1、住院时间超过 30 天患者监督检查表项目 检查要求 扣分标准 扣分及理由大查房1、是否作为大查房重点；2、 （副）主任医师或科主任是否通过看病人，对主要病史进行补充询问，仔细查体，及时发现经治医师有无漏问、漏查之处；了解经治医师病历书写情况，病史、体征准确情况，病情分析是否恰当；对查房中的疑难问题，对照查阅最新文献或科室讨论，对病人的诊断治疗予以进一步解决；3、检查医疗护理工作，包括病历、检查单等，从中了解基础医疗、护理工作的质量，发现不足及时指出，予以纠正；1、未作为大查房重点扣 5 分；2、未对病史及查体等进行补充扣2 分；3、未检查医疗护理工作扣 2 分4、查房无诊治分析扣 2 分，不明
2、确或太简单扣 2 分；5、上级医师未签，发现一处扣 1分。评价分析记录1、科室组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因；2、讨论内容在科室质量与安全管理小组活动中有记录；3、是否在记录第一行注明“住院时间超过 30 天患者病例讨论记录”字样。1、不按时讨论，扣 5 分；讨论内容不具体、空洞无物扣 2 分；2、参加讨论的科室医师少于 4 人，扣 10 分；3、无护士长参加讨论扣 10 分；4、科室无记录扣 10 分；5、未按要求注明“住院时间超过30 天患者病例讨论记录”字样，扣 5分。医患沟通情况1、 询问患者住院沟通情况（包括对病情、治疗、化验检查结果、有创性操作、手术、住院费用等的
3、沟通）3、与手术患者的术前沟通是否是由术者或主治以上人员进行1、患者入院 3 日后仍不知晓治疗组主管医师扣 5 分2、对病情沟通不充分（对病情、治疗、化验结果等不告知患者；术前对手术的重要性、术式、手术的危险因素和可能出现的并发症等交待不充分）扣 5 分阶段小结1、阶段小结内容符合2013 年河北省病历书写规范；2、阶段小结重点是入院后至本阶段小结时患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等；3、交接班记录、转科记录可代替阶段小结。1、缺阶段性小结扣 10 分，2、阶段小结应符合规范，一项不规范扣 2 分。上报医务科1、是否上报医务科；2、报告内容是否齐全，包括患者姓名、报告科室名称、住院号、入院时间、入院诊断及当前诊断、诊治经过、长时间住院的原因分析、拟采取的进一步诊疗计划等；3、由科主任（或副主任）签字确认。1、上报医务科，每漏报 1 例扣 10分；2、报告内容缺项，每项扣 2 分；3、内容空洞或不规范每处扣 2 分；4、科主任或副主任未签字扣 5 分。
