1、1医疗质量管理与持续改进记录表科室：神经内科年度：20142医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对
2、本年度科室医疗质量控制情况进行总结。3内一科医疗质量与安全管理小组及职责科室医疗质量管理小组成员： 组长： 吴彦忠 负责科室医疗质量与安全全面监督管理及考核 副组长：孙美芝 护理质量全面监督管理及考核 副组长：梁先领 医疗质量与安全全面监督管理 质控员：王建东 院感监控、病历质控 质控员：孙美芝 院感监控、护理质控 质控员：李慧云 院感监控具体职责分工： 医生责任分工： 1. 病历质量管理：梁先领 王建东 2. 医院感染管理：王建东 3. 合理用药（及抗生素）管理：王建东 4. 危急值管理：赵单 5. 临床路径管理实施管理：赵单 6. 临床输血管理：刘方 7医疗安全（不良事件）管理：刘方 8.
3、 住院患者超过 30 天管理：武 梅 9. 抢救记录监督管理、危重病例讨论、死亡病例讨论：陈洪芹 10. 继续教育及三基三严培训考核管理：吴彦忠科主任签字：吴彦忠 2014.1.14内一科质量与安全管理小组一.科室质量与安全管理小组工作职责 1.在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。2.根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3.每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理
4、科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。4.根据医院综合目标管理考核方案下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。 5.认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 护理质量管理小组科室质量与安全管理小组组长：吴彦忠 副组长：孙美芝组长：孙美芝组员：
5、李慧云药物管理小组输血管理小组院感质量控制小组组长：孙美芝组员：梁先领组长：孙美芝组员刘方组长：吴彦忠组员：王建东继续教育科研管理小组组长：吴彦忠组员：孙美芝临床路径管理小组组长：吴彦忠组员：赵单病历质量管理小组组长：梁先领组员王建东 56.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 7.每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。 8.科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。 二
6、.科室质量与安全管理小组活动内容及要求 1.活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理外，每月至少组织一次质量与安全管理活动。 2.活动的形式：采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。1.科室医疗组：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、 “单病种管理、合理用药（检查）管理、 三基三严” 培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超 30 天患者管理等内容。 2.护理单元：护理服务的管理，出院病人、在院病人、死
7、亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理， “ 三基三严 ” 培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等内容。3.活动记录及上报要求科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。科室质量与安全管理小组活动要求 一.活动时间：每月月底前活动一次。二.活动频次：每月由科室主任组织开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会。三.活动内容1.诊疗指南、操作规范定期检查、分析、整改。2.定期进行病情评估制度
