1、11感染性休克患者个案护理应用从头到脚的评估模式姓 名：工作单位：联系方式：E-mail: 实习单位：导 师： 22内容1、前言32、病例33、发病及其处理54、从头到脚的评估方式65、本个案应用从头到脚评估方式进行评估76、为病人进行体格检查并诊断出其问题77、建立护理计划（目标、措施、评价）98、评价在 ICU 中实施从头到脚评估法的优缺点 119、总结.1210、参考资料1311、附录附录一 感染性休克的发病过程及治疗14附录二 肺癌19附录三 重症肺炎24一、前言19 世纪中叶，意识到评估的重要性。20 世纪 70 年代，美国 Engel 提出“生理-心理- 社会医学模式”，护理评估的
2、内容发展为对病人身体、心理、社会的全面评估，即健康评估。健康评估作为护理程序的首要环节，既是执行护理程序的基础，又贯穿于整个护理过程中，是保证高质量护理的先决条件。评估阶段为实施高质量的个体化护理提供了坚实的基础，需要有标准、完整的评估来推进人类反应的诊断与治疗。从头到脚评估法是重症监护病房(ICU)护士常用的一种标准评估方法,指护士纵向从病人头部开始向脚部进行身体各部位的全面评估，确保一名护士，能全面有逻辑的彻底的评估患者，以更好地为病人实施整体护理。护理评估的有效实践对促进护士整体素质的提高有积极的影响。感染性休克：是急危重症和慢性病恶化导致死亡最常见的病理过程之一。据报道美国（包括成人和
3、小儿）住院病人中休克发生率为 2%，病死率为20%50%，在以下的个案护理中，我将应用头到脚评估法对感染性休克的病人进行全面的评估。将对病人疾病及此评估法的基本概念进行解释，评估病人的刺激及行为，应用护理程序、提出护理诊断、制定护理目标、选择和实施护理措施、评价实施护理措施的效果，在最后，将对选择此评估法的积极面及消极面进行讨论。二、病例摘要1、病史患者罗 XX，男，64 岁9 月 16 日 因“肺癌化疗后 6 天，伴腹泻、血小板低下 3 天”于入住我院呼吸科，入院诊断：左肺非小细胞癌非特殊型；急性胃肠炎；血小板低下；心律失常；脑梗塞； 前33列腺增生9 月 24 日 转入心血管内管，心电图显
4、示：房扑，心率次/分，10 月 14 日 因血氧低转入 ICU，转入诊断：重症肺炎；感染性休克；左肺非小细胞癌非特殊型；心律失常：房扑；脑梗塞； 前列腺增生左肾囊肿转入时，患者神志清，T 36.6；R 24 次/分；P155 次/ 分；BP：96/46mmHg（多巴胺10ug/kg.min）; SpO2 80%; 呈突眼征，双侧球结膜水肿，经口气管插管下吸氧，双肺呼吸音粗，可闻及中量粗湿罗音及中小水泡音。心律不齐。治疗：给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，给予 PICCO 进行血流动力学监测，留置右腔闭式引流管引出血性胸腔积液，给予抗炎、营养、增强抵抗力，抗心律失常、强心、血管活性药物等治疗。既往史
5、 ： 膀胱结石手术史，前列腺增生史，否认高血压、糖尿病、冠心病病史个人史 ：吸烟史 30 多年，每天 10 支婚育史 ：已婚，配偶健康状况良好，现有 1 子 1 女。辅助检查：血常规项目 10-15 10-16 10-17 10-18白细胞 40.53 37.33 25.74 19.56中性粒细胞 96.1 93.9 92.1 92.9红细胞 2.43 2.48 2.32 2.45Hb 71 72 66 71血小板 159 120 56 54血气分析项目 10-15 10-16 10-17 10-18FiO2 100 75 80 60PH 7.38 7.384 7.35 7.31PaCO2 5
6、4.2 55.80 57.5 51.1PaO2 65.1 64.3 93.2 69.6SB 5.4 7.5 5.6 -0.5氧合指数 65 85 117 99.4肾功能项目 10-15 10-16 10-17 10-18BUN 11.2 7.5 19.6 39Cr 98.6 108 91 153 影像学检查10 月 16（左边）结果：两肺多发渗出病变较前减少，右胸腔积液较前减少10 月 17（右边）结果：两肺多发渗出病变较前稍增多，右胸腔积液较前稍增多三、发病机制及其处理感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克，脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床表现为发热、寒战、心动过速
