1、幻灯片 1腹腔镜直肠癌根治术手术步骤及配合腹腔镜直肠癌根治术手术步骤及配合李全幻灯片 2腹腔镜直肠癌根治术 直肠的解剖 直肠的形态 直肠的构造 直肠癌的临床表现 腹腔镜直肠癌的手术配合幻灯片 3直肠的解剖直肠为大肠的未段，长约 15-16cm，位于小骨盆内。上端平第 3 骶椎处接续乙状结肠，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿过盆膈，下端以肛门而终。幻灯片 4幻灯片 5幻灯片 6幻灯片 7直肠的形态直肠在盆膈以上的部分称为直肠盆部，盆部的下段肠腔膨大，称为直肠壶腹。盆膈以下的部分缩窄称为肛管或直肠肛门部。直肠有两个弯曲：上段凸向后，与骶骨前面的曲度一致，形成骶曲；下段向后下绕过尾骨尖，形成凸向前的会阴曲
2、。幻灯片 8直肠的构造直肠壶腹内面的粘膜，形成 23 条半月状的直肠横襞这些横襞有支持粪便的作用。肛管上段的粘膜形成 610 条纵行的粘膜皱襞，叫肛柱。各柱的下端有半月形的小皱襞相连，称为肛瓣。在肛瓣与相邻二柱下端之间有小凹陷，称为肛窦。各肛瓣与肛柱下端，共同连成锯齿状的环形线，称为齿状线，为皮肤和粘膜相互移行的分界线。齿状线以下光滑而略有光泽的环形区域，称为肛梳或痔环。痔环和肛柱的深面有丰富的静脉丛，此丛如淤血扩张则易形成痔幻灯片 9直肠癌的临床表现 一、早期直肠癌大多数无症状进展期癌（中晚期）的患者出现腹痛、大便带血、大便变细及腹泻等症状。幻灯片 10直肠癌的中晚期表现1. 直肠癌生长到一
3、定程度时可以出现便血症状。少量出血是肉眼不易发现，但用显微镜检查粪便时可以发现大量红细胞，所谓的大便潜血试验阳性。出血量多时可以出现大便带血，血色鲜红或暗红。当癌肿表面破溃、形成溃疡，肿瘤组织坏死感染，可出现脓血、粘液血便。2. 患者可有不同程度的便不尽感、肛门下坠感，有时出现腹泻。3. 当直肠肿瘤导致肠腔狭窄时可出现不同程度的肠梗阻症状（腹痛、腹胀、排便困难） ，排便前腹痛、肠鸣，排便后症状减轻。大便可变细、带沟槽。4. 肿瘤侵犯膀胱、尿道时可出现尿频、尿急、尿痛，排尿困难等；肿瘤侵犯阴道时可出现直肠阴道瘘，阴道流出粪液；肿瘤侵犯骶骨及神经时可出现骶尾部及会阴部剧烈疼痛；肿瘤侵犯压迫输尿管时
4、可出现腰部胀痛；肿瘤还可压迫髂外血管出现下肢水肿。上述症状均提示肿瘤属较晚期。5. 肿瘤远处转移（肝脏、肺等）时，相应脏器可出现症状。如转移至肺时可出现干咳、胸痛等。6. 患者可出现不同程度的乏力、体重下降等症状。幻灯片 11幻灯片 12幻灯片 13幻灯片 14腹腔镜直肠癌根治术手术配合 巡回护士的手术配合 洗手护士的手术配合 手术注意事项幻灯片 15术前准备 病人准备： 术前 1 天到病房首先通过查阅病历及与主管医生联系，了解患者的一般情况和生命体征，收集患者相关资料;然后再探访患者，向患者说明从进入手术室到离开手术室的大体过程，了解患者全身情况及血管充盈度，询问患者的不安和担心的情况，告之
5、其手术治疗的目的、优点，消除疑虑，树立信心，以良好的心理状态迎接手术和麻醉。访视结束，根据获得患者相关疾病资料制订护理措施。 房间准备 ： 于术前 60min 打开层流开关，调节室温在 2225，湿度 40%60%。 仪器的准备 ： 常规备剖腹器械、腹腔镜器械、一次性圆形吻合器、切割闭合器、荷包钳及荷包线，术前一日检查摄像系统、自动气腹机、冷光源、超声刀、电刀、二氧化碳等。幻灯片 16手术配合 巡回护士配合 1)患者入室后在左上肢建立一条静脉通路，连接三通管。最好是采用中心静脉穿刺，以利于麻醉师给药及快速补液。协助麻醉师进行气管内插管全麻。患者取头低脚高截石位，腿架高度不超过 30cm，在腋窝
6、处垫棉枕，并用约束带将膝部固定在腿架上，患者双腿分开的角度为 100110，以便术中充分暴露手术野。电刀负极板放置于小腿肌肉丰富处。幻灯片 17手术配合 (2)安装好各仪器，把各仪器与手术台的器械连接好，自动气腹机、电刀、超声刀调至所需的大小，调节冷光源保持适宜光度。 (3)注意保持导尿管通畅及连接管无菌,术中定时观察尿量及其颜色。(4)准备 7080无菌生理盐水，以供术中预热镜头，以防止腹腔内热气在冷镜头表面形成水汽，造成视野模糊而影响手术，一切准备就绪后开始手术。幻灯片 18手术配合 术中密切观察患者病情变化及手术进展情况 术中注意检查各仪器的性能，如发生意外及时处理幻灯片 19洗手护士配
