO2, 缩短住ICU时间、带呼吸机时 间, 减少不良事件发生率, 值得临床推广应用。 参考文献 1石喆, 张灵娟, 程知音, 等.非机械通气医院获得性肺炎患者多药耐药菌感 染的危险因素分析J.中华医院感染学杂志, 2015, 25 (15) :3414-3415, 3442. 2Chang C, Zhu H, Shen N, et al.Bact
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