1、1XX 医学院附属医院2013 年度质量与安全主要监测指标分析报告根据三级综合医院评审标准和实施细则（2011 版）和三好一满意的目标要求，我院于 2012 年底制定并下发了了我院 2013 年监测指标体系。监测指标体系包括 105 项。2013 年我院从监测指标 105 项中重点检测了 30 项指标，通过 一年的运行监测均达到了年初制定的目标值，具体总结分析如下。一、重要指标的监测结果及分析1. 平均住院日 2013 年度平均住院日为 10.2 天。其中，第一季度、第二季度、第三季度和第四季度分别是 9.6 天、9.9 天、10.0 天、10.5 天。各季度平均住院日呈递增趋势。从第一季度到
2、第四季度提高了 0.9 天。原因：医保病人期望痊愈后出院；门诊未确诊，入院后确诊时间长；夏秋季节外出人员增多，导致车祸、工伤、 纠纷等期望得到高额补偿而长期住院的患者人数增多。2013 年冬季雾霾天气增多，空气环境质量下降，加之温度降低，心血管和呼吸系统疾病等住院患者增多。建议：住院诊疗期间，实施多阶段病情评估制，落实三级医师负责制，确保诊疗的及时性；完善规范化诊疗制度并严格执行；规范诊疗行为，积极开展临床路径诊疗模式。平均住院日（12 天）月份指标 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12平均住院日（天） 10.5 8.6 9.7 9.7 9.9 10.1 9.6 10.1 10
3、.2 10.0 10.2 10.722. 药品收入占医疗总收入比例 2013 年度药品收入占医疗总收入比例平均为 41.81%，符合低于45%的指标要求。其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度药品收入占医疗总收入比例平均分别为43.24%、41.02%、41.71%、41.51%，均符合低于45%的指标要求。2013 年度月均药占比（ 45% ）月份指标 1 2 3 4 5 6月均药占比（% ） 43.56 44.57 40.49 40.60 40.52 41.89月份指标 7 8 9 10 11 12月均药占比（% ） 40.91 41.69 42.98 41.38 40.40 42.
4、7833. 住院单病种管理 2013 年度，单病种质量控制管理平均住院日和住院费用均是第四季度最高，分别是 29.165 天、101488.6 元；其次是第二季度，分别是 12.061 天、27901.05 元；第三季度最低，是 11.321 天，23389.41 元。4住院单病种管理病种名称 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度病种 人数 平均住院日 住院费用 人数 平均住院日 住院费 用 人数 平均住院日 住院费 用 人数 平均住院日 住院费用急性心肌梗死 31 8.29 31787.22 38 8.71 36354.68 45 7.47 28428.83 60 7.83 29348.1
5、4急性心力衰竭 121 8.62 11495.13 137 9.11 16803.62 71 9.51 21096.15 80 10.84 27525.07社区获得性肺炎 70 12.4 9823.68 57 13.75 8596.45 32 11.44 7597.24 42 11.93 9018.63脑梗死 STK 176 13.85 15359.55 223 14.4 19344.72 243 12.69 14163.19 225 12.53 11850.05髋关节置换术 37 13.81 41961.26 37 16.81 42248.15 20 14.4 38466.4 22 18.0
6、5 42790.49冠状动脉旁路移植术 1 23 79478.73 4 18.25 87604.34 2 19 64880.37 1 156 679388.16围术期预防感染 422 6.71 7835.63 386 7.06 8982.16 391 7.28 9040.85 385 7.84 8900.59社区获得性肺炎儿童 228 8.61 3312.06 197 8.4 3274.26 174 8.79 3442.21 305 8.3 3087.52总计 1086 95.29 201053.3 1079 96.49 223208.4 978 90.58 187115.2 1120 233
7、.32 811908.7平均 135.75 11.91125 25131.66 134.875 12.06125 27901.05 122.25 11.3225 23389.41 140 29.165 101488.654. 重点疾病指标统计 第三季度重点疾病平均住院日为 10.78 天，重点疾病平均住院费用为 13299.6 元。前三个季度，重点疾病平均住院日和平均住院费用均是第三季度最高，其次是第一季度，第二季度最低。2013 年度重点疾病指标统计季度 指标 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度总例数 1306 1647 1530 2000死亡例数 12 9 18 13死亡比例 0.92