7、合 常规准备：器械护士于术前 30min 洗手上台，检查器械的完整性，与巡回护士共同清点器械数目。常规腹部会阴部消毒铺巾，将各种导管、镜头、超声刀均分别固定于手术台上，递与巡回护士连接于仪器上，并检查调试其清晰度。幻灯片 20洗手护士配合 建立气腹：洗手护士递 11 号尖刀，在患者脐上缘切开约 1cm 小口，递 10mm 穿刺器，以旋转方式垂直入腹腔，立即连接 CO2 输入管，待注入气体达 1215mmg,抽出穿刺器锥芯插入腹腔镜。在腹腔镜直视下，用尖刀分别在左右中腹稍偏下方穿刺置入 5mm 套管，于耻骨联合上方偏右穿刺置入 12mm 套管供操作用。幻灯片 21洗手护士配合腹腔镜下操作配合常规
8、探查腹腔后，递一长 10cm 束带给术者在肿瘤上方将乙状结肠肠系膜结扎，提起作牵引。递超声刀分离腹膜，游离好直肠，乙状结肠后，游离肠系膜下血管，用钛夹在肠系膜下血管根部离断。幻灯片 22洗手护士配合分离乙状结肠系膜，直肠后间隙，再进行直肠前分离。洗手护士要正确安装好钛夹，防止分离较粗血管时出血。游离完肠段后，递直线切割闭合器在肿瘤下缘 5cm 处切断直肠。幻灯片 23洗手护士配合洗手护士须检查好一次性切割闭合器闭合情况，以便正常使用。此时，递肠钳夹住直肠断端暂停气腹，递尖刀根据肿瘤的大小将右下腹穿刺孔扩大到 35cm，将直肠的断端及肿瘤部位装入标本袋后拖出腹腔，在体外按照预定范围切断降结肠或乙
9、状结肠，切除病变肠管。幻灯片 24洗手护士配合用荷包钳及荷包线在结肠断端做一荷包，将一圆形吻合器的钉座放置入肠腔内，收紧荷包打结，送入腹腔。用丝线间断缝合腹壁切口，再放置穿刺套管，重新建立气腹，经肛门插入吻合器主体，将吻合器与钉座对合，击发，完成结肠直肠的端端吻合。幻灯片 25洗手护士配合在盆腔内注入 200ml 生理盐水浸没过吻合口，观察肛门处有无液体溢出。完成吻合后用15002000ml 蒸馏水灌洗盆腔，吸尽后递腹腔引流管从右侧穿刺套管引出。清点手术器械、物品数目，放出腹腔内二氧化碳气体，拔除穿刺套管，关闭小切口。幻灯片 26注意事项 (1)做好术前访视，此手术是新开展的微创手术项目，患者
10、及家属对此手术缺乏了解和认识，常具有紧张和恐惧心理，因此，在术前一日应仔细向患者解释手术过程和手术的优越性，使他们摆脱焦虑、恐惧心理的困扰，以平静的心情接受手术治疗。幻灯片 27注意事项 (2)腔镜手术开始前，要连接和调试各种设备仪器,上台后 510min 是洗手护士、巡回护士最为忙碌的时候，所以洗手护士要提前上台做好准备工作，将各种导线分类放好，有条不紊地连接各类导管，节约手术时间。(3)因手术中使用的仪器设备种类较多，术前要求掌握各仪器的操作规程，巡回护士准确无误地连接和调节仪器。洗手护士术前要复习手术步骤，术中要精神集中，要做到默契配合，及时提供术中所需的器械。幻灯片 28注意事项 (4
11、)因本手术器械种类较多且精细，为方便术中取用及防止器械滑落，洗手护士应准备一大一小两个器械台，小器械台放置于主刀医生右侧，洗手护士左侧，器械台上放置术中常规使用的腔镜器械，如超声刀、分离钳;另一个大器械台放置于洗手护士右侧，器械台上放置备用的腔镜器械、肠切除器械。(5)术中密切观察生命体征变化。由于腹腔内充气及头低位，对病人循环呼吸功能可产生不同程度的影响，因此术中严密监测脉搏、心率、血压、血气、氧饱和度。幻灯片 29注意事项 (6)做好并发症的监护，如术中损伤血管、肠壁撕裂、吻合器漏等，需中转开腹要立即准备配合医生抢救。(7)超声刀具有切割精细、止血牢固、可控性强等优点，使手术更为简便、安全
12、、可靠，在本手术中常规使用，主刀医生在使用超声刀间隙，洗手护士应及时取回，将其刀头上的血痂、组织清理干净待用，避免影响超声刀的使用效果。(8)注意患者手术体位，上肢不可过于外展，下肢避免压迫腓总神经，以免发生神经麻痹。(9)手术过程中使用 CO2 气腹时间过长可造成病人体温下降，巡回护士要注意给病人保暖。幻灯片 30注意事项 (10)腹腔镜设备昂贵，器械非常精细，使用时要轻拿轻放，避免碰撞，要保护好导光纤维及镜头，稳妥牢固，防止落地，导光纤维打圈勿太小，以免折断导光束，要自然盘放，镜面不能碰撞受压，以防损坏。使用后要仔细清洗干净，要特别注意管道、关节和锐利部分的清洗，带腔的器械要用水加压冲洗干净，外表擦干后吹干，最后将各器械部件安装好，以防遗失，并放置于固定位置幻灯片 31谢谢大家
