1、内科学复习思考题及病例分析题集【思考题】1.慢性阻塞性肺病肺功能检查的标准 ？2.肺心病的心电图诊断依据？3.呼吸衰竭的原因及定义是什么？4. II 型呼吸衰竭氧疗的原则？为什么？5.大叶性肺炎临床表现有哪些？6.大叶性肺炎的治疗。7.肺结核的诊断依据？ 8.肺结核的治疗方法？9.气胸的处理方法？10.结核性胸水的实验检查有哪些？11.高血压的分级标准？12.高血压脑病的表现？13.典型心绞痛的临床表现？14.急性心肌梗死溶栓的适应症?15.心房颤动的心电图表现？16.室性心动过速的治疗原则？17.二尖瓣狭窄的并发症？18.主动脉瓣狭窄的内科治疗措施？19.心肌病的分类？20.扩张型心肌病的诊
2、断与鉴别诊断？21.急、慢性胃炎确诊的主要依据是什么？22.胃食管反流病的典型症状23.何谓 Barrett 食管24.什么是烧心、反流25.PU 的主要临床表现及特点。26.PU 的主要诊断方法。27.PU 常见并发症，其中最多见的是哪种并发症,如何诊断和处理？28.PU 治疗原则？29.目前临床常用的抑酸制剂和胃黏膜保护剂有哪些？30.肝硬化失代偿期的临床表现31.肝硬化的并发症有哪些？32.肝硬化的诊断依据33.怎样治疗肝硬化腹水？34.哪些因素影响肝硬化的预后？35.门静脉高压的表现。36.肝性脑病的常见诱因有哪些？37.肝性脑病各期的临床特点。38.肝性脑病诊断的主要依据。39.氨在
3、肝性脑病的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？40.急性胰腺炎的常见病因有哪些？41.胰腺炎病人有哪些表现时应按重症胰腺炎处置？42.如何评价血尿淀粉酶在诊断急性胰腺炎中的价值？43.急性胰腺炎的内科综合性治疗措施包括哪些内容？44.上消化道大出血的常见病因有哪些？45.如何判断上消化道大出血是否停止？46.上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？47.慢性肾小球肾炎常见的临床表现是什么？48.延缓肾功能减退的方法有哪些？49.上、下尿路感染的鉴别诊断；50.尿路感染的常见途径、常见菌群51.肾病综合征诊断及鉴别诊断。52.慢性肾功能衰竭的临床分期及分期标准？53.肾脏的替代治疗方法有
4、哪些？54.尿毒症有哪些常见表现？55.运用内分泌系统的反馈调节机制思考在靶腺功能不同时下丘脑、垂体、靶腺激素的变化？56.内分泌病功能减退治疗时应注意的问题？57.产后腺垂体坏死、萎缩的机制是什么？其主要症状和体征是什么？58.该病激素检查的主要发现是什么？59.该病的治疗原则？60.危象的抢救措施？61.Graves 病的发病机理及临床表现？62.甲状腺激素、TRH 兴奋试验， TRAb 测定的临床意义。63.抗甲状腺药物的治疗？64.甲亢危象和甲亢性心脏病的诊治原则？65.1999 年 WHO 糖尿病诊断标准及分型是什么？67.什么是糖尿病的大血管并发症？什么是糖尿病的微血管并发症？其主
5、要特点是什么？68.1 型与 2 型糖尿病的主要区别是什么？69.糖尿病酮症酸中毒的诊断要点是什么？治疗原则是什么？70.简述常用口服降糖药的种类及作用机制，适应症及不良反应。71.简述胰岛素的分类及治疗的适应症、不良反应。72.如何区别庫欣病及庫欣综合征？73.庫欣综合征几种常见病因的鉴别？74.肾上腺皮质功能减退症在各系统的表现有哪些？75.肾上腺危象的抢救措施？76.ACTH 兴奋实验在诊断本病中的价值。【病案分析】根据题干，回答一下几个问题：(1)初步诊断及诊断依据，(2)鉴别诊断，(3)进一步检查，(4) 治疗原则。1.患者，女性，60 岁。20 年来反复出现咳嗽，咯白色泡沫样痰，时
6、而咯黄痰，并出现气短，尤以过劳、受凉后症状明显。近 1 周来出现少尿伴双下肢水肿，口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。体格检查：T：37.9，P：120 次/min，R：24 次/min， BP：15.0/10.0kPa（ 112/75mmHg）神志清楚，端坐位，呼吸略促，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性罗音。剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心律规整；心率：120 次/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下 3.0cm，剑突下 4.0cm，双下肢水肿。辅助检查：
