1、用药错误报告表错误发生日期 年 月 日 时 分 发现错误日期 年 月 日 时 分错误内容 品种 规格 数量 剂量 剂型 给药途径 给药时间 疗程 禁忌症 配伍 其他 错误药品是否发给患者是 否不详患者是否使用了错误药品 是 否不详错误分级 A 级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患） B 级：发生错误但未发给患者, 或已发给患者但患者未使用 C 级：患者已使用，但未造成伤害 D 级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害 E 级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 F 级：错误对患者的伤害可导致或延长患者住院 G 级：错误导致患者永久性伤害
2、H 级：错误导致患者生命垂危 I 级：错误导致患者死亡 其他：患者伤害情况死亡（直接死因）： 死亡时间： 年 月 日抢救（措施）：残疾（部位、程度）：暂时伤害（部位、程度）：（恢复过程）：住院治疗 门诊随访治疗 自行恢复无明显伤害引发错误的因素 选错药 处方辨认不清 缩写 药名相似 外观相似 分装 稀释 标签 其他 发生错误的场所 门诊药房 病房药房 社区药房 护士站 病房 诊室 患者家中 其他_ 引起错误的工作人员职位 初级药师 中级药师 高级药师 护士 医师 其他_其他与错误相关的工作人员 初级药师 中级药师 高级药师 护士 医师 其他_发现错误的人员 初级药师 中级药师 高级药师 护士 医师 患者或家属 其他_错误是如何发现或避免的：患者姓名 患者年龄 岁 性别： 男 女诊断 患者联系方式 手机号：通用名商品名生产厂家 药品分类错误相关药品剂型 规格 包装类型用法用量 疗程 服药频次是否能够提供药品标签、处方复印件等资料： 是 否 其他_ 错误发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少 24 小时制药房、药品存放条件等） 。对预防类似错误发生的建议：报告人 联系电话 传真e-mail 邮编 联系地址