8、% 0.55% 1.18% 0.65%15 日再住院例数 - - - 3030 日再住院例数 - - - 205平均住院日 10.4 9.73 10.78 10.62平均住院费用 12939.2 12697.61 13299.6 13407.18610.49.7310.78 10.6299.51010.511第 一 季 度 第 二 季 度 第 三 季 度 第 四 季 度2013年 度 重 点 疾 病 平 均 住 院 日 统 计 （ 天 ）平 均 住 院 日5. 重点手术指标统计 2013 年度重点手术平均住院日每季度为717.02 天，重点手术平均住院费用每季度为 35896.53 元。每季度
9、手术总例数平均为 1108 例，每季度平均死亡 2.5 例。每季度术后非计划再次手术例数平均为 19.25 例。2013 年三季度重点手术指标统计季度 指标 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度重点手术平均住院日 15.41 16.76 17.51 17.10重点手术平均住院费用 30460.66 35051.31 34644.31 43429.86手术总例数 917 1005 1226 1283死亡例数 0 3 1 6死亡比例 0.00% 0.30% 0.08% 0.47%术后非计划再次手术例数 0 7 38 3215.4116.7617.51 17.11414.51515.51616.5
10、1717.518第 一 季 度 第 二 季 度 第 三 季 度 第 四 季 度2013年 度 重 点 手 术 平 均 住 院 日 统 计 （ 天 ）重 点 手 术 平 均 住 院 日86. 抗生素合理应用类指标： 2013 年度接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率、类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、抗菌药物使用强度、住院患者抗菌药物使用率、门诊抗生素使用率等指标均达到了符合指标标准。详细情况见下表：92013 年度抗菌药物使用相关数据统计表月份指标 标准1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12住院患者抗菌药物使用率 60% 60.51% 68.48% 63.35% 66.
11、30% 63.86% 65.11% 57.63% 54.17% 51.96% 48.98% 47.52% 49.31%门诊患者抗菌药物处方比例 20% 17.91% 16.48% 13.00% 14.45% 14.44% 13.98% 12.96% 12.61% 12.30% 11.50% 12.42% 13.86%接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率30% 24.82% 28.10% 25.13% 21.60% 23.47% 25.71% 31.29% 17.64% 34.61% 78.26 65.71% 66.67%类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 30% 74.59% 75.5
12、8% 70.31% 76.50% 71.88% 75.62% 53.79% 53.65% 51.48% 36.57% 29.40% 28.60类切口甲级愈合率 97% 96.70% 97.70% 97.00% 97.80% 95.60% 98.30% 98.00% 99.10% 99.10% 99.20% 99.40% 99.30%类切口感染率 1.5% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.10% 0.30% 1.40% 1.50% 0.90% 1.10% 1.20% 1.10%抗菌药物使用强度 40DDD 64.36 91.51 65.77 67.24 65.48 59.95
13、 48.69 47.71 47.30 24.42 38.78 35.19 101164.3691.5165.7767.2465.4859.9548.6947.7147.324.4238.7835.190204060801001月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月2013年 度 抗 菌 药 物 使 用 强 度 统 计抗 菌 药 物 使 用 强 度 （ DDD）12六月份，我们针对抗菌药物使用超标问题，我们从医务人员、科室管理、医院因素、社会因素四大方面进行了分析，发现我院可控的因素有适应症把握不严、监 管不力、培训不足、 类切口分类 不准确，我院可以从加强抗