7、、神志改变以及白细胞增高等。实质是病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征(SIRS)。当严重脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。发病机理：炎症反应和多器官功能障碍学说44- 致病因素 应激激素分泌 组织缺血缺氧 血管收缩 炎症细胞 儿茶酚胺刺激、内啡肽抑制 肾上腺能受体敏感性下降 内脏血管重新开放(再灌注) 炎症介质(TNF、血小板活化因子 )产生、黏附分子合成 SIRS 瀑布效应微循环障碍、休克 MODS诊断标准1、有明确的感染灶；2、有全身炎症反应存在；3、收缩压低于 90m
8、mHg，或较原来基础值下降 40mmHg，经液体复苏后 1 小时不能恢复或需血管活性药物维持；4、伴有器官组织的低灌注；5、血培养可能有致病微生物生长。治疗1、感染的集束化治疗（sepsis bundle）（1）6h 内达到复苏目标：中心静脉压（CVP）812mmHg ； 平均动脉压 65mmHg； 尿量0.5ml/kg/h；ScvO2 或 SvO270%。 确诊严重感染后立即开始并在 6 小时内必须完成的治疗措施：血清乳酸水平测定； 抗生素使用前留取病原学标本； 急诊在 3 小时内，ICU 在 1 小时内开始广谱抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg
9、 ） ，如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压65mmHg； 持续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使 CVP8mmHg，ScvO270% 。 时间紧迫，尽可能在 12 小时内放置中心静脉导管，监测 CVP 和 ScvO2，开始液体复苏，6 小时内达到以上目标， “黄金 6 小时”（2） “白银 24 小时”24 小时集束化治疗内容：积极的血糖控制，150mg/dl； 小剂量糖皮质激素的应用；机械通气患者的平台压30cmH2O；重组活化蛋白 C 的使用。 护理措施：（1）密切观察病情变化，监测生命体征（2）输液过程的护理 迅速扩容、纠酸是抗休克的关键。 （3）积极控制感染 按
10、医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用；按时雾化排痰保持呼吸道通畅；做好皮肤、口腔护理，防止新的感染；有创面的部位按时换药，促进愈合。 （4）心理护理 四、解释从头到脚评估方式身体评估是指评估者用自己的感观或简单的工具对护理对象进行细致的观察和系统的检查，以认识正常人体应有的身体特征，发现异常体征的评估方法。从头到脚评估法指护士纵向从病人头部开始向脚部进行身体各部位的全面评估。利用从头到脚评估法为病者进行体查、并按其所诊断出的结果，建立护理计划. 制定护理目标、实施护理措施，进行护理评价的整体护理模式。五、本个案选择从头到脚评估法的原因从头到脚评估法是重症监护病房(ICU)护士常用的一种标准评
11、估方法，因为：从头到脚评估法能提高护理质量，从头到脚评估法要求护士首先了解病人的病情，结合病情进行评估，查看病55人时很直观、很自然地顺着病人的身体，由上而下、定位明确、思路顺畅地查看、杜绝因为护士未评估到病人随着病情进展可能潜在的危险因素，而制定有效防范措施，提高医生和病人的满意度。接班者在交班者陈述的同时，思路、眼光也随着病人从头到脚移动，达到同步评估，这样不但可节省护士交接时间，也可以及时发现交班者交代内容的不足以及安全问题的存在，对病人潜在危险很快地实施防范对策，使病人的安全系数达到最高。从头到脚系统性的护理评估,可避免病人资料的遗漏、伪造、不真实。特别是危重症的病人存在的护理问题比较
12、多，各个系统都可能有相关问题存在，容易漏检查某些内容，应用从头到脚评估法为危重症病人进行评估，可以有逻辑地、全面彻底进行评估、检查所有的异常系统，避免错过病人的任何存在的护理问题。六、为病人进行体格检查并诊断出其问题2012-10-17 护理评估生理模式 一级行为评估 二级刺激评估1、呼吸系统经口气管插管，机械通气，采用 SIMV+PSV 型：FiO250% PEEP 7cmH2O，PS 15 cmH2O。SpO2 100%，PaO293mmHg ，PaCO2 57.5mmHg，氧合指数 117；听诊双肺呼吸音粗，左下肺闻及较多中小水泡音，吸出少量黄白粘痰。右侧胸管引出血液胸液血性胸液、氧合差