7、心电图显示：窦性心律，肺型 P 波，电轴右偏 +120。 ，重度顺钟向转位，RV1+SV51.05mV；2. 胸片显示：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，其横径15mm；肺动脉段明显突出，其高度7mm；右心室增大征。2. 患者女性，72 岁，主因反复咳嗽、咳痰、喘息 10 余年，加重 2 月，发热、呼吸困难 4 天于 2006 年 3 月 24 日入院。入院前 2 月患者受凉后咳嗽、咳白色粘痰，喘息加重，逐渐不能下地活动。入院前 4 天，患者出现反应差，呼吸困难，不能平卧，低热，37.4，食欲明显下降，4 天几乎未进食，痰稠不易咳出。到我院急诊，急查血气：PaO 2 90mmHg，P
8、aCO 2 90mmHg，钠112mmol/L，渗透压 255mOsm/L，PH 7.294，血常规 WBC19G/L，Grn92%， Hb133g/L，胸片左下肺感染。以“肺炎、呼吸衰竭 ”收入我科。入院时体温37.6、脉搏 120 次/分、呼吸 40 次/分、血压 150/70mmHg。嗜睡，呼吸急促，全身冷汗，查体不合作，被动体位。呼吸运动对称，触觉语颤均匀一致，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音粗，呼气音延长，可闻及广泛湿罗音。心浊音界无扩大，心音弱，心率 120 次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无浮肿。既往诊断 COPD，每日吸入“万托林气雾剂”治疗。3. 患者男性
9、，35 岁，因刺激性咳嗽伴体重减轻 1 个月入院。患者近一个月来无明显诱因出现刺激性咳嗽，无发热、盗汗等不适，无痰中带血，体重在 1个月内迅速减轻约 15Kg。胸片提示左上肺内大片状阴影，胸部 CT 提示左上肺近肺门处阴影，纵隔内可见多个花生米大小肿大淋巴结。胸部 PET 显示左上肺阴影及纵隔淋巴结呈高代谢灶，考虑恶性肿瘤可能性大。4. 患者女，51 岁，以“发热半个月，加重一周”为主诉入院。患者半个月前感冒后出现发热，体温 37.0-38.0之间，近一周发热加重，体温，65 次/分，20 次/分，100/50mmg,神情语明，口唇患者女，51 岁，以“发热半个月，加重一周”为主诉入院。患者半
10、个月前感冒后出现发热，体温 37.0-38患者女，51 岁，以“发热半个月，加重一周”为主诉入院。患者半个月前感冒后出现发热，体温 37.0-38.0之间，近一周发热加重，体温最高达 40.0，伴发冷、寒战，周身关节，肌肉酸痛、乏力。近日来咳嗽、咳黄痰，右侧胸痛，咳嗽时加重。既往健康。体格检查：38.5，65 次/分，20 次/分，100/50mm g,神情语明，口唇略发绀，双侧锁骨上淋巴结未触及，口周可见结痂及疱疹，胸廓对称，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音减弱，心律规整，腹软，肝于肋下 2 厘米可触及，质软，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。5. 患者男性，75 岁，因反复咳嗽、咳痰、喘息 5 年，加
11、重伴发热 2 周入院。患者于 5 年前受寒后出现咳嗽、咳痰、喘息，以后每年冬天上述症状反复发生，曾被诊断为慢性支气管炎，给予消炎、止咳等药物治疗。近两年来喘息加重，经常服用氨茶碱等药物，一年前发现血糖增高，诊断为 2 型糖尿病，服用降糖药物，血糖控制欠理想。于 2 周前上述症状再次加重，胸片显示两肺纹理加重，两肺尖隐约可见小的淡片状病灶(图 1)，在院外给予头孢哌酮舒巴坦、甲基强地松龙、时尔平等抗菌平喘药物治疗后，咳嗽、喘息明显好转，咳痰减轻，但于 4 天前在静脉使用上述药物的情况下逐渐出现发热，体温在 37.338.7oC, 为进一步诊治而来我院呼吸科住院。本次发病以来，无胸痛、咯血、盗汗、
12、皮疹、关节酸痛等。入院时查体：神志清楚，精神萎靡，体质消瘦。体温 36.6oC，心率 92 次/分，血压 148/90 mmHg，呼吸 26 次/分。口唇紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈静脉无怒张，两侧胸廓对称呈桶状，扣诊呈过清音，双肺可及少许干性罗音。心率 92 次分，心律规整，肝脾未触及。实验室检查：血白细胞总数 11.4109/L,中性占 87.8%，淋巴占 4.7%，红细胞总数 4.051012/L，血红蛋白 129g/L，血小板 206109/L；血气分析 pH 7.43，PaO2 58.0 mmHg，Pa CO240.2 mmHg；空腹血糖 15.93 mmol/L，结核
13、菌素试验阴性，血结核抗体阳性。痰培养为正常菌群生长,痰找抗酸菌阴性。入院后胸片及 CT 检查提示两上肺浸润性病灶(图 2)。6.女，35 岁，胸闷、干咳、气促 1 小时，呼吸困难，周身大汗。查体：口唇、舌质中度发绀，端坐呼吸，呼吸促 30 次/分，双肺满布哮鸣音。既往曾有类似发作，没有此次严重，休息后自行缓解，10 年前曾患“肺结核” 。 （1）最可能的诊断是什么？（2）半小时前，突发呼吸困难及右侧胸痛，查体：气管轻度左偏，桶状胸，双肺叩诊过清音，右侧略带鼓音；右肺呼吸音低，左肺可闻哮鸣音。7. 男性，72 岁。间断头晕 30 年，双下肢水肿、气短 9 个月，加重 3 天。患者自 30 年前开