8、检查、分析、整改。3.定期对患者诊疗计划的适宜性进行监督管理、检查、分析、整改。4.定期对病历质量进行检查、评价、整改。5.定期收集质量与安全指标，并分析变化趋势，提出有针对性的改进措施。6.定期检查各项医疗管理制度，重点是核心制度的落实。7.定期开展介入手术质量评价、分析、整改。8.抗菌药物管理。9.每月召开一次科室质量与安全管理专题工作会议，在科室通报检查情况。6内一科 2014.1.科 室 质 量 管 理 目 标2014 年度科室质量控制计划在院医疗质量管理委员会领导下，认真施行科室质量管理和全程质量控制，强化诊疗规范，使全科医疗质量达到以下目标：一、科室管理：1.健全科室质控组织，每周
9、定期开展科室质控自查。2.持续改进医疗质量、做到有计划有检查，有记录有反馈、有整改措施有实际效果，每月总结科质控活动情况。3.每季度定期进行医疗安全教育与培训，认真遵守执行医疗法律法规，不断规范医疗行为。4.确保医疗服务的安全性有效性，认真落实临床 13 项核心制度，规范三级查房制度，特别强化主管医生对病人住院的全程管理。5.建立医疗风险预警机制，完善技术损害处置预案、对危重病例及死亡病例要及时开展病例讨论。6.探索单病种临床路径应用。7.坚持以病人为中心，加强医患沟通和随访，持续改进医疗服务质量。二、医疗质量标准1. 甲级病例达到 95%；2.入院诊断与出院诊断符合率96%；3.单病种治疗好
10、转率和单病种重危病人抢救成功率与同级医院相比在平均水平上；单病种病死率与同级医院相比在平均水平下；5.住院病人转诊率3%；6.平均住院天数13；7.院内感染率7%；78.传染病漏报率及院内感染漏报率 0；9.力争无医疗差错，事故和投诉。内一科2014.1.1每月质控重点一月份：病例质量检查二月份：三级查房制度落实情况；三月份：死亡病例和疑难病例讨论；四月份：交接班制度的落实；五月份：查对制度的落实；六月份：会诊制度落实情况；七月份：知情谈话制度落实情况；八月份：抗生素合理使用；九月份：分级护理制度的落实情况检查；十月份：药品不良反应及上报、医疗十大安全目标落实情况；十一月份；院感防控检查、危急
11、值、输血管理；十二月份：合理用药检查。8一月份医疗质量管理与持续改进检查记录检查日期 2014130 检查人员 吴彦忠 梁先领 孙美芝 陈洪芹主要检查内容其它检查内容1.病例质量检查；2.科室医疗安全；医疗质量检查存在的问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1.病历存在问题：1401227 1)心电图未标记姓名；2)楣栏填写不及时；3)化验单粘贴不整齐。 相关责任人：武 梅1401145 1)缺相关辅助检查；1401236 1)医嘱乱，未及时整理。 相关责任人：陈洪芹1400691 尿潜血阳性、两次血糖高，病程记录无分析和记载。相关责任人：武 梅 1401117 病人发热，病程中
12、无分析及处理记录。相关责任人：王建东改进措施 1.心电图要标记姓名、床号；2.病历楣栏要及时填写；3 化验单粘贴要整齐；4.病历要有支持诊断的相关的辅助检查；5.对化验阳性结果要在病程记录中有分析；6.病情变化及相关临时处理应有相关记录。效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）1.整改后医生能按诊疗常规和临床路径规范进行药物治疗；2.激素、抗生素、均能规范使用；3.加强了新入院病人病情的风险的评估；4.主管医生管理力度加强，三级查房质量提高；5.医患沟通加强，无投诉和纠纷事件发生。6.病房未发生不良事件，火灾隐患、失盗等现象。9质控员签字 梁先领 孙美芝 陈洪芹 2014 年 1 月
13、 29 日 科主任签字吴彦忠 2014 年 1 月 29 日二月份医疗质量管理与持续改进检查记录检查日期 2014228 检查人员 吴彦忠 梁先领 陈洪芹孙美芝 主要检查内容其它检查内容1.三级查房制度落实情况；2.病历质量；3.手卫生；医疗质量检查存在的问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）三级查房存在问题：1.主管医生查房达不到每天两次以上；2.主任查房秩序差，有下级医生随意离开现象；3.主管医生对病历内容掌握不全，病情汇报不详细；4.上级医生查房后所下医嘱执行不及时，相关责任人：武 梅 陈洪芹 王建东病历质量存在问题1.病历打印后主管医生不能及时签字；相关责任人：赵单 2.