13、与肺癌、肺部感染有关2、循环功能持续 PiCCO2 及心电监测：CI 5.13L/min/m2，ITBI 1371ml/ m2，SVRI 666dyn*s*cm-5*m2,EVLWI 16ml/kg，dpmx 2902mmhg/s.，持续泵入去甲肾 0.3ug/kg/min,血压 112/71mmHg,HR88 次/分；CVP 11cmH2O；尿量：30-70ml/hr 。胸腔血容积高与血管外肺水多与感染性休克引起心收缩力减弱有关3、神经系统神志清醒，精神疲倦，可写字示意进行交流。四肢肢力正常 疲倦与感染消耗有关4、水及电解质双上肢浮肿，尿量：30-70ml/hr；PH：7.35；CVP：11
14、cmH2OK：4.23mmol/L；Na：139.8mmol/LCl：102mmol/L；血白蛋白 29mmol/L浮肿与低蛋白血症有关5 消化系统患者留置胃管进行肠内营养，能全力 1000ml/ 每天，静脉补充乳化脂肪。无腹胀，肠鸣音 5 次-分，血白蛋白 29mmol/L血蛋白低与辅助呼吸、消耗增加有关6、泌尿系统 术后留置导尿，尿液颜色黄色。尿量：30-50ml/hr 无667、血液系统白细胞：25.74109/L ；中性粒细胞比值：92.1%红细胞：2.321012/L ；Hb：66 g/L；血小板：56109/L白细胞高与感染有关；贫血与肺癌引出血性积液有关8、皮肤完整性保护右耳廓红
15、 皮肤受压与气管插管固定有关9、内分泌功能Glu：13.1mmol/L 血糖高与应激性高血糖有关2012-10-18 护理评估生理模式 一级行为评估 二级刺激评估1、呼吸系统 经口气管插管机械通气，IPPV：FiO2 70% ，PEEP 6cmH2O, SpO2 100%，PaO269.6mmHg， PaCO251.1mmHg，氧合指数 99.4 听诊双肺呼吸音粗，左下肺闻及较多中小水泡音，吸出少量黄白粘痰。右侧胸管引出血液胸液血性胸液、氧合差与肺癌、肺部感染有关2、循环功能 持续 PiCCO及心电监测：CI 5.13L/min/m2，ITBI 1371ml/ m2，SVRI 666dyn*s
16、*cm-5*m2,EVLWI 16ml/kg，dpmx 2902mmhg/s.心电示波大致正常，持续泵入去甲肾 0.3ug/kg/min,血压在92/33mmHg,HR88 次/分CVP 11cmH2O；尿量：20-30ml/hr。胸腔血容积高与血管外肺水多与感染性休克引起心收缩力减弱有关3、神经系统 神志嗜睡 嗜睡与低氧有关4、水及电解质 四肢浮肿；尿量：20-30ml/hr ； PH：7.31；CVP：15cmH2O；K：4.49mmol/L ；Na：136mmol/LCl：102mmol/L；血白蛋白 24mmol/L浮肿与低蛋白血症有关5 消化系统 患者留置胃管进行肠内营养，能全力 5
17、5ml/h，静脉补充乳化脂肪、氨基酸。腹胀，肠鸣音 2 次/分腹胀与休克所致微循环障碍引起的肠蠕动减弱有关6、泌尿系统 术后留置导尿，尿液颜色深黄色。尿量：20-30ml/hr尿少与休克所致微循环障碍引起的低灌注有关7、血液系统 白细胞：19.56109/L ；中性粒细胞：92.9% ；红细胞：2.451012/L； Hb：71 g/L ；血小板：54109/L白细胞高与感染有关；贫血与肺癌引出血性积液有关8、皮肤完整性保护 右耳廓红 皮肤受压与气管插管固定有关经过评估(体检)后，患者被诊断出以下 7 个问题：组织灌注量不足气体交换受损清理呼吸道无效体温过高营养失调预感性悲哀潜在并发症：皮肤完
18、整性受损的危险。下面详细介绍相应的护理诊断、护理目标、护理措施和效果评价。七、护理计划护理诊断 护理目标 护理措施 评价771. 组织灌注量不足：与外周血管阻力低有关组织灌注量恢复正常1.保持静脉通道，遵医嘱给予补充血容量2.实行液体三级管理3.严密观察病情变化， 4.注意使用血管活性药的注意事项10-19持续泵入去甲肾 0.5ug/kg/min,血压102/49mmHg,HR116 次/分，CVP 9cmH2O10-21患者于 20：15 临床死亡2 气体交换受损与呼吸机辅助通气有关维持足够氧合及通气1 定时评估呼吸功能。2 使用呼吸机辅助呼吸，定期测血气。监测血氧饱和度（SaO2） ，维持