14、始出现间断头晕，测血压波动于 140165/70 105H，间断使用降压药物。9 个月前出现双下肢水肿伴乏力、气短，活动耐力逐渐下降。近 3 天来夜间不能平卧。无胸痛、咯血，无发热、咳嗽、咳痰。发病以来尿量减少，大便正常，睡眠差。体重未测量。既往：糖尿病史 5 年，饮食控制，空腹血糖 5.88.0/L。无药物过敏史，无烟酒嗜好。其兄患高血压病。查体：T36.4，P90 次/分，R22 次/分，BP150/100H，神志清楚，半卧位，浅表淋巴结未触及肿大，睡睑无水肿，巩膜无黄染，口唇发绀。颈静脉无怒张，双肺底可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心率 108 次/分，律不齐，心音强弱不等。腹平软，肝肋
15、下 3，质中，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾未触及，腹部未闻及血管杂音。双下肢凹陷性水肿。心电图：心房颤动，左室肥大。X 线检查：左房左室扩大，肺於血。超声心动图：左房左室增大，室间隔和左室壁增厚，搏动增强。EF:35,FS:13,舒张功能减退。8. 男性，67 岁。间断头晕、心悸 15 年，加重伴双下肢水肿 2 周。患者 15 年前间断头晕、心悸，发现血压升高，多次测血压波动于 1601907060H，最高血压达 200110 H，曾间断服用“复方降压片” ，血压控制于 1401507095H。无心累，气促，尿少及下肢水肿，感阵发性心悸不适。2 周前无明显诱因出现活动后气短、轻咳，有时夜间憋
16、醒，坐起后可缓解，并出现双下肢水肿，不伴发热、咳嗽。自发病以来，乏力、食欲减退，睡眠差，夜尿增多，大便正常，体重无明显变化。否认药物过敏史，吸烟 40 年，20 支/日。饮白酒 5 年，每日 2 两。查体：T 36.8，P 98 次/分，R 20 次/分，BP 150100H 。神志清楚，高枕卧位。浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，巩膜无黄染，口唇无发绀，颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺可闻及散在哮鸣音及肺底细湿啰音。心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外 1.5cm，心率 98 次/ 分，心前区 S1 增强，可闻及 3/6 级收缩期杂音，腹平软，肝肋下 3cm，质中，轻压痛，肝颈静脉反流征阳性，脾未触
17、及，腹部未闻及血管杂音。双下肢凹陷性水肿。辅助检查：血常规 WBC 6.8109/L，Hb 126g/L，Plt 29010 9/L，尿常规：蛋白（一） ，糖（一） ，SCr 87mol/L，BUN 10.8 mmol/L，血 K+ 3.16mmol/L, 空腹血糖 5.4mmol/L。心电图：左室肥大伴劳损。9. 女性，69 岁。间断胸痛 6 年，加重 20 小时。患者 6 年前无明显诱因出现胸痛，伴胸闷，症状持续约数分钟缓解，未予特殊治疗。其后上述症状间断发作，间隔时间数天到数月不等。20 小时前，患者晨起突发心前区压榨样疼痛，伴胸闷、出汗，自服“丹参滴丸” ，症状持续不缓解，2 小时前来
18、急诊。查心电图示：V 2V 4 可见波，V 1V 5 ST 段弓背向上抬高 0.20.4V，收入急诊监护室。既往：患糖尿病 10 余年，口服降糖药治疗，血糖控制欠佳，否认高血压病，否认药物过敏史。无烟酒嗜好。查体：T 36.4，P 92 次分，R20 次分，BP 12070H，BMI 26.92。神志清楚，口唇发绀。颈部未闻及血管杂音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 92 次分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢不肿，足背动脉搏动良好。辅助检查：血常规：WBC 12.8109L，H131L，P18010 9L ，尿常规：蛋白（一
19、） ，糖（） ，血糖 13.7mmol/L，ALT 179U/L，AST 469U/L 。LDH 693U/L，CK 1193U/L，CK-MB 324U/L；cTnT：6.50ng/ml 。10. 女性，56 岁。发作性胸痛 4 年，心悸 1 周。患者于 4 年前开始出现阵发性胸痛，为心前区压迫感，向左肩背部放射，伴心悸。胸痛以活动后为主，每次持续 2-3 分钟，休息或舌下含服“硝酸甘油”后可迅速缓解。此后上述症状时有发作，程度和持续时间同前。近 1 周来患者自感心跳有间歇，无黑矇及晕厥。患病以来，日常活动正常，体重无明显变化，睡眠差，大小便正常。既往高血压病史 3 年，血压最高 175/6