14、病情告知书无病人方签字；相关责任人：陈红芹手卫生：1.春节上班后手卫生坚持不好，依从性不够，个别医生查房还不能达到查病人前后逐个洗手；2.消毒液未能每床配备。相关责任人：全科医护改进措施 1.加强三级医生查房制度落实，主任加强督导检查；2.对违反查房制度的医生进行必要的处罚；3.加强病历检查督导，及时弥补漏洞，防止出现病历中的低级错误；4.加强手卫生依从性，对住院病人每床和走廊扶手均配备消毒液，便于及时手消毒。 效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）经整改病历存在问题均有改进：1.病历中心电图均有病人姓名 床号标记；2.病历中均有支持临床诊断的主要相关辅助检查项目；3.加强了三级查
15、房质量，深入沟通，严防医疗差错和医疗纠纷；4.对阳性化验检查病程中有分析记录；105.病情变化做相关分析、处理，并在病程记录有相应记载。质控员签字 梁先领 陈洪芹 孙美芝 2014 年 2 月 28 日 科主任签字吴彦忠 2014 年 2 月 28 日三月份医疗质量管理与持续改进检查记录检查日期 2014329 检查人员 吴彦忠 梁先领 陈洪芹孙美芝 主要检查内容其它检查内容1.死亡病例和疑难病例讨论；2.科室医疗安全；3.核心制度落实；医疗质量检查存在的问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）死亡病例和疑难病例讨论：1.疑难病例讨论及时，病情分析深入；2.各级医生均能发表意见，具
16、有较好的专业性发挥；3.记录完整；4.存在不足是讨论前应较多了解相关文献，提高讨论层次。相关责任人：全体医生科室医疗安全存在问题1.非本业专病人收治后未能及时请相关专业会诊；2.对病人病情重视不够，护理级别低；相关责任人：武 梅 赵单 核心制度落实：1.首诊负责制、交接班制度责任落实不到位；2.交接班过程中对存在意外风险病人管理意识处理措施强度不够。相关责任人：梁先领 王建东改进措施 1.继续保持病例讨论的良好效果；2.尽可能遵守医院规定，按专业收治病人， 对非本专业病人及时请相关科室会诊，充分评价病情，防止发生病情意外；3.加强首诊医生负责制，及时修正诊疗方案；11效果评价（对上月质控活动改
17、进措施的落实和成效评价）1.通过强化核心制度落实，加强三级查房纪律，三级查房质量提高，各级医师查房达到查房制度要求；2.病历质量明显改善，杜绝了低级错误发生。3.通过督导，提高了手卫生依从性。4.消毒液已按规定配备。质控员签字 梁先领 陈洪芹 孙美芝 2014 年 3 月 29 日 科主任签字吴彦忠 2014 年 3 月 29 日四月份医疗质量管理与持续改进检查记录检查日期 2014410 检查人员 吴彦忠 梁先领 陈洪芹孙美芝 主要检查内容其它检查内容1 交接班制度的落实；2.住院病人超过 30 管理；3.临床路径实施情况。医疗质量检查存在的问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等
18、）交接班制度的落实：1.交班医生交班前未能认真巡视病房，交班重点不突出；2.交接班医生签字有漏签；3.危重病人病情及注意事项接待不具体、内容空洞；4.个别病人夜间处置交班无记录。相关责任人：全体医生住院病人超过 30 管理：1.超过 30 天住院患者住院指征不强、但无过渡医疗现象；2.病程记录内容空洞、缺乏病情演变连续性记录和分析；相关责任人：陈洪芹 临床路径实施情况：1.未坚持单病种实施临床路径诊疗，有人为的延长住院时间现象；2.脑梗死病人达不到单病种管理质量要求。相关责任人：全体医生改进措施 1.严格执行医院交接班制度，认真做好交接班工作，完善交接班记录；2.把握长期住院指征，严格控制病人
19、住院超过 30 天；3.加强单病种质量控制，不能因追求效益淡化临床路径实施。12效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）1.病例讨论规范，具有较深入的专业性；2.做到按专业收治病人，加强了会诊制度落实；2.所有病人均进行病情评估，提高了医疗安全意识；3.首诊医师责任心增强，治疗方案调整及时，核心制度得到进一步落实。质控员签字 梁先领 陈洪芹 孙美芝 2014 年 4 月 10 日 科主任签字吴彦忠 2014 年 4 月 10 日五月份医疗质量管理与持续改进检查记录检查日期 2014520 检查人员 吴彦忠 梁先领 孙美芝 主要检查内容其它检查内容1.查对制度的落实；2.病历质量检查；