19、SaO295%，如有下降，应及时寻找原因。3 确保患者应用呼吸机的通气参数设定。 4 预防 VAP 集束化护理5 做好胸腔闭式引流管的护理10-19经口气管插管，机械通气，采用IPPV 型：FiO2 70% ，PEEP 6cmH2O, SpO2 100%，PO2 70mmHg，PCO2 51.6mmHg，氧合指数 99.4，PH：7.307，听诊双肺呼吸音粗，左下肺闻及较多中小水泡音，右侧胸管引出大量血液胸液10-21患者于 20：15 临床死亡3清理呼吸道无效：与机械通气、肺感染有关气道通畅 1. 评估呼吸道痰液2 保持呼吸机的湿化温湿度。3 按需吸痰，保持气道通畅。 4 严密观察病人缺氧改
20、善情况5 每班听诊肺部 6鼓励并协助患者定时翻身 7.床头抬高 30 度， 每班协助病人翻身、拍背8.遵医嘱给予药物治疗并保证液体的输入。10-19气道通畅，吸出黄白色痰10-21患者于 20：15 临床死亡4、体温过高：与感梁有关体温较前下降 1.监测生命体征变化， 2.体温过高给予物理降温并告知医生，遵医嘱药物应用3.遵医嘱给予冰毯持续使用4.及时更换汗湿的被服 5.遵医嘱使用抗生素 10-19体温波动于 37.238.610-21患者于 20：15 临床死亡5、营养失调：与慢性病史，疾病消耗增大有关病人血清白蛋白水平正常。出入量正常，无浮肿现象1、遵医嘱静脉补充营养，输白蛋白等2、遵医嘱
21、给予肠内营养，做好肠内外营养的护理3、准确记录摄入量及出入量，定时10-19患者血白蛋白：.g/l，四肢水肿，腹胀软，10-21患者于 20：15 临床死亡88监测血糖值及血清生化指标，做好记录 4、注意观察患者的皮肤弹性，肌力等6、预感性悲衰：与肺癌、身体不适有关心理舒适，配合治疗及护理1、给予耐心、细致的护理，关心体贴病人，取得病人的信赖 2、让病人表达悲哀情绪。在病人悲哀时，应表示理解，并维护病人的自尊。10-19病人能配合治疗及护理，求生欲望强烈。10-21患者于 20：15 临床死亡7、皮肤完整性受损的危险。与长期卧床、使用边带固定有关皮肤完整 经常变换体位避免长时间的受压固定气管插
22、管的边带轮流更换位置，避免长时间的受压10-19皮肤完整八、评价在 ICU 中实施从头到脚评估的优缺点优点1、首先，从头到脚评估模式提供了一个有系统的指引，让护士懂得如何全面地确认病者之生理点在 ICU 来说是非常重要，因为大部份的 ICU 病者都患有严重生理失调 (例：血缺氧) 。进行头部到脚趾评估，确保一名护士，她是彻底的评估患者。从开始的头，她一路下跌到脚，检查所有的系统异常，这意味着她将不会错过任何事情。这意味着病人将是安全的。2、头部到脚趾评估遵循的逻辑顺序。它的头部和颈部开始，移动到胸部，然后在腹部。这是很容易记住，是有道理的，一名护士才刚刚开始。评估是那些已经多年护士的第二天性。
23、其连锁的想法是有道理的，可以保持一个护士的轨道上，使她没有忘记她的评价的重要组成部分。3、这种形式的评估有助于保持组织结构和一名护士不要忘记的东西，她的评价。它帮助她不会错过重要的数据，甚至帮她写她的笔记。如果护士写下评估数据，在头部到脚趾的方式，她不会忘记，记录任何东西。头部到脚趾的评估就像是一台便携式的文件柜。该技术可以帮助一名护士让事情在她的头上组织和有效地组织自己的流程。而且评估病人每次以同样的方式确保准确性。不足之处1、国内很多护士但掌握的基础知识不够扎实（比如疾病的病理） ，临床思维不够活跃，虽然掌握了从头到脚的评估方法，导致到评估后没有进行分析，没有更好地护理病人，达不到应用评估
24、法的最终目的。 2、每一次，进行完善的评估时间会有点长，特别是在交接班使用时有会困难，在国内 ICU 护士人力资源不足的情况下开展是有一定的限制。九 、总结懂得及有能力去向病者施行全面之健康评估包括体格检查)是一个高级护理或先进护理的一个重要特征。这亦是用以分辨一个“只懂执行医嘱及没有决断力的护士” 和“一个懂得独立评估病者情况及懂得用问题解决方式处事的护士” 的一个重要区别。在临床上应用护理模式能够帮助提供护士一个清晰的方向，让护士知道如何按病者之需要提供最适当之护理。这个从头到脚的99评估模式亦可应用在每日的护理查房中，每班的交接班中，应用从头到脚的护理评估模式能有效引导 ICU 护士如何