20、0-70mmHg，自服“硝苯地平缓释片”20mg，每日一次，血压控制在 130-140/60-70mmHg。否认药物过敏史。无烟酒嗜好。无家族遗传病史。查体：T 36.5 , P 74 次/分 , R 18 次/分 , BP 130/70mmHg , 神志清楚，未见颈动脉异常搏动。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 74 次/分，律不齐，可闻及早搏 910 次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：H126/L，WBC 9.810 9/L，Plt 27010 9/L，尿常规：蛋白（一） ，糖（一） 。
21、空腹血糖 6.0mmol/L， CK 69U/L，CK-MB 6U/L。心电图：频发室性早搏，ST-T 改变。11. 男性，42 岁。心累气促 10 年，双下肢水肿 2 月，加重 3 天。患者自 10 年前开始活动后出现心累气促，休息后好转，无夜间阵发性呼吸困难，无尿少及双下肢水肿。2 月前出现心累气促加重，双下肢水肿伴乏力、气短，活动耐力逐渐下降。近 3 天来夜间不能平卧，双下肢水肿加重，无胸痛、咯血，无发热、咳嗽、咳痰。发病以来尿量减少，大便正常，睡眠差。体重增加 5 公斤。既往：有大关节游走性疼痛病史，居住地较潮湿。无药物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T 36.4，P 94 次/分，R 20
22、 次/分，BP 130/80H，神志清楚，半卧位，二尖瓣面容，浅表淋巴结未触及肿大，睡睑无水肿，巩膜无黄染，口唇发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性，双肺底可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心率 124 次/分，律不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。心尖区可闻及吹风样 3 级收缩期杂音和隆隆样舒张中晚期杂音。腹平软，肝肋下3，质中，轻压痛，脾未触及，腹部未闻及血管杂音。双下肢凹陷性水肿。心电图：心房颤动，ST-T 改变。X 线检查：左房右室增大，肺淤血。超声心动图：左房右室增大，二尖瓣瓣叶增厚，前叶呈城墙样改变，后叶呈同向运动，瓣口面积为 0.8cm。12. 女性，38 岁。心累气促 2 年，加重伴双
23、下肢水肿 10 天。患者自 2 年前开始活动后出现心累气促，休息后好转，无夜间阵发性呼吸困难，无尿少及双下肢水肿。10 天前出现心累气促加重，双下肢水肿伴乏力、气短，活动耐力逐渐下降，夜间不能平卧，双下肢水肿，上腹胀痛不适，尿少，体重增加，无胸痛、咯血，无发热、咳嗽、咳痰。发病以来大便正常，睡眠差。既往：无高血压病史，无慢性肾炎病史。无药物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T 36.7，P 86 次/分，R 20 次/分，BP 120/86H，神志清楚，半卧位，浅表淋巴结未触及肿大，睡睑无水肿，巩膜无黄染，口唇发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性，双肺底可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心率 116 次
24、/分，律不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。心尖区可闻及吹风样 2 级收缩期杂音。腹平软，肝肋下 3，剑下 4cm，质软，轻压痛，脾未触及。双下肢凹陷性水肿。心电图：心房颤动。X 线检查：心影呈球形扩大，肺淤血。超声心动图：左房左室和右房右室均增大，室间隔及左室壁均变薄，左室壁弥漫性搏动减弱。EF：38，FS12.5 。舒张功能降低。13. 男性，27 岁，因反复上腹痛、嗳气 1 月，黑便 1 天入院，以肌饿痛较明显。入院时 P98 次/分，BP120/70mmHg，神清，营养良好，扶入病房，无明显贫血貌，心界不大，心率 98 次/分，无杂音，腹软，上腹部中度压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃。辅助检查：血