20、3.院感控制情况。医疗质量检查存在的问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1.查对制度的落实；（1）护理能认真执行查对制度，无差错事故发生；（2）个别病人夜间处置交班无记录。相关责任人：全体护士2.病历质量检查：（1）现病史内容不能具体反应病人发病演变过程；（2）病程记录内容较简单、缺乏病情演变连续性记录和分析，（3）重要医嘱更改无相关记录， ；相关责任人：刘方3.院感控制情况：（1）近段时间手卫生坚持不好，个别医生查房不能做到每个病人检查前后即刻洗手；（2）脑梗死病人有院感发生。相关责任人：全体医生13改进措施 1.继续严格执行查对制度，认真做好各项查对工作，保证无差错发生；2
21、.认真学习菏泽市最新病历书写要求，杜绝 18 项严重缺陷，提高病历书写质量；3.加强院感控制，强化手卫生依从性，防止各种因素的院内交叉感染。效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）1.交接班记录基本达到规范要求，杜绝了值班医生漏签字现象；2.未发生病人无指征长期住院现象；3.单病种质量有所改进，但临床路径执行依从性较差。质控员签字 梁先领 孙美芝 2014 年 5 月 20 日 科主任签字吴彦忠 2014 年 5 月 20 日六月份医疗质量管理与持续改进检查记录检查日期 2014620 检查人员 吴彦忠 梁先领 陈洪芹孙美芝 主要检查内容其它检查内容1.会诊制度落实情况；2.病历质量
22、；医疗质量检查存在的问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）会诊存在问题：1.个别病例存在他科情况，但未能及时请相关科室会诊；2.病人经相关科室会诊后无会诊记录；3.会诊单书写不规范。相关责任人：刘方 王建东病历质量存在问题1.总体质量差，上交病历缺项多，漏签字多；2.仍存在严重缺陷，多数病历达不到甲级；3.内容空洞，不能客观反映出疾病的发生发展过程、现病史过于简单；4.病程记录也不能反映病情转归、诊疗计划的实施情况、重要检查结果的分析、重要医嘱变更的理由、临时处置无记录5.出院记录缺乏出院后的延续治疗指导。14相关责任人：刘方 王建东赵单改进措施 1.加强会诊制度的执行力度，认真
23、执行会诊制度， ；2.加强病历质量管理，切实提高病例质量：（1）主管医师加强管理意识、强化责任心；（2）病历及时打印（3）出院病历统一办理程序，共同遵守。效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）1.能认真执行查对制度，无差错事故发生；2.通过学习新病历书要求，写质量提高，无严重缺陷存在，病历内涵有所增加；单病种脑梗死入路径率增加。3.院感发生率下降，时间、手卫生依从性提高。质控员签字 梁先领 孙美芝 2014 年 6 月 20 日 科主任签字吴彦忠 2014 年 6 月 20 日七月份医疗质量管理与持续改进检查记录检查日期 2014720 检查人员 吴彦忠 梁先领 孙美芝 主要检查内
24、容其它检查内容1.知情谈话制度落实情况；2.抗生素合理使用；3.病历质量。15医疗质量检查存在的问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）知情谈话制度落实存在问题：1.个别病例告知项目不全；2.对病人告知病情风险针对性差、内容笼统；3.个别存在委托人无身份证复印件。相关责任人：刘方 王建东抗生素合理使用：1.个别特殊级抗生素使用病例未作细菌学检查；2.抗生素使用后无疗效评价。相关责任人：刘方 王建东 病历质量病历 1404322 1. 入院记录不及时；2.无上级医师查房记录；病历 1404357 缺承诺书相关责任人：武 梅 改进措施1.病情告知尽可能直接对病人，除病情有不适合病人知情