25、有系统地向病者施行全面的健康评估；及在一个强调高科技的 ICU 环境中，让护士能提供一个科技及关怀兼备的高素质护理，提高病人康复成效。十、参考资料1 吕探云.健康评估M. 北京：人民卫生出版社 .2002： 1-3472 李玉林.病理学M. 北京：人民卫生出版社 .1979：58-1123 广东省护理学会危重症监护专业委员会.ICU 专科护士培训讲义.2012.134-1594 赖军华.陆钰 .集束化治疗对感染性休克患者预后的影响J.中国医药导报.2012，9（17）53-545 方芳.危重症监护M. 北京：人民卫生出版社 .2012： 83-152附录一感染性休克的发病过程及治疗（一）微循环
26、障碍的发生与发展微血管经历痉挛、扩张和麻痹，微循环变化包括缺血缺氧期、淤血缺氧期和 DIC 期：1010缺血缺氧期：除心、脑血管外， 受体支配的微血管（皮肤骨骼肌及内脏“尤其腹腔内脏” ）强烈收缩，外周阻力，cap 网灌注不足缺血缺氧Cap 静水压，组织间液“自生输液”由 受体支配的动-静脉短路开放参与此期主要有交感-肾上腺素髓质系统释放的儿茶酚胺，肾素- 血管紧张素系统，血管活性脂（PAF；血栓素 A2；AxA2；白三烯） 2.淤血缺氧期：无氧代谢产物（乳酸）增多，肥大细胞释放组胺和缓激肽形成增多微动脉与 Cap 前括约肌舒张，而微静脉持续收缩；白细胞附壁使微循环血流淤滞，Cap 内流体静压
27、，通透性，血浆外渗、血液浓缩。有效循环血量减少、回心血量进一步，血压明显。此期缺氧和酸中毒更明显。氧自由基生成增多，引起广泛的细胞损伤。3.DIC 期：血液不断浓缩、血细胞聚集、血粘度增高，血管内皮损伤DICMODS 休克难以逆转。 （二）代谢改变、电解质和酸碱平衡失调初期糖原和脂肪分解代谢。血糖、脂肪酸和甘油三酯均糖原耗竭、血糖，胰岛素分泌、胰高糖素则分泌。初期细菌毒素对呼吸中枢直接刺激或有效循环血量降低的反射性刺激呼吸增快、换气过度，导致呼吸性碱中毒代谢性酸中毒，呼吸深大而快晚期因中枢神经系统或肺功能损害而导致混合性酸中毒ATP 生成不足Na+内流带入水、造成细胞水肿；K+外流；钙 2+内
28、流 （三）休克时重要脏器的功能和结构改变1.肾脏：肾 A-V 短路丰富。休克时皮质痉挛，近髓质微循环短路大量开放，致髓质血流相对得到保证。休克持续肾小管缺血缺氧发生坏死、间质水肿，易并发 ARF。并发 DIC 时，广泛血栓形成、造成肾皮质坏死。2.肺：肺微血管收缩、阻力增加，A-V 短路大量开放，肺 Cap 灌注不足，交换 PO2，致全身缺氧ARDS。3.心脏：心脏耗氧量高，影响甚大。舒张压降至 40mmHg 以下时，冠脉灌注大为。心肌缺血缺氧，亚细胞结构改变，肌浆网摄钙能力减弱，代谢紊乱、酸中毒、高钾血症等均可影响心肌功能。心肌抑制因子、脑垂体的 -内啡肽等对心血管有抑制作用。缺血再灌注时产
29、生的氧自由基亦可引起心肌抑制与损伤。尽管休克时心搏出量可以正常，但心室功能失常、EF，心室扩张。心肌纤维可有变性、坏死和断裂、间质水肿。4.肝脏：双重血供。门脉系统对儿茶酚胺非常敏感，此外门脉系统流速缓慢，休克时易发和缺血、血液淤滞与 DIC。肝脏为代谢、解毒和凝血因子与纤溶原等合成器官，持久缺氧后肝功能受损，易引起全身代谢紊乱和乳酸盐积聚、屏障功能减弱和 DIC 形成。 5.脑：需氧量很高，糖原含量甚低。当血压下降 60mmHg 以下，脑灌注不足。缺氧时脑水肿。休克治疗（一）补充血容量：扩容包括胶体和晶体。胶体液：低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白和全血等。晶体液：碳酸氢钠复方氯化钠液较好。休克早
30、期有高血糖症少用葡萄糖液。 1.胶体液 低分子右旋酐（分子量 24 万）：防止红细胞凝聚抑制血栓；提高血浆渗透压补充血容量；稀释血液、降低血粘度、疏通微循环防止 DIC；肾小管内渗透发生性利尿。静注后 23h 达高峰，4h 后渐消失，故滴速宜较快。每日用量为 10%5001500ml，一般为 1000ml。有严重肾功能减退、充血性心力衰竭和出血倾向者最好勿用。偶可引起过敏反应。血浆、白蛋白和全血：1111适用于肝硬化或慢性肾炎伴低蛋白血症、急性胰腺炎等病例。无贫血者不必输血，已发生 DIC者输血亦应审慎。HCT 维持 3540%较合适。其他：羟乙基淀粉（706 代血浆）：能提高胶体渗透压、增加