25、常规：白细胞计数 10.7109/L，血红蛋白浓度 120g/L，血小板计数 119109/L，淋巴细胞白细胞百分比 16.6%，中性粒细胞百分比81.4%。腹部 B 超未见明显异常。14. 男性，45 岁，无肝炎病史，长期饮酒，腹胀、厌油半年、皮肤黄染半月入院。入院时 P88 次/分，BP120/70mmHg，神清，营养良好，步入病房，皮肤中度黄染，巩膜黄染明显，无明显贫血貌，心界不大，心率 88 次/分，无杂音，腹壁可见静脉曲张，腹部膨隆，腹软，腹部无压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞计数 3.7109/L，血红蛋白浓度 90g/L，血小板计数
26、 89109/L，淋巴细胞白细胞百分比 20.6%，中性粒细胞百分比 79.4%。腹部 B 超提示肝实质回声增强，密度不均，门静脉主干 1.5cm，中量腹水。15. 男性，45 岁，无肝炎病史，上腹部疼痛、呕吐 8 小时入院。病前有大量饮酒，否认有胆道疾病病史。入院时 P108 次/分，BP120/70mmHg，神清，营养良好，扶入病房，皮肤巩膜黄染不明显，无贫血貌，心界不大，心率 108 次/分，无杂音，腹壁未见静脉曲张，腹部无膨隆，上腹部中度压痛伴反跳痛、局部肌紧张，余腹部无肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音稍减弱，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞计数 13.7109/L，
27、血红蛋白浓度 120g/L，血小板计数 129109/L，淋巴细胞白细胞百分比 10.6%，中性粒细胞百分比89.4%。腹部 B 超提示胰腺肿大，未见腹水。血淀粉酶 780U。16. 患者男，48 岁，因呕血、黑便 1 天，晕厥 1 次入院。既往饮酒 20 年，每日 5 两至 8 两，否认肝炎病史。查体：P 110 次/分，BP 80/50mmHg，神清，中度贫血貌，皮肤黏膜中度黄疸，胸部可见 3 个蜘蛛痔，无肝掌，心率 110 次/分，腹部较膨隆，腹壁静脉怒张，腹部无明显压痛，肝脾未扪及，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃。17. 李某某，男，18 岁。因反复头晕、乏力 2 年，加重 3 个月，于
28、1999 年 3月 10 日收入院。患者 2 年前无明显诱因出现疲乏、无力、渐头晕，活动后心悸、气促，在当地医院做检查，血红蛋白 62g/L，服铁剂、叶酸治疗 3 周，上述症状有所改善，血红蛋白上升至 100g/L，自行停药。1 年前又出现上述症状，经服铁剂 2 个月症状有所改善。3 个月前再次出现头晕、乏力、面色苍白，上三楼感心悸、气喘，无发热、无身目黄染，无皮肤出血点。为进一步诊治收入院。食欲尚好，小便无异常；大便成形，每日一次，未留意过大便的颜色；体重无下降。既往史、个人史、家族史无特殊。体检：T：36，P：90 次/分，R：17 次/ 分，BP： 15/9Kpa，神清，发育正常，营养中
29、等，中度贫血貌，皮肤无出血点，浅表淋巴结不大，眼结膜苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，双肺无异常。心率 90 次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，无包块，肠鸣音正常。辅助检查：RBC 3.510 12/L，Hb 61g/L，MCV 67.2fl，MCH 24.2pg，MCHC 280g/L，WBC 410 9/L，分类正常，PLT 12010 9/L，网织红细胞 0.012。尿常规正常，连续 4 天大便常规：潜血（-） ，镜检无红细胞，未找到寄生虫卵。第5 天大便潜血实验（+） 。肝功能、肾功能正常。血红蛋白电泳无异常，HbA2.HbF 含量正常，血清铁蛋白 10ug/
30、L，叶酸、维生素 B12 浓度正常。胸片：心肺正常。腹部 B 超：肝、脾、双肾无异常。胃镜：未发现异常，HP 阴性。肠镜：无异常。全消化道钡餐：小肠血管瘤。骨髓象：有核细胞增生活跃，粒系细胞增生，各阶段数量及形态正常，红系明显增生，中幼红细胞占 27%，晚幼红细胞占 30%。各期红细胞体积均较小，核染色质致密，浆少边缘不整齐，成熟红细胞以小细胞为主，中心淡染区扩大。巨核细胞正常，血小板不少。骨髓细胞外铁染色阴性，铁粒幼细胞 5%。18. 何某某，男，33 岁。患者因尿色深黄半个月，加重伴头晕、乏力面色苍白 10 天，于 2000 年 2 月 14 日入院。患者于入院前半个多月自认因“感冒” ，
