儿童预防接种情况审核报告儿童姓名_ 性别_ 出生日期_年_月_日 接种号_家长姓名_ 联系电话_住址_经审核预防接种记录，该儿童疫苗接种完成情况如下（在向相应的括号内画“” ） ；（ ）该儿童已经按照免疫程序完成_岁儿童免疫规划疫苗接种。（ ）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。（ ）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。表：儿童漏种疫苗和剂次数登记表漏种剂次数 补种完成情况漏种疫苗名称第 1 剂 第 2 剂 第 3 剂 第 4 剂 第 1 剂 第 2 剂 第 3 剂 第 4 剂乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A 群流脑疫苗A+C 流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗备注：1、对于全程接种、因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校检查。2、对需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次 查验凭证。3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“” ，补种后填写接种时间（日/月） 。4、因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌” 。审核人： 审核日期： 审核单位（盖章）：