14、菌药物合理应用知识培训、手术切口分类培训、加强监管及出台相应的处罚措施等方面来加强我院抗菌药物的管理。具体整改措施如下：加强学习，持续改进。持 续加强对相关人员的培训，使各级临床医师和药剂科工作人员了解各种抗菌药物抗菌谱、适应证、不良反应等，以便根据上述特点，结合患者临床表现正确选用抗菌药物；规范类切口手术预防使用抗菌药物，掌握预防用药的适应症和用药时间，明确预防用药的用药时间及疗程。相关科室要按照抗菌药物临床应用指导原则合理应用抗菌药物，杜绝长期用药、无适应症用药、联合用药的不良习惯；尽早确立感染病学诊断，进行细菌培养和药敏试验。住院患者使用抗菌药物前应尽量作细菌培养和药敏试验，药敏结果出来
15、后应认真参考试验结果结合临床合理选用抗菌药物；加强对合理应用抗菌药物的宣传力度，及时对患者和公众进行合理用药的教育，以减少抗菌药物的不合理应用。通过以上整改措施，使我院抗生素应用基本合理。7. 门诊与出院诊断符合率 11、12 月份分别达到了 90.20%、90.30%，达到了我院的目标要求。2013 年度入出院诊断符合率（90% ）月份指标 1 2 3 4 5 6入出院诊断符合率 72.80 72.50 73.80 74.40 76.40 73.40月份指标 7 8 9 10 11 12入出院诊断符合率 76.00 86.20 88.40 89.30 90.20 90.3013上半年门诊与出
16、院诊断符合率未达标的原因分析如下：我院统计的指标主要是通过信息系统中疾病编码进行核对，编码诊断与传统的诊断存在不一致现象，因部分医务人员未按照要求选择正确的疾病诊断；部分疾病较疑难，初次诊断较难确定或需要住院后进行鉴别诊断；门诊信息系统中就诊的病人，若不填写诊断就无法开具各种检查申请，部分医务人员门诊诊断填写不规范，明确诊断后未及时填写正确诊断。通过信息管理处和医务处加强督导检查与培训，2013 年 11、12 月达到了。8. 病床使用率 2013 年度病床使用率平均 为 85.48%，在指标标准值范围内。其中，1 月份、 2 月份、3 月份、7 月份、9 月份、12 月份，共计六个月达不到指
17、标标准要求，1 月份、2 月份、 9 月份、12 月份低于指标标准，3 月份和7 月份高于指标标准。2013 年病床使用率（85%93%）月份指标 1 2 3 4 5 6病床使用率 84.50 59.50 95.50 91.40 89.20 88.00月份指标 7 8 9 10 11 12病床使用率 99.10 85.20 77.30 86.10 85.20 84.70149.住院患者满意度2013 年全院住院患者满意度平均 97.3%，各月份变化趋势较为稳定。餐饮服务满意度平均 90.9%，医疗收费满意度平均 91.2%。2013 年住院患者满意度（%）月份 满意度 餐饮服务满意度 医疗收费
18、满意度一月份 97.7 二月份 97.4 三月份 96.9 四月份 97.7 五月份 97.5 六月份 97.3 七月份 97.0 93.2 92.6八月份 97.7 93.7 99.4九月份 96.3 82 83.2十月份 97.3 92.33 91.32十一月份 97.7 91.7 88.1十二月份 97.9 92.7 92.7平均 97.3 90.9 91.115患者反映的问题：上半年住院患者反映的问题，主要集中在医院保洁服务、医师技术服务、就医环境、餐 厅服务和医疗费用等方面，分别占 50%、7%、15%、14%和 14%。下半年住院患者反映的问题主要集中在就医环境、餐厅服务、卫生保洁
19、、沟通宣教等方面，占到了总问题的 66.7%。其中，就医环境方面主要反映在2 号和 3 号病房楼：房间床位设置太多，卫生间设置不够，无障碍厕所没有得到较好的使用。另外，部分患者反映门诊就医秩序较混乱，医院停车难。1610. 门诊患者满意度172013 年门诊病人满意度问卷调查总统计序号 调查项目 1 月 3 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 全年平均1 诊疗医师的服务态度 96.3% 100.0% 98.0% 94.0% 98.0% 96.3% 98.0% 100.0% 98.0% 97.6%2 对医师交待病情 94.4% 100.0% 100.0% 94.0%
20、 95.0% 94.4% 100.0% 98.1% 100.0% 97.3%3 对医师的诊疗技术和治疗效果 97.1% 100.0% 97.8% 88.0% 95.0% 98.1% 96.0% 100.0% 98.4% 96.7%4 收款挂号服务态度 95.4% 92.0% 95.8% 90.0% 98.2% 94.4% 96.0% 98.1% 98.4% 95.4%5 对药房人员服务态度 90.9% 93.0% 93.3% 94.0% 100.0% 90.7% 96.0% 100.0% 95.2% 94.8%6 对药房人员的用药指导 91.7% 97.7% 85.7% 94.0% 100.0