31、服用感冒、退热等药物，随后不久就出现尿色深黄至浓茶色，越来越明显，且尿量明显减少，自认为“热气”或“湿热” ，大量服用开水机凉茶均无改变，尿色仍深至浓茶色，有时近似浅酱油色，近 10 天来越来越重，且伴头晕、心悸、乏力，面色苍白，并有关节酸痛，但无关节红肿，无发热。病后食欲欠佳，睡眠尚好。大便量及性质如常。偶有腰酸、腰痛，但无排尿不适感。因贫血逐渐加重，由镇医院转入我院就诊。既往史：平素体健，无贫血、无胆结石，无肝炎病史，无肾病、溃疡病和结核病史。但近半年来间有双膝关节及肘关节酸痛史，自认为劳累过度所致，休息后稍有好转。同时夏季日晒后皮肤有明显潮热及比常人为红色，几天后可好转及消失。个人史：出
32、生于原籍，无疫水区接触史，无冶游史，偶有抽烟，因工作关系间有饮少量白酒。家族史：家族中无遗传病史，无类似患者。体格检查：体温 37.5，呼吸 22 次/分，脉搏 92 次 /分，血压 18/9kpa，神清，发育正常，营养中等，面色及唇色苍白，中度贫血貌，皮肤无出血点，无蜘蛛痣及肝掌，浅表淋巴结不大，头颅五官无畸形，睑结膜苍白，巩膜轻度黄染，颈软，甲状腺不大，气管居中。胸廓无畸形，胸骨无压痛，肺部无异常体征。心率 92 次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。双肾区无叩痛，肋脊角无压痛，脊柱无异常，四肢关节无红肿及活动障碍，双下肢无水肿。生理反射存在，无病理神经反射及脑
33、膜刺激征。实验室检查：RBC:1.31 1012/L,HB:84g/l,WBC:11.6109/L，分类：正常。PLT251109/L，网织红细胞 0.151，网织红细胞数 327109/L。尿常规：蛋白+，红、白细胞阴性。颗粒管型（+ ） 、尿胆原（+ ） 、胆红素阴性。大便常规正常。血总胆红素 64.9umol/l、直接胆红素 20.1umol/l、间接胆红素44.8umol/l,AST30u/l,ALT348U/L,LDH348U/L.电解质正常。血糖 4.8mmol/l。肾功：尿素 9.8mmol/l,肌酐 120umol/l。血红蛋白电泳无异常， HbA2、HbF 含量均正常，高铁血
34、红蛋白还原试验正常。蔗糖水试验阳性，直接抗人球蛋白试验：1:10（+ ） ，1:20（+） ，1:40（+） ，1:80（+ ） ，1:160（+） ，酸溶血试验阴性、热溶血试验阴性、红细胞包涵体阴性、异丙醇试验阴性。血清总蛋白71g/l，白蛋白 36g/l，球蛋白 35g/l，血清蛋白电泳：白蛋白 0.52、a1-球蛋白0.02、a2-球蛋白 0.07、B- 球蛋白 0.10、r- 球蛋白 0.29；血清免疫球蛋白：Ig-M1.50g/l,IgA1.3g/l,CH5060Ku/l,C3:0.53g/l,C4:0.11g/l,C 反应蛋白 10000ug/l,血清铁蛋白 842.29ug/l，
35、血清维生素 B12 浓度 443.8pg/l，血清叶酸浓度正常。血抗核抗体 7.50 阳性、抗双链 DNA 抗体 1:20 阳性，抗 RNP、SSB 、SSA 抗体均阳性，抗 SM 抗体阴性。胸片：心肺正常。心电图：窦性心动过速。腹部 B 超：肝内未见占位性病变；胆囊正常；脾不大；腹膜后淋巴结不大。骨髓象：增生性贫血骨髓象。19. 梁某某，24 岁，农民。主诉面色苍白、心慌半个月，皮下出血 10 多天。患者于半月前出血面色苍白、心慌、头晕，近 10 多天发现下肢出血点，偶有鼻血，低热，去当地医院检查发现贫血和白细胞异常，经骨髓穿刺检查为“急性白血病” ，经输血 400ml 无效而入院进一步治疗
36、。无咳血、无呕血、无黑便，无酱油样小便。患者过去体健。无肝炎、肺结核、肾炎、溃疡病、甲状腺疾病和系统性红斑狼疮等病史，无放射、农药、化学试剂接触史，无过敏史。体检：T：37.5，P：98 次/分， BP：14/10Kpa，轻度贫血貌，皮肤及巩膜无黄染，左颈和右腹股沟可触及 1.5cm1.0cm，淋巴结，质中，无压痛。胸骨下段压痛，心肺无异常，腹软，肝肋下仅及，脾肋下 1.0cm。右侧睾丸肿大，质软，无明显压痛，阴囊透光试验阴性。神经系统检查无异常。实验室检查：血红蛋白 80g/L，白细胞 80109/L，原粒 0.45，早幼粒0.26，胞浆偶见棒状小体，血小板 32109/L，肝、肾、功能正常
37、。骨髓象：增生明显活跃，粒系细胞 92%，其中原粒 52%，早幼粒细胞 30%，可见棒状小体。幼红细胞偶见，全片见巨核细胞 2 个。原粒细胞过氧化酶化学染色反应阳性。中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低。20. 患者，女，36 岁，因皮肤瘀斑、牙龈出血 1 个月，月经过多 1 天而入院。患者入院前 1 个月出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，牙龈轻微渗血，当时未予注意；继后，双上肢与躯干皮肤也出现瘀点、瘀斑。入院前 1 天患者月经来潮，量较以前明显增多。门诊查血象：HB 126g/L ，WBC 8.6109/L、PLT 19109/L，即收入院。既往无特殊服药、理化物质接触史，无特殊病史。入院查体：T：36