31、血容量、副作用少、无抗原性，很少引起过敏反应为其优点。2.晶体液：碳酸氢钠林格液、乳酸钠林格液较 NS 更接近血浆，可提高功能性细胞外液，部分纠正酸中毒。对肝功明显损害用碳酸氢钠林格液为宜。 原则：一般先输低分子右旋糖酐（或平衡盐液） ，有明显酸中毒者可先输给 5%碳酸氢钠，在特殊情况下可输给白蛋白或血浆。滴速宜先快后慢，对疑有低血容量严重感染者要快速补液，30min 内输入 500-1000ml 晶体或 300-500 胶体；而对心脏病的患者则应减慢滴速并酌减输液量。在输液过程中应密切观察有无气促和肺底啰音出现。扩容治疗要求达到：组织灌注良好：患者神情安宁、口唇红润、肢端温暖、紫绀消失；收缩
32、压90mmHg、脉压30；脉率120 次/min；尿量30ml/h；血红蛋白回复基础水平，血液浓缩现象消失。若 Hb70，输注悬红或输注多巴酚丁胺以提高心输出量改善组织灌注。若在充分扩容基础上 MAP 仍65，应用血管活性物质如多巴胺和去甲，顽固性低血压去甲优于多巴胺。（二）纠正酸中毒：缓冲碱治标作用，血容量不足时效能亦难以充分发挥。纠正酸中毒可增强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性，并防止 DIC 的发生。动脉血 PH 值7.0 使用，首选 5%碳酸氢钠 100-250ml，1-4 小时后复查（三）血管活性药物的应用：调整血管舒缩功能、疏通微循环淤滞1.扩血管药物：必须在充分扩容的基
33、础上使用。适用于低排高阻型休克（冷休克） 。常用者用： 受体阻滞剂：解除内源性去甲肾上腺素所引起的微血管痉挛和微循环淤滞。防治肺水肿。代表药物为酚妥拉明，作用快而短，易于控制。剂量为 510mg 以 GS 500100ml 稀释后静滴，开始时宜慢，以后根据反应，调整滴速。情况紧急时，可先以小剂量加入葡萄糖液或生理盐水 1020ml 中缓注，继以静滴，0.10.3mg/min 。心功能不全者宜与正性肌力药物或升压药合用以防血压骤降。 受体兴奋剂：异丙肾上腺素：具强力 1和 2受体兴奋作用，有加强心缩和加快心率、加速传导以及中枢等度扩血管作用。在增强心缩的同时，显著增加心肌耗氧量和心室的应激性，易
34、引起心律失常。有冠心病者忌用。剂量为 0.10.2mg%，滴速为成人 24g/min。心率以不超过 120 次为宜。多巴胺：具有兴奋 、 和多巴胺受体等作用，视剂量大小而异，常用剂量为 1020mg%，初以每分钟 25g/kg 滴速滴入，继按需要调节滴速，最大滴速 0.5mg/min。多巴胺为目前应用较多的抗体克药，对伴有心缩减弱、尿量减少而血容量已补足的休克患者疗效较好。每分钟 25g/kg 时，主要兴奋多巴胺受体，使内脏血管扩张，尤其使肾脏血流量增加、尿量增多；剂量为 615g/kg 时，主要兴奋 受体，使心缩增强、心输出量增多，而对心率的影响较小，较少引起心律失常，对 2受体的作用较弱；
35、当剂量每分钟 20g/kg时，则主要起 受体兴奋作用，也可使肾血管收缩，应予注意。 抗胆碱能药：有阿托品、山莨菪碱、东莨菪2.缩血管药物：兴奋 受体，仅提高血液灌注压，而血管管径却缩小，影响组织的灌注量。从休克的病生而言，缩血管药物的应用弊多利少，应严重掌握指征。在下列情况下可考虑应用：血压骤降，血容量一时未能补足，可短时期应用小剂量以提高血压、加强心缩、保证心脑血供；与 受体阻滞剂或其他扩血管药联合应用以消除其 受体兴奋作用而保留其 受体兴奋作用，并可对抗 受体阻滞剂的降压作用，尤适用于伴心功能不全的休克病例。常用的缩血管药物有去甲肾上腺素与间羟胺。剂量为：去甲肾上腺素 0.51.0mg/1
36、00ml，滴速 48g/min ；间羟胺 1020mg/100ml，滴速 2040 滴/min。1212（四）维护重要脏器的功能 1.强心药物的应用：重症休克和休克后期病例常并发心功能不全，应严重控制静脉输液量和滴速。除给予快速强心药外，可给血管解痉药，但必须与去甲肾上腺素或多巴胺合用以防血压骤降。大剂量肾上腺皮质激素有增加心搏血管和降低外周血管阻力、提高冠状动脉血流量的作用，可早期短程应用。同时给氧、纠正酸中毒和电解质紊乱，并给能量合剂以纠正细胞代谢失衡状态。 2.维持呼吸功能、防治 ARDS：吸入氧浓度以 40%左右为宜。必须保持呼吸道通畅。应及早考虑作气管插管，应及早给予血管解痉剂以降低