21、% 90.7% 96.0% 94.2% 96.8% 94.1%7 对门诊护士的服务态度 98.0% 100.0% 93.5% 90.0% 96.5% 100.0% 92.0% 100.0% 96.8% 96.3%8 医疗收费 87.0% 90.0% 79.5% 74.0% 86.0% 87.0% 88.0% 90.4% 91.9% 86.0%9 医院的总体服务 92.6% 90.0% 95.0% 88.0% 93.0% 92.6% 98.0% 100.0% 98.4% 94.2%10 检验科 91.3% 100.0% 100.0% 97.0% 89.5% 91.3% 100.0% 100.0%
22、 100.0% 96.6%11 放射科 94.1% 90.5% 100.0% 96.0% 80.0% 94.1% 100.0% 100.0% 100.0% 95.0%12 CT 室 96.0% 91.3% 95.8% 96.0% 93.7% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 97.0%13 磁共振室 90.9% 90.0% 100.0% 100.0% 90.0% 90.9% 100.0% 100.0% 100.0% 95.8%14 超声科 98.0% 100.0% 91.3% 100.0% 85.7% 100.0% 80.0% 95.0% 100.0% 94.4%15 心
23、电图 100.0% 95.0% 96.2% 100.0% 90.9% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 98.0%总体平均满意度 94.3% 95.3% 94.8% 93.0% 92.8% 94.10% 96.0% 98.4% 98.3% 95.2%1811.出院患者满意度 出院人数：1-11 月份总出院 34724 人次，平均每月3157 人次；宣教率：1-11 月份平均 98.50%；满意率：1-11 月份平均 99.34%。月 份 出院人数 宣教率 满意率一月份 2961 98.52% 99.15%二月份 2092 98.32% 99.53%三月份 3391 98.
24、90% 99.77%四月份 3294 98.45% 99.51%五月份 3280 98.73% 99.44%六月份 3064 98.28% 99.65%七月份 3607 97.19% 99.02%八月份 3520 98.18% 99.57%九月份 2909 98.77% 99.42%十月份 3309 99.33% 98.62%十一月份 3297 98.88% 99.03%平 均 3157 98.50% 99.34%19202013 年电话随访出院患者反映问题汇总序号 反映的问题 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 总计1 服务态度 8 6 4 10 8 3 26
25、 8 5 10 6 942 医护技术水平 5 1 0 1 5 2 14 9 4 11 14 663 沟通宣教 4 1 0 7 2 3 8 2 4 2 5 384 卫生保洁 2 0 1 1 2 0 13 1 0 5 8 335 硬件设施 4 1 1 0 2 0 6 5 6 8 13 466 责任心 3 1 4 4 2 3 9 4 1 1 3 357 每日清单 0 2 0 0 0 1 3 0 3 4 4 178 餐饮服务 1 0 1 0 0 0 0 1 2 2 1 89 医院管理 3 1 1 4 4 2 5 3 1 3 0 2710 其他 0 2 6 2 2 1 7 2 0 4 3 29总计 30
26、 15 18 29 27 15 91 35 26 50 57 39312.三、四级手术率 2013 年度三、四级手 术率平均为 45.5%，高于指标标准。2013 年三、四级手术率（ 20% ）月份指标 1 2 3 4 5 6三、四级手术率 54.0 51.6 47.6 48.1 48.8 47.2月份指标 7 8 9 10 11 12三、四级手术率 42.6 44.1 39.8 36.9 43.5 42.32113.常规病理诊断报告准确率 2013 年度常规病理诊断报告准确率平均为99.85%，达到指标标准要求。常规病理诊断报告准确率（99% ）月份指标 1 2 3 4 5 6常规病理诊断报
27、告准确率 99.85 99.60 100.00 99.85 99.87 99.72月份指标 7 8 9 10 11 12常规病理诊断报告准确率 99.64 99.86 99.83 100.00 100.00 100.002214.术中快速病理诊断准确率 2013 年度术中快速病理诊断准确率平均为97.77%，达到指标标准要求。术中快速病理诊断准确率（95% ）月份指标 1 2 3 4 5 6术中快速病理诊断准确率 96.50 96.70 97.00 97.30 97.80 97.80月份指标 7 8 9 10 11 12术中快速病理诊断准确率 97.50 98.70 99.10 98.90 9