38、.8，P：82 次/分，R：20 次 /分，BP：16/10Kpa，神志清楚，全身皮肤散在分布大量鲜红色或暗红色的瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，牙龈有少量渗血；胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心率 82 次/分，心律齐；腹软，无压痛，肝脾未触及；关节无肿胀及畸形；神经系统检查无异常。实验室检查：HB 125g/L，RBC 4.1410 12/L，WBC 10.510 9/L、分类：中性粒细胞 67%，嗜酸性粒细胞 16%，淋巴细胞 10%，PLT 16109/L；尿液血红蛋白定性阴性；肝肾功能正常，总胆红素 13.2umol/L，直接胆红素 4.8umol/L，间接胆红素
39、8.4umol/L，白蛋白 22g/L，球蛋白 22G/L，免疫球蛋白测定：IgG17.1g/L ，IgM 1.85g/L，IgD 0.02G/L，IgE 0.07G/L，C31.25G/L，C4 0.575G/L，PAIgG 350ng/107 血小板束臂实验阳性，出血时间 8 分钟。血块退缩实验：24 小时未完全退缩，活化的部分凝血活酶时间（APTT）36s，血浆凝血酶原时间（PT）12s，凝血酶时间（TT）16s，硫酸鱼精蛋白（3P ）实验阴性，血清 D-二聚体 0.5mg/L，纤维蛋白原 3.5g/L，血沉25mm/h，抗人球蛋白实验（Coombs）阴性，抗核抗体（ANA）阴性，抗线粒
40、体阴性，抗双链 DNA（抗 ds-DNA）抗体阴性，抗 Sm 抗体阴性，类风湿因子（RF ）阴性；骨髓象：骨髓增生活跃，G：E=1.81:1。粒系增生，占有核细胞的 56%，各阶段比例形态大致正常，红系增生，占有核细胞的 31%，中、晚幼红为主，成熟红细胞大致正常，淋巴细胞占 10%，全片见巨核细胞 183 个，其中幼巨细胞战 18%，颗粒型巨核细胞占 72%，巨核细胞裸核 10%，未见产板型巨核细胞，血小板少见。其他检查：胸部 X 片、心电图检查正常，腹部 B 超：肝脾不大。治疗经过：入院后给予输注浓缩 PLT 250109/L，泼尼松60mg/d（1mg/kg.d）丹那唑 0.2g，每日
41、3 次；第二天复查 PLT 40109/L，患者皮肤无新鲜瘀点。入院第 4 天，皮肤又出现新的瘀点，PLT 20109/L，再次输注浓缩血小板 250109/L，第 6 天复查 PLT 18109/L，即予大剂量静注免疫球蛋白输注，共 5 天，疗程后血小板计数逐渐恢复，1 个月后 PLT 110109/L。于泼尼松减量至 30mg/d，并且稳定出院。出院 3 个月后，当泼尼松减量到 10mg/d 时。患者皮肤又出现瘀点、瘀斑而再次入院，查 PLT 19109/L，泼尼松剂量再次恢复到 60mg/d，并输注浓缩血小板 3 次。1 周后，PLT 20109/L 左右，皮肤仍反复有瘀点、瘀斑，患者不
42、接受切脾术，遂予长春新碱（VCR）2mg 加入生理盐水 500ml 中缓慢静滴，每周 1 次，共 4 次，4 周后 PLT97109/L，泼尼松减量后出院。5 个月后，患者再次因皮肤出现瘀点、瘀斑入院，检查 PLT 16109/L，先后应用 VCR、 CTX（环磷酰胺）治疗，疗效不佳而行切脾术；经输注浓缩血小板 500109/L，术前 PLT 达 57109/L，手术顺利；切脾术后第二天 PLT 110109/L，好转稳定后出院。经门诊追踪观察 5 个月，PLT 保持 120109/L左右。21. xxx，男，68 岁，已婚，汉 族。主 诉：夜尿增多 2 年，恶心、纳差1+周。入院前 2年，患
43、者无明显诱因出现夜尿增多每晚 23 次，量约 500ml/次，不伴关节疼痛、纳差、恶心、呕吐、腰痛、乏力、尿急、尿痛、脓尿、肉眼血尿、红斑、紫癜、发热，为引起患者重视，未曾治疗。1 周前患者出现夜尿增多 1 次/小时，量约 300ml/次，恶心、纳差，伴口干、多饮，每天饮水约3000ml、乏力、腰胀、上腹部隐痛，患者来我院就诊，查尿常规：蛋白质+3、隐血+2 、葡萄糖 +1。患病以来，精神、食欲、睡眠差，便秘。既往史、个人史、家族史无特殊。体格检查：T：36.4 P：72 次/分 R：19 次/分 BP：138/60mmHg 营养中等，神志清楚。全身皮肤巩膜无黄染、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌。贫血貌，