25、的情况，向委托人告知；2.对所有病人都应充分评估病情，详细交待医疗风险，使病人及家属对病情有正确的理解，客观对待；3.完善知情谈话的各项内容及相关程序。4.规范使用抗生素。5.加强病历质控。效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）能认真执行会诊制度，会诊质量和效果提高，杜绝了无会诊单现象；病历质量明显改进，病历打印及时；规范了出院病历办理流程。质控员签字 梁先领 孙美芝 2014 年 7 月 20 日 科主任签字吴彦忠 2014 年 7 月 20 日八月份医疗质量管理与持续改进检查记录检查日期 2014820 检查人员 吴彦忠 梁先领 孙美芝 主要检查内容其它检查内容1.抗生素合理使
26、用；2.病房医疗安全；3.病历质量。16医疗质量检查存在的问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）抗生素合理使用：1.抗生素使用有指征放宽现象；2.个别病例预防性使用抗生素指征不强；相关责任人：武 梅全体医师医病房安全、病历质量：1.存在医疗安全意识淡化现象，医护值班均有空岗现象，存在安全隐患；2.主管医师对所管病人管理缺位，个别病历重要异常指标被忽略和漏查看；3.病历质量不达标，仍有较多的低级错误和重大缺陷存在；4.医务科月抽查归档病历均有一般缺陷，个别有重大缺陷。相关责任人：全体医师改进措施 1.坚持合理使用抗生素，严格用药指征；2.提高集体查房质量、加强主管医师责任，要求交班
27、前个人查房，发现问题，掌握病人具体情况及各项检查回报情况，由科主任和副主任主持，有针对性进行分析和处理；3.监控病历质量，对新入院病历医师互相审查，进行初步质控；提高病历质量。效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）1.能认真执行和落实知情谈话制度，知情谈话内容达到告知要求，病情评估和风险告知明确；告知相关资料齐备；2.规范了抗生素使用；3.病历质量改善，无严重缺陷存在。质控员签字 梁先领 孙美芝 2014 年 8 月 20 日 科主任签字吴彦忠 2014 年 8 月 20 日九月份医疗质量管理与持续改进检查记录 检查日期 2014929 检查人员 吴彦忠 梁先领 孙美芝主要检查内容
28、其它检查内容分级护理制度的落实情况检查；医疗不良事件的发生和上报情况检查。17医疗质量检查存在的问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）分级护理制度的落实情况检查：1个别病人病情评估不充分，护理级别低；2个别病人病情重，为减少工作量而未下病重医嘱；3个别病人护理级别的项目执行不到位；4主管医师对病人病情的评估不确切，给予的护理级别与病情不相应。相关责任人：全科医护医疗不良事件的发生和上报情况检查：1. 对医疗不良事件防范意识不足；上月有脑出血发生坠床事件一例，本月应严加防范；2. 对不良事件发生的高危病人监督不到位，仍有要求卧床的病人私自下床；3. 病人家属对病人安全事件防范的参与
29、不够。相关责任人：全科医护改进措施 1. 严格执行护理分级制度；2. 对病人病情充分评估，给予相应的护理级别；3. 病情危重病例一律给予下病重，以达到医护人员和病人家属对病情的了解和重视；4. 护士要严格按护理级别执行护理项目；5主管医师要充分评估病人病情，给予相应的护理级别；6. 嘱病人家属使用床栏，防止发生坠床事件；7. 鼓励家属参与病人安全管理。效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）1.能严格按抗生素使用原则，规范使用抗生素；2.主管医师加强了晨前查房，各级查房质量提高；3.通过医师相互间对新入院病历质量审查，病历质量明显提高。质控员签字 梁先领 孙美芝 2014 年 9 月
30、 29 日 科主任签字吴彦忠 2014 年 9 月 29 日十月份医疗质量管理与持续改进检查记录 检查日期 20141030 检查人员 吴彦忠 梁先领 孙美芝主要检查内容其它检查内容药品不良反应及报告；医疗十大安全目标落实情况。18医疗质量检查存在的问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）药品不良反应报告：1个别病人有药物不良反应发生，只上报医疗不良事件，未上报药品不良反应；2个别病人治疗应用中药制剂同时使用三种以上，存在不良反应隐患；3个别病人发生药疹，发现不及时；相关责任人：全科医护医疗十大安全目标落实情况：1. 医疗安全防范意识仍存在不足，本月有 2 例医患沟通不良事件；2.
