出院患者随访记录表一、基本信息患者姓名 性别 年龄 住院号 是否同意出院后由责任护士进行随访 患者联系电话 主管医生 责任护士 入院时间 出院时间 手术日期 手术名称 出院诊断 出院指导内容 随访计划（随访计划应根据患者的病情、医嘱及患者需求等制定）1 周 2 周 3 周 1 个月 3 个月 6 个月 1 年 其他随访方式：电话 短信 电子邮件以上内容出院时填写二、随访记录年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日心理状态（好、可疑抑郁、抑郁等）及指导病情（症状体征及存在的问题）及功能锻炼情况指导内容生活方式指导（吸烟、运动、饮食、用药等）对我院的满意度 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差对我院意见和建议下次随访事项下次随访时间下次随访重点注：1、此表由医师和护理人员共同完成2、第 1 次随访医师必须是副主任医师或主任医师
