1、56道标准病例分析题，赶快研究一下吧！ 来源： 华磊的日志1病历分析例题右额颞急性硬膜外血肿病例摘要 男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。体检：BP 139-80mmHg，P80次/ 分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38,BP 160/100mmHg，P60 次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧 Babin
2、skis Sign 阳性。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿(二)诊断依据1. 有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期 3.头部受力点处有线形骨折4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断(5分)1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠 CT三、进一步检查(4分) 头颅 CT 平扫四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术2右髋关节后脱位病例摘要 男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素
3、健。无特殊疾病，无特殊嗜好。检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 右髋关节后脱位(二)诊断依据1. 典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表现4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断(5分)1.股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检查(4分)右髋正侧位 X 线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗
4、原则(3分)1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定3右肱骨髁上骨折病例摘要 女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型）(二)诊断依据1.好发年龄 (10岁以下) 2.典型受伤机制
5、3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端4.肘后三角关系正常二、鉴别诊断(5分) 肘关节后脱位三、进一步检查(4分) 右肘侧位 X 线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况四、治疗原则(3分) 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周4张力性气胸病例摘要 男性，27岁， 10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载查体：Bp 80/50mmHg，脉搏 148 次/分，R 40 次/ 分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5 ，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直
6、至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率 148 次/ 分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.张力性气胸 2.休克 3.多根肋骨骨折(二)诊断依据1. 外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2. 2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）二、鉴别诊断(5分)1.闭合性气胸（多半无
7、紫绀，休克等）2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)4.多根多处肋骨骨折 (无浮动胸壁，无反常呼吸等)三、进一步检查(4分)1.立即胸穿，闭式引流 2. 胸片正侧位 3.EKG 、Bp 持续监测，血气分析等四、治疗原则(3分)1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸 O22.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓5心包堵塞(血心包）病例摘要男性，30岁，半小时前因车祸 (车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤既往体健：无心肺疾疾患。查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/ 分，脉搏整
8、 130次/ 分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.心包堵塞 (血心包） 2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型)(二)诊断依据BECK 三联症( 静脉压升高，BP 下降，脉细快) 4分二、鉴别诊断(5分)1.心脏损伤 :心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T 波改变,心律失常,CPK-MB 上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG 改变2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快
9、速休克死亡3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊三、进一步检查(4分)1.EKG：磷酸肌酸激酶- 同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶 2. 超声心动图 3.胸大片正侧位 CT4.心包穿刺 (最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步)四、治疗原则(3分)1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸 O2 2.心包穿刺，心包引流3.尽早开胸探查 (CVP16cmHrO 以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者) 4. 抗生素防治感染6异位妊娠破裂出血病例摘要女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时于2000
10、年11 月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2 次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25 岁结婚，孕2 产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T36，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，
11、稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm6cm6cm 不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。化验：尿妊娩(),Hb 90g/L, WBC 10.8109/L, Plt 145109/L。B 超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8 6.6cm 囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.异位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克(二)诊断依据1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 2. 有停经史和阴道不规则出血史3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 4.B 超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区二、鉴别诊断(5分)1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2.
12、外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢三、进一步检查(4分)1. 后穹窿穿刺 2. 尿、粪常规 3.必要时内镜超声协助四、治疗原则(3分)1.输液，必要时输血，抗休克 2. 开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除备注：手术所见：腹腔内积血700ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm 大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约33cm(如孕50天的胎囊) ，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血 400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。7右输尿管结石病例摘要男性，55岁，右侧腰痛伴血尿 3个月3个月前，右
13、侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前 B 超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+) 。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。化验：血常规正常，尿 pH5.0，尿蛋白（+） ，RBC30-
14、50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L( 正常90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr 尿酸定量1260mg（正常60次/分，心率明显增快(180 次/ 分),心音低钝 ,肝大,双下肢水肿3.化验血 WBC 数及中性分叶粒细胞增高二、鉴别诊断(5分)1.病毒性肺炎 2. 葡萄球菌肺炎 3.支原体肺炎三、进一步检查(4分)1.查病原体（细菌培养和血清抗体） 2. 血气分析、 X 线胸片3.肝肾功能、血电解质 4. 心电图、超声心动图四、治疗原则(3分)1.病原治疗：抗生素 2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管
15、剂3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘 4. 糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉42婴儿腹泻 重度脱水病例摘要男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3 天患儿3 天前开始发热39 ，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎，第 2产，足月顺产，牛乳喂养。查体：T38.3，P138次/分，R40 次/ 分，Bp80/50mmHg，体重9kg ，身长75cm。急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮
16、肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1?1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-） ，腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。化验：血 Hb：110g/L, WBC：8.6109/L, plt：250 109/L,大便常规偶见 WBC。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染 2. 重度等张性脱水3.代谢性酸中毒，中 -重度？ 4.佝偻病活动期(二)诊断依据1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，