31、 个别医嘱执行不到位，缺乏医护有效沟通，护士对优先执行医嘱项目未能及时执行，主管医生未能及时交待和督导临时医嘱立即执行；3. 护理对压疮防范措施欠缺。相关责任人：梁先领 赵单全科医护改进措施 1. 同时使用中药制剂限制限制在三种以下，防范药物不良反应发生；2. 提高药物不良反应防范意识，发生药物不良反应及时上报；3. 充分评估病情，明确病情及时进行告知和有效医患沟通，以达到医护人员和病人家属对病情的了解和重视；4. 护士要认真执行医嘱项目，对特殊医嘱进行有效医护沟通；5. 对压疮风险高的病人采取积极预防措施。效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）1.能遵守新护理分级制度，对病人根据
32、病情进行护理分级；2.能严格按护理级别执行护理项目；3.医护对病人安全意识提高，不良事件防范措施加强；4.护士加强了向陪护家属告知和宣传安全防范事项；5.家属对医疗安全防范参与意识提高。质控员签字 梁先领 孙美芝 2014 年 10 月 30 日 科主任签字吴彦忠 2014 年 10 月 30 日十一月份医疗质量管理与持续改进检查记录 检查日期 20141130 检查人员 吴彦忠 王建东孙美芝主要检查内容其它检查内容院感防控检查；危急值、输血管理。19医疗质量检查存在的问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）院感防控检查：1. 院感发生率：本月未发生院感病例；2抗生素规范使用：应用
33、抗生素治疗病人均有明确用药指征，使用规范；3医疗废物处理；有一次性口罩和消毒棉棒随意丢弃现象；4手卫生和病房卫生：手卫生依从性不够，病房不够整洁，有生活垃圾，未能及时清扫；5. 个别注射消毒不规范。相关责任人：全科医护6消毒液配置：有消毒液配置比例不规范一次。相关责任人：李慧云危急值、输血管理：1危急值处理流程规范，病情处置及时；2. 回顾检查输血病例，输血指征明确，用血规范。相关责任人：全体医生改进措施 1.加强手卫生督导，严格执行六部洗手法；2.杜绝一次性口罩、棉签不按垃圾分类随意丢弃，进一步强调规范垃圾分类和医疗废物处理；3.督促保洁员加强病房卫生管理，及时清理病房生活垃圾，保证病房整洁
34、卫生；4.规范注射方法，皮下注射用 75%酒精消毒；5.备用小瓶 75%酒精，便于使用。效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）1.控制了三种以上中药制剂同时使用，无药品不良反应发生和漏报情况；3.加强医护沟通加强，能按时准确执行医嘱；4.加强了医患沟通，未出现医患间因病情发生争议。5.护理加强对压疮的防范措施。质控员签字 王建东 孙美芝 2014 年 11 月 30 日 科主任签字吴彦忠 2014 年 11 月 30 日十二月份医疗质量管理与持续改进检查记录 检查日期 20141220 检查人员 吴彦忠 王建东孙美芝主要检查内容其它检查内容合理用药检查；病历质量检查：20医疗质量检
35、查存在的问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）合理用药检查：1. 激素类药物使用指征不强；2抗生素规范使用：应用抗生素治疗病人均有明确用药指征，使用规范，但微生物送检率不高；3个别医嘱针对性不强；相关责任人：全科医生病历质量检查：病历 1407832：1.主诉描述不精确，不易导出第一诊断；2替代方案和后续治疗要区别交待。相关责任人：刘 方病历 1407900：1.现病史对症状描述用词不当；2.替代方案对治疗优缺点交待不明确；3.次要诊断漏诊4.影像异常未作分析。相关责任人：全科医生改进措施 1.严格控制激素类药物使用，严格掌握使用指征；2.加强限制级抗生素使用，提高微生物送检率；
36、3.加强病历书写学习；4.加强对本专业疾病临床表现的学习，在病历书写中体现疾病的核心症状，准确描述主诉和现病史，提高病历质量。效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）1.通过加强手卫生督导，手卫生依从性提高，能按六部洗手法规范洗手；2.杜绝了一次性口罩、棉签随意丢弃现象，规范了垃圾分类和医疗废物处理；3.房卫生管理加强，能及时清理病房生活垃圾，保证了病房整洁卫生；4.规范皮下注射消毒方法，改用 75%酒精消毒；5.备用 100 毫升小瓶 75%酒精，方便了消毒使用。质控员签字 王建东 孙美芝 2014 年 12 月 20 日 科主任签字吴彦忠 2014 年 12 月 20 日科 室