37、肺循环阻力，并应正确掌握输液、控制入液量、尽量少用晶体液。为减轻肺间质水肿可给 25%白蛋白和大剂量速尿（如血容量不低） 3.肾功能的维护：休克患者出现少尿、无尿、氮质血症等时，应注意鉴别其为肾前性或急性肾功能不全所致。在有效心搏血量和血压回复之后，如患者仍持续少尿，可行液体负荷与利尿试验：快速静滴甘露醇 100300ml，或静注速尿 40mg，如排尿无明显增加，而心脏功能良好，则可重复一次，若仍无尿，提示可能已发生急性肾功能不全，应给予相应处理。 4.脑水肿的防治：应及早给予血管解痉剂、渗透性脱水性（如甘露醇） 5.DIC 的治疗：DIC 的诊断一经确立后，采用中等剂量肝素，每 46h 静注
38、或静滴 1.0mg/kg(一般为 50mg，相当于 6250u)，使凝血时间（试管法）控制在正常的 2 倍以内。DIC 控制后方可停药。在 DIC 后期、继发性纤溶成为出血的主要原因时，可加用抗纤溶药物。（五）其他：胰岛素：血糖超过 6.1 就用胰岛素，控制在 8.3 下即可并发症 ：1、呼吸窘迫综合征 2、脑水肿 3、心功能障碍 4、肾功能衰竭附录二肺癌分享完善词条1313肺癌是一种常见的肺部恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮。近年来，随着吸烟和各种环境因素的影响,世界各国特别是工业发达国家，肺癌的发病率和病死率均迅速上升。肺癌（lung cancer） ，原发性支气管肺癌 （Pri
39、mary bronchogenic carcinoma）的简称，肿瘤细胞源于支气管黏膜或腺体，常有区域性淋巴结转移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞生物特性有关。肺癌为当前世界各地最常见的恶性肿瘤之一，是一种严重威胁人民健康和生命的疾病。发病部位一般有以下规律，即右肺多于左肺，上叶多于下叶，从主支气管到细支气管均可发生癌肿。根据肺癌发生部位的不同，临床上将肺癌分为中央型肺癌、周围型肺癌及弥漫型肺癌三类，其中起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中央型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌；起源于细支气管或肺泡，位置
40、弥漫分布于两肺者为弥漫型肺癌。肺癌起源于支气管粘膜上皮，局限于基底膜内者称为原位癌癌肿，可向支气管腔内或/和临近的肺组织生长，并可通过淋巴血行或经支气管转移扩散。癌瘤生长速度和转移扩散的情况，与癌瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有一定关系。 肺癌 - 分类 绝大多数肺癌是恶性上皮细胞肿瘤-就是上皮细胞的恶性肿瘤。根据癌细胞在显微镜下组织学上的大小和外观，肺癌主要分为“小细胞肺癌”(16.8%）和“非小细胞肺癌”（80.4%） 。1 非小细胞肺癌(NSCLC)由于预后方案相似，几种非小细胞肺癌归为一类。主要有三类：鳞状细胞癌、肺腺癌和大细胞肺癌。鳞状细胞癌占肺癌的 25%，通常起始于气管。在
41、肿瘤中常发现有空腔和细胞凋亡。充分分化的鳞状细胞癌经常比其他类型的癌生长的慢。肺腺癌占肺癌的 40%。通常起始于外围肺组织。大多数肺腺癌和吸烟有关；但在从不吸烟者中，肺腺癌是最常见的肺癌类型。肺腺癌的一类，细支气管肺泡癌，在女性从不吸烟者中很普遍，会对治疗有不同的反应。2 小细胞肺癌(SCLC)小细胞肺癌，也叫“燕麦细胞癌”，不太常见。 这个癌常在大的呼吸道（主要或分支气管）里并发展迅速，很快就长的很大。小细胞里有神经分泌细胞颗粒球 (内含内分泌荷尔蒙的囊泡）, 因此会和内分泌-副癌综合症有关。虽然起初会对化疗比较敏感，但最终预后效果不佳且通常远端转移。小细胞肺癌分局限期和广泛期。这类肺癌很大
42、程度上和吸烟有关。其他肺癌是多样性很强的，肿瘤中包括几中小类的癌细胞的情况非常常见。最广为认可和使用的肺癌分类体系是第四版的“肺和呼吸系统肿瘤组织学分类”，于 2004 年由世界卫生组织和国际肺癌研究协会联合发表。其中确认了多种组织病理学上特别的非小细胞肺癌，归入多个新的小类别，包括肉瘤样癌，腮腺癌，类癌，肺腺鳞癌。最后一小类至少分别包括了 10%的肺腺癌和鳞状细胞癌。当肿瘤中即包括小细胞癌又包括非小细胞癌，这类被分为是一种小细胞癌的变种，称作混合小细胞癌。混合小细胞癌是目前唯一一种被承认的小细胞癌变种。婴儿和儿童中，最主要的肺癌类型是肺母细胞瘤和类癌。3 肺癌 - 临床表现 一般表现1414