17、镜检偶见 WBC，为轮状病毒感染的特点2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红4.佝偻病：方颅， 1岁的前囱11cm，肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史二、鉴别诊断(5分)1.生理性腹泻 2. 细菌性痢疾 3.坏死性肠炎 4.肠套叠三、进一步检查(4分)1.血电解质和 CO2-CP 2.大便找病原体(必要时)四、治疗原则(3分)1.对症治疗 2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充 3.佝偻病的治疗：给维生素 D43中毒型细菌性痢疾病例摘要 女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2 小时前发作惊厥
18、一次一天前开始发热39，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查 WBC19.3?109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/ 高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详 )缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了 5%糖盐500ml、庆大霉素8万 U, 5%碳酸氢钠40ml ，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，
19、抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。查体：T38，P160 次/分，R22次/ 分，Bp80/50mmHg ，体重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征 (-)，双巴氏征(+).化验：血 Hb：109g/L, WBC：23.4109/L, 中性杆状8%，中性分叶70 %，淋巴22%， plt：110 109/L，便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍
20、,RBC：3-8/高倍分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 中毒型细菌性痢疾 (混合型)(二)诊断依据1.起病急，高热，起病 20小时才出现腹泻、脓血便2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征(+) ，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现 ) 3. 大便常规 WBC30-40/HP，血 WBC 增高伴核左移二、鉴别诊断(5分)1.急性坏死性肠炎 2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠 3.高热惊厥三、进一步检查(4分)1.血生化：电解质、 CO2-CP、Ca2+ 2.大便培养+药敏试验四、治疗原则(3分)1.病原治疗：抗生素 2.抗休克治疗：液疗，血管活性药
21、物，强心药3.降颅压治疗，甘露醇 4.糖皮质激素应用5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等44化脓性脑膜炎病例摘要男性，4个月，反复发热伴呕吐13天患儿于13天前无明显原因发热达39 ，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血 WBC14109/L，中性81%，住院按“ 上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐” 待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1 产，足月自然分娩，生后母乳喂养。查体:T38.4 ,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身
22、长66cm ，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2 ，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140 次/ 分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-)化验：血 Hb：112g/L, WBC：29.6109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：150109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760106/L,白细胞数：360106/L ，多形核：86% ，生化：糖：2.5 mmol/L, 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一
23、)诊断 化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4分(二)诊断依据1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血 WBC 数和中性比例增高二、鉴别诊断(5分)1.病毒性脑膜炎 2分 2.结核性脑膜炎 1分 3.新型隐球菌性脑膜炎 1分4.Mollaret 脑膜炎 1分三、进一步检查(4分)1.脑脊液涂片，培养找病原体+ 药敏试验 1分 2.血培养、PPD、血生化 1分3.X 线胸片 1分 4.脑 CT 注意硬膜下积脓 1分四、治疗原则(3分)1.抗感染：合理选用抗
24、生素 1分2.糖皮质激素 1分3. 对症治疗：降低颅内压，控制高热等45高血压性心脏病病例摘要男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1, P72
25、次/分， R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规 Hb129g/L, WBC6.7109/L, 尿蛋白( )，比重1.016 ，镜检(-) ，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能 ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。分析一、诊断及诊断依据(8分
26、)(一)诊断1. 高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级2.高血压病期 (2级，极高危险组) 3.肺部感染(二)诊断依据1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧） ；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿） ；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率2.高血压病 期(2级，极高危险组) 二十余年血压高 (170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg；心功能 IV 级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断(5分)1.冠心病 2. 扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查(4分)
27、1.心电图、超声心动图 2.X 线胸片，必要时胸部 CT3.腹部 B 超 1分 4. 血 A/G， 血 K+，Na+，Cl-四、治疗原则(3分)1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 3. 对症治疗：控制感染等46不稳定性心绞痛( 初发劳力型 )高血压病3级病例摘要 男性，60岁，心前区痛一周，加重二天一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠
28、心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1 包/ 天，其父有高血压病史。查体：T36.5，P84次/分，R18次/ 分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型)心界不大 窦性心律 心功能级2.高血压病 期(3级，极高危险组）(二)诊断依据1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现2.高血压病 期(3
29、级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准 (收缩压180 mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛二、鉴别诊断(5分)1.急性心肌梗死 2. 反流性食管炎 3.心肌炎、心包炎 4.夹层动脉瘤三、进一步检查(4分)1.心绞痛时描记心电图或作 Holter2.病情稳定后，病程大于1 个月可作核素运动心肌显像3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影四、治疗原则(3分)1.休息，心电监护 2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时 PTCA 治疗47急性心肌梗死 糖尿病2型病例摘要 男性，65岁，持续心前区痛 4小时。
30、4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10 年，每日20支左右，不饮酒。查体：T37，P100 次/分， R24次/ 分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100 次/分，律齐，心尖部/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：Hb134g/L, WBC9.6109/L, 分类
31、：中性分叶粒72%，淋巴26% ，单核2%，plt 250109/L, 尿蛋白微量，尿糖 (+),尿酮体(-)，镜检(-)分析一、诊断及诊断依据(一)诊断1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭2.高血压病 期（1 级，极高危险组） 3.糖尿病2型(二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛 4小时不缓解，口服硝酸甘油无效2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音3.高血压病 期（1 级、极高危险组） ，有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素二、鉴别诊断(5分)1.心绞痛 2. 高血压心脏病 3.夹层动脉瘤三、进一步检查(4分)1.心电图、心肌酶谱 2. 床旁胸片、超声
32、心动图3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析四、治疗原则(3分)1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶） 、利尿剂、血管扩张剂3.溶栓和抗凝治疗 4.糖尿病治疗可加用胰岛素 5.高血压暂不处理，注意观察48急性前壁心肌梗死病例摘要男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2 小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体：T36.8, P100次/分，R20 次/ 分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有 S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