37、质 量 管 理 总 结内一科 2014 年医疗质量管理与持续改进工作总结医疗质量管理是科室管理的核心，提高医疗质量是管理科室根本目的。212014 年科室医疗质量与安全管理小组按照年初医疗质控计划，进行了医疗质量控制和持续改进，有效提高了本科室医疗质量，减少医疗质量缺陷和消除医疗安全隐患及有效的杜绝了医疗事故。具体总结如下：一、组织构建，监督及保障科室医疗质量科室成立了成立了质量安全管理小组，并制定了相应的职责，定期组织科室全体医护人员学习相关制度，并进行有针对性的考核。质量安全管理小组每月定期对科室医疗护理质量安全进行监督、检查、评价，并制定改进方案，运用 PTCA 进行医疗质量管理和持续改
38、进。建立科务会制度，检查和制定工作方案和组织落实。二、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，科室采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。1.组织卫生法律法规、规章制度学习及医德医风等相关的培训，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强了依法执业的自觉性。 2.开展多种形式的培训活动。组织培训了病例书写培训、 “三基” “三严”培训、专业培训、科室诊疗常规、抗生素合理使用、医院感染知识培训、临床路径培训，医疗纠纷防范培训、消防安全培训等活动，使医务人员
39、的业务技术、医疗安全意识和医德医风明显提高。3.组织理论考试和技术考核。科室以学习本学科前沿知识。提高医护人员规范常规诊疗行为、定期进行医疗及护理技能考核；切实加强医院医护人员基础知识、基本理论、基本技能训练，提高了医护人员业务素质和专业技术水平。三、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量科室医疗质量管理小组围绕临床核心制度和患者十大安全目标，每月确定一项重点进行针对性检查，定期对病历质量、查房制度、会诊制度分级护理、临床路径和单病种、抗生素的使用和院感等定期讨论分析、提出整改措施，并切实落实整改方案，全面提高了医疗质量。1.危急值管理：完善了危急值处理流程，及时进行有效处理，在规定时间内完成病
40、历记录。2. 医疗不良事件管理：本年度 2 月份发生一例泌尿系感染。7 月份发生 122例泌尿系感染，1 例跌倒事件。9 月份发生尿管脱落 1 例、皮肤过敏 1 例、沟通不到位 1 例、10 月份发生病室过度对流通风致上感 1 例、坠床事件 1 例；1 至10 月份内共发生 8 例医疗不良事件。.整体不良事件上报数量达到要求，符合二级医院每百张床位应至少15 例的比例，并比上年度同期上报例数增加。说明医护人员对医疗安全不良事件主动报告意识有所提高。3. 抗生素管理：能严格掌握抗生素使用指征，临床使用率控制在医院规定指标内，无滥用现象，个别病历有越级使用。4.病历质量：按 2014 年菏泽市卫计
41、委病历书写标准，进一步加强了医疗文书和规范化书写，处方、辅助检查申请单及报告单的规范化书写，不断增强质量意识，切实提高医疗文书质量。加强对运行病历和归档病历质控，严格要求住院医师按时完成各种医疗文书、注重病历记录的逻辑性、病情诊断的科学性、疾病治疗的合理性、医患行为的真实性，切实提高了病历内涵质量。与医务科同步或科室自查对终末质量控制，开展优质病历评选活动，提升了病案质量。5.合理用药：定期检查抢救药品及药房备药，杜绝了药品缺失、过期、失效、霉烂、变质的事件发生，保证了临床用药安全，严格抗生素、激素类药物合理规范使用。6.感染管理：加强了科室感染知识宣教和培训，认真落实消毒隔离制度，严格无菌操