44、眼睑轻度水肿，巩膜轻度黄染，听力正常，颈软，气管居中，甲状腺不大，肝颈回流征阴性。双侧呼吸动度对等，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。心界不大，心率 72 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。双下肢度凹陷性水肿。辅助检查：心电图；窦性心律、完全性右支传导阻塞、不排除是间壁心肌梗塞。尿常规示：蛋白质+3 ，隐血+2, 葡萄糖+1。肾功：Urea：5.98mmool/L 、CR：226umol/L、UA ：117umol/L、血脂：TG：2.54mmol/L、LDL C：2.90mmol/L。肝功正常。
45、血常规：Wbc：9.610 9/L、Rbc： 5.841012/L、Hb：138g/L 、N ：76。HbAIc：6.7。B 超：脂肪肝，双肾缩小、皮质变薄、回声增强。22. xxx，女，19 岁，已婚，汉族。主诉：腰痛 3 天，发热 1 天。3 天前患者无明显诱因下始出现腰痛，腰痛持续；伴尿频、尿急、尿痛；不伴肉眼血尿，排尿困难，恶心、呕吐，未予诊治。1 天前患者出现发热，自测体温：39.0，伴畏寒、寒战等表现，遂至我院门诊，门诊查血常规：白细胞计数12.8109/L、红细胞计数 3.581012/L、血红蛋白浓度 116g/L、血小板计数127109/L、中性粒细胞占 83%；尿常规：白细
46、胞（+3） 、酮体弱阳性，白细胞计数 1957 个/UL，隐血弱阳性，予“氨苄西林“ 静滴后无好转，故门诊以“ 急性肾盂肾炎“收住本科。 G1P0，孕 4+月。体格检查：T:39.8 ，P:127 次/ 分，R:20次/分，BP:108/59mmHg， 神志清楚，急性热面容，呼吸稍促，颜面部无浮肿，唇色无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧呼吸动度对等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心率 127 次/分，律齐，A 2P 2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，无压痛，无反跳痛、肌紧张。肝、脾未扪及，双肾区叩痛。 。双下肢无水肿。辅助
47、检查：血常规：白细胞计数 12.8109/L、红细胞计数3.581012/L、血红蛋白浓度 116g/L、血小板计数 127109/L、中性粒细胞占83%；尿常规：白细胞（+3） 、酮体弱阳性，白细胞计数 1957 个/UL，隐血弱阳性；入院后随机指血糖：6.4mmol/L，床旁心电图：窦性心动过速。23. xxx，女，26 岁， ，已婚，汉族。主诉：发现蛋白尿半月。半月前患者在当地医院体检时查尿常规发现尿蛋白 3+，不伴水肿、腰痛等，自服中药（具体药物不详)治疗后,复查尿常规两次均示：尿蛋白 2+。1 天前患者于出现双下肢轻度水肿及颜面部轻度水肿，早晨起床时颜面部水肿更明显，尿量无明显减少；
48、不伴尿频、尿急、尿痛，畏寒、发热，恶心、呕吐，腰痛、关节痛，皮疹、脱发，口腔溃疡，肉眼血尿，排尿困难。体格检查：T:36.5，P:85 次/分，R:20 次/分， BP:116/60mmHg 全身皮肤黏膜无瘀斑、淤点，无黄染、出血点等，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，耳道无溢液及流脓，听力正常。鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛。口唇红润，咽部充血，扁桃体无肿大。颈软，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大，心率 76 次/分，律齐，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹部无压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肝浊音区存在。双下肢轻度凹陷性水肿。
49、尿常规示：尿蛋白 3+，尿微量白蛋白：11400mg/L，指血糖：6.7mmolL。心电图示：正常。C 反应蛋白 0.2mg/L；红细胞沉降率19mm/h ；凝血像纤维蛋白原 4.2g/L，电解质：氯 109mmol/L，钙1.77mmol/L；血脂：总胆固醇 8.93mmol/L ，高密度脂蛋白胆固醇2.98mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.66mmol/L，高密/ 低密 0.81，载脂蛋白A12.54g/L，载脂蛋白 B1.03g/L，免疫球蛋白补体：免疫球蛋白 G4.9g/L 免疫球蛋白 M6.22g/L；肝功：总白蛋白 47.0g/L，白蛋白 25.3g/L；血常规、肾功未见明显异常。24. xxx，男，35 岁，已婚，汉族。主诉：反复头晕 1 年，纳差，双下肢抖 1周。1 年前患者不明原因始出现头晕，伴头痛、视物模糊；不伴恶心、呕吐，心累、胸闷等不适，就诊于我院查血压 200+/120