43、1、咳嗽，多为刺激性咳嗽。2、痰中带血，多为血丝痰。3、胸闷胸痛，一般症状轻，定位模糊。当癌瘤侵及胸膜、胸壁时，疼痛加剧，定位较前明确、恒定。4、气促，癌瘤阻塞所致的肺炎、肺不张、恶性胸腔积液、弥漫性肺泡病变等均可引起。5、发热，阻塞性肺炎或癌性毒素所致。6、晚期患者可出现较明显的恶病质。医学体征1、局限性哮鸣音：为局限性哮鸣音，多为吸气阶段出现，咳嗽后并不消失。 2、声音嘶哑：淋巴结转移压迫或侵犯喉返神经时出现。 3、上腔静脉综合症：肿瘤压迫或侵犯上腔静脉，静脉回流受阻，产生头面、颈、上肢水肿，上胸部静脉曲张并水肿，伴头晕、胸闷、气急等症状。 4、Horners 综合征：肺尖癌压迫或侵犯颈交
44、感神经节时，出现患侧眼球凹陷，上睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭窄、患侧上半胸部皮肤温度升高、无汗等。 5、肩臂疼痛：肺尖癌压迫或侵犯臂丛神经时，出现该侧肩部及上肢放射状灼热疼痛。 6、膈神经麻痹：膈神经受侵时出现气急胸闷 7、吞咽困难：纵隔淋巴结肿大压迫食管所致，压迫气管可致呼吸困难。 8、心包受侵：心包受侵时出现心包积液，气急，心律失常，心功能不全等。 9、胸膜转移：可见胸痛，癌性胸水等。 10、肺癌转移：肺癌的血行转移常见部位依次是骨、肝、脑、肾、肾上腺、皮下组织等，另外肺癌内转移也较常见。临床随转移部位不同而有相应的症状、体征。 11、肺外体征：常见有四肢关节疼痛或肥大、杵状指，多发性神经炎，
45、重症肌无力，库欣病、男性乳房增生肥大、高钙血症、精神异常等。肺癌 - 诊断 检查诊断1515X 光检测1、痰液细胞学检查：连续收集三天清晨第一口痰具有诊断价值，可由其中发现癌细胞。 2、胸部 X 光：通常肿瘤大于一公分便可在 X 光片上发现。 3、CT：可确定肿瘤的部位、大小，肿瘤与周围组织的关系，肿大淋巴结及是否有转移，是肺癌诊断与分期的重要依据。 4、支气管镜：在肺癌的诊断方面非常重要。 5、B 超或 CT 引导经皮肺穿刺活检：准确性高达 96。 6、肺功能、心脏检查：主要用于可以接受手术的患者，此方法可用来评估患者是否能承受开胸手术。 7、肝、脾、骨脑等部位的扫描检查：可检查病人是否有转
46、移。 8、开胸探查术或胸腔镜手术也有助于诊断。 生化指标肿瘤标记物是肿瘤细胞分泌的一些特有的化学类物质。在人体正常时不存在，只有当细胞发生癌变时才会出现。1、癌胚抗原（CEA）正常参考值：血清5ugL。2、糖链抗原 50（CA50）：正常参考值：血清24Uml。3、鳞状细胞癌抗原（SCC）正常参考值：血清 5ugL 。4、癌抗原 125（CA125）正常参考值：血清35Uml。5、癌抗原 153（CA153）正常参考值：血清28Uml。6、2 微球蛋白（ 2M）正常参考值：血清 24mgL，尿160ugL。 肺癌 - 治疗方法 外科治疗对肺癌的治疗目前大多主张最大限度地切除肺癌和最大限度地保留
47、肺功能，更多的主张是肺叶切除及手术治疗与多种方法综合治疗相互结合。A）常用的肺切除方式有：1 ）全肺切除；2）肺叶切除；3）袖形肺叶切除术 4）肺段切除；5）瘤块切除。B）规范性肺叶切除。C）冷冻外科治疗。放射治疗1）小细胞肺癌（SCLC）的放疗常配合化疗应用；2）非小细胞（NSCLC）肺癌的放疗有术前放疗，术后放疗，根治性放疗及腔近距离后装放疗和间质放疗。放疗并发症主要有：食管损伤，肺损伤，心脏伤害及脊髓炎等。1616附录三重 症 肺 炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其
48、他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在 HAP 中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health careassociated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从 ICU 综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: 新