42、作规程及手卫生。加强医疗废物管理，杜绝了医疗废物乱扔乱放。7.三级查房：三级查房规范，二级查房力度不够。8.病例讨论：对危重病例能及时讨论，讨论深入，记录规范。9.知情同意制度：医患沟通深入，治疗替代方案欠缺。10护理质量：科室结合医院开展的优质服务月活动加强护理质量，提高医疗服务水平，使优质护理服务常态化、分级护理标准化、全面推进优质护理服务。四、医疗质量管理存在问题1.病历低级错误多、包括项目填写不全、各级医生审签不及时、化验单粘贴不规整、病历中异常化验结果分析不足，病情风险评估针对性不强，病历内涵不足等现象。2.各种登记欠不规范，入院登记项目不全和漏登记、抗生素使用登记漏登。3.临床路径
43、执行欠规范。234. 少数病例抗生素使用欠规范，限制级和特殊级使用病源学检验欠缺。6.护士对特殊医嘱执行医护沟通欠缺。7.三级医师查房达不到要求，住院医师病人管理不到位，查房次数不足、二级医生医疗质量把关不足，少数病历未体现出三级医师查房，个别病历查房记录简单，查房所讲内容没有进行认真记录科主任查房的意见。8.医患沟通制度落实不到位，沟通内容过于笼统，针对性不强。五、整改措施1.进一步发挥科室质控小组作用，严把质量关，每份病历主管医师应认真书写，进行自我质控，质控医师、科主任对病历医疗质量最终把关。2.规范三级查房制度，由两名主治医师负责二级查房，严把医疗质量和医疗安全关，加强了住院医师管理和
44、医患沟通力度，整体查房效果提高。3.加强交接班制度，实行早查房前讨论制度，有针对性查房，提高查房质量。加强医生间沟通，医护间沟通，提高了医嘱执行的准确性。4. 严格执行医院的核心制度，加强对核心制度内容的熟练掌握和理解，认真查找存在的医疗安全隐患，进一步提高医疗质量。3.严格按照诊疗常规进行诊疗工作，加强临床路径实施，提高单病种诊疗质量。4.加强手卫生的依从性，加强院感监测，进一步控制院感发生率。5.严格控制限制级和特殊级抗生素使用，加强病源学检查。6.规范晤谈内容，提高病情评估和风险评估针对性。7.加强医疗不良事件防范，.提高医护人员医疗安全意识，加强不良事件防范，教育和鼓励家属积极参与病人
45、的医疗安全。六、持续改进效果：1.科室整体医疗、护理、服务质量明显提高；2.临床核心制度执行力度提高；3.提高了临床治疗规范性；4.保证了医疗安全。5.患者满意度提高。6.医护人员整体素质提高。7.病历甲级率92%.8.抗生素使用率平均35%.24院内感染发生率7%.平均住院日 6.5 天内一科2014.12.30医务科、质控科医疗质量检查反馈25一月份：二月份：三月份:四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份；十二月份：科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施261.进一步发挥科室质控小组作用，严把质量关，每份病历主管医师应认真书写，进行自我质控，质控医师、科主任对病
46、历医疗质量最终把关。2.规范三级查房制度，由两名主治医师负责二级查房，严把医疗质量和医疗安全关，加强了住院医师管理和医患沟通力度，整体查房效果提高。3.加强交接班制度，实行早查房前讨论制度，有针对性查房，提高查房质量。加强医生间沟通，医护间沟通，提高了医嘱执行的准确性。4. 严格执行医院的核心制度，加强对核心制度内容的熟练掌握和理解，认真查找存在的医疗安全隐患，进一步提高医疗质量。3.严格按照诊疗常规进行诊疗工作，加强临床路径实施，提高单病种诊疗质量。4.加强手卫生的依从性，加强院感监测，进一步控制院感发生率。5.严格控制限制级和特殊级抗生素使用，加强病源学检查。6.规范晤谈内容，提高病情评估
47、和风险评估针对性。7.加强医疗不良事件防范，.提高医护人员医疗安全意识，加强不良事件防范，教育和鼓励家属积极参与病人的医疗安全。科主任签字：吴彦忠2014 年 12 月 20 日27全年医疗工作总结门诊人次 3106 人次 出院人数 1820 人次开放床位 50 张 床位使用率 90%平均住院日 6.5 天 限定平均住院日 7 天住院患者人均费用2585.00 元 住院患者药品费用实际药比 42% 药比定额 40%危重患者例数 29 人次 死亡患者例数 1抢救次数 35 次 抢救成功率 90%甲级病案率 95% 成份输血率 2%三日确诊率 95% 主要诊断与病理诊断符合率100%有无医疗纠纷发生无医疗纠纷发生原因无科主任签字 吴彦忠