28、7.30 98.6023二、不足之处虽然 2013 年的 30 项主要监测指标均达到了目标值，但部分指标还有进一步的提升空间，如药占比、平均住院日等；部分指标的信息支持还需进一步加强，包括准确度和及时性，如 I 类切口 预防使用抗菌药物比例、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率等，建议医院完善质量管理软件实现相应指标的自动提取，提高结果的准确性和及时性；抗生素的合理应用方面需进一步加强监管，持续降低住院患者抗生素的使用率等指标，确保 2014 年抗生素的应用不反弹。三、2014 年重点监控的指标根据 2013 年各项监测指标运行、汇总及各个科室达标情况，我院拟对部分指标进行修订，同时对
29、部分指标目标进行修订，如拟删除部分重复指标，对平均住院日、药占比提出更高要求等。2014 点重点监测指标主要包括，如平均住院日、药占比、抗菌药物合理应用指标、临床路径管理、住院单病种管理、重点疾病、重点手术、手 术前后诊断符合率、门诊出院诊断符合率、病案回收率、满意度等指标的监测。质量管理办公室 二一四年一月四日2425XX 医学院附属医院 2013 年度质量与安全主要监测指标序号 指标 目标 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度1 平均住院日 12 天 9.6 9.9 9.97 10.52 甲级病案率（无丙级病历） 90 100% 100 100 100%3 药品收入占医疗总收入比例 45
30、 43.24% 41.02% 41.71% 41.51%4 住院患者抗菌药物使用率 60% 64.11% 65.09% 54.59% 50.36%5 门诊患者抗菌药物处方比例 20% 15.80% 14.29% 12.62% 12.59%6接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 30% 26.02% 23.59% 30.48% 48.89%7 抗菌药物使用强度 40DDD 73.88 64.22 47.9 32.848符合进入临床路径标准的患者入组后完成率 70% 95.23 80.74 75.75% 79.03%9临床路径管理病种单病种总费用增幅同比下降或合理 9317.22 1057
31、5.16 12266 12113.2110临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平 11 9 10.33 1011 住院超 30 天患者病情分析率 100% 18.22% 25.44 90% 100%12 门诊与出院诊断符合率 90 67.01% 69.10% 81.86% 92.93%13 门诊处方书写合格率 95 81% 85.00% 91.67% 96%14 医院感染发生率 10% 0.83% 0.90% 1.32% 0.67%15 住院单病种管理符合单病种质量控制监测指标符合 符合 符合 符合16 大量用血报批审核率（8U） 100% 100% 100% 100% 100%17门诊患者
32、、住院、出院患者满意度 90 96.90% 97.70% 97.85% 98.01%18 18 种重点疾病统计指标 正向变化 总例数 1306 1647 1530 2000死亡例数 12 9 18 1315 日和 30 日再住院例数 0 205平均住院日 10.4 9.73 10.78 10.62平均住院费用 12939.2 12697.61 13299.6 13407.1819 三、四级手术率 20% 38.15% 35.87% 38.15% 40.90%20 择手术患者术前平均住院日 3 天 3.33 2.33 3.33 2.9121 非计划重返手术室发生率 同比下降 或合理 0.22%
33、0.16% 0.10% 0.11%22类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 30% 70.75% 75.85% 59.81% 32.85%23 类切口甲级愈合率 97 96.81% 93.91% 98.62% 98.90%24 18 种重点手术统计指标 正向变化 符合 符合 符合 符合总例数 917 1005 1226 1283死亡例数 0 3 1 6术后非计划再次手术例数 0 7 38 32平均住院日 15.41 16.76 17.51 17.126平均住院费用 30460.66 35051.31 34644.31 43429.8625 病床使用率 85-93% 79.83% 89.53% 87.20% 85.33%26 常规病理诊断报告准确率 99% 99.82 99.82 99.30% 100%27 术中快速病理诊断准确率 95% 96.73 97.69 97% 98.27%28 刷卡取药窗口平均等候时间 10 分钟 6.83 4.3 6.8 4.0629医护人员及患者对行政后勤和药检放科室服务满意度 90 93.1 97.7 95.80% 95.40%30 48 小时病案回收率 95 91.53% 91.90% 94.90% 95.77%
