1、临床护理技术操作规范与流程2017 年目 录第一章住院患者基础护理服务项.1第二章基础护理服务工作规范、流程.41. 整理床单位42. 面部清洁和梳头63.口腔护理84.会阴护理125.足部清洁156.协助患者进食/水.177.协助患者翻身及有效咳痰198.协助患者床上移动239.压疮预防及护理2710.失禁护理.2911.床上使用便器.3212.留置尿管的护理.3413.温水擦浴.3714.协助更衣.4015.床上洗头.4216.指/趾甲护理4417.安全管理.46第三章常用临床护理技术服务规范471. 患者入院护理.472. 患者出院护理493. 手卫生514. 无菌技术565. 生命体征
2、监测技术.616. 口腔护理技术.667. 导尿技术.698. 胃肠减压技术.739. 鼻饲技术.7710. 灌肠技术8111. 氧气吸入技术8712. 雾化吸入疗法9013. 血糖监测9514. 口服给药技术9815. 密闭式周围静脉输液技术.10116. 密闭式静脉输血技术.10417. 静脉留置针技术.10818. 静脉血标本的采集技术.11119. 静脉注射技术.11420. 肌内注射技术.11721. 皮内注射技术.12022. 皮下注射技术.12323. 物理降温法.12624. 经鼻/口腔吸痰法12925. 心电监测技术.13226.输液泵/微量注射泵的使用技术13527.心肺复
3、苏基础生命支持术.1400第一章住院患者基础护理服务项目一、特级护理项目 项目内涵 备注1.整理床单位2.面部清洁和梳头（一）晨间护理3.口腔护理1 次/日1.整理床单位2.面部清洁3.口腔护理4.会阴护理（二）晚间护理5.足部清洁1 次/日（三）对非禁食患者协助进食/水1.协助患者翻身及有效咳嗽 1 次/2 小时2.协助床上移动 必要时（四）卧位护理3.压疮预防及护理 1.失禁护理 需要时2.床上使用便器 需要时（五）排泄护理3.留置尿管护理 2 次/日（六）床上温水擦浴 1 次/2-3 日1.协助更衣 需要时2.床上洗头 1 次/周（七）其他护理3.指/趾甲护理 需要时（八）患者安全管理二
4、、一级护理A患者生活不能自理项目 项目内涵 备注1.整理床单位2.面部清洁和梳头（一）晨间护理3.口腔护理1 次/日1.整理床单位2.面部清洁3.口腔护理4.会阴护理（二）晚间护理5.足部清洁1 次/日（三）对非禁食患者协助进食/水1.协助患者翻身及有效咳嗽 1 次/2 小时（四）卧位护理2.协助床上移动 必要时13.压疮预防及护理 1.失禁护理 需要时2.床上使用便器 需要时（五）排泄护理3.留置尿管护理 2 次/日（六）床上温水擦浴 1 次/2-3 日1.协助更衣 需要时2.床上洗头 1 次/周（七）其他护理3.指/趾甲护理 需要时（八）患者安全管理B患者生活部分自理项目 项目内涵 备注1
5、.整理床单位（一）晨间护理2.协助面部清洁和梳头 1 次/日1.协助面部清洁2.协助会阴护理（二）晚间护理3.协助足部清洁1 次/日（三）对非禁食患者协助进食/水1.协助患者翻身及有效咳嗽 1 次/2 小时2.协助床上移动 必要时（四）卧位护理3.压疮预防及护理 1.失禁护理 需要时2.协助床上使用便器 需要时（五）排泄护理3.留置尿管护理 2 次/日（六）协助温水擦浴 1 次/2-3 日1.协助更衣2.协助洗头（七）其他护理3.协助指/趾甲护理需要时（八）患者安全管理三、二级护理A患者生活部分自理项目 项目内涵 备注1.整理床单位（一）晨间护理2.协助面部清洁和梳头 1 次/日1.协助面部清
6、洁2.协助会阴护理（二）晚间护理3.协助足部清洁1 次/日（三）对非禁食患者协助进食/水 21.协助患者翻身及有效咳嗽 1 次/2 小时2.协助床上移动 必要时（四）卧位护理3.压疮预防及护理1.失禁护理 需要时2.协助床上使用便器 需要时（五）排泄护理3.留置尿管护理 2 次/日（六）协助沐浴或擦浴 1 次/2-3 日1.协助更衣2.协助洗头（七）其他护理3.协助指/趾甲护理需要时（八）患者安全管理B患者生活完全自理项目 项目内涵 备注（一）整理床单位 1 次/日（二）患者安全管理四、三级护理项目 项目内涵 备注（一）整理床单位 1 次/日（二）患者安全管理3第二章基础护理服务工作规范、流程
7、一、整理床单位（一）工作目标。保持床单位清洁，增进患者舒适。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、节力、安全的原则。2.告知患者，做好准备。根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方法。3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。4.护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整理床单位。5.操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。7.按操作规程更换污染的床
8、单位。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求。3.操作过程规范、准确，患者安全4整理床单位洗手、准备用物：护理车上备大单、中单、枕套、扫床巾、弯盘、必要时备屏风床头摇平，移开床边椅，用屏风或隔帘遮挡病人 床头柜保持一杯一瓶两名护士从床头两侧开始操作，拉平大单、被套、中单，整理床上杂物协助患者取侧卧位，观察病情变化，扫床巾自上而下湿扫床单位，保持床上无渣屑视情况更换床单，保持各种管道通畅避免受压询问病人需要移回床头柜及床边椅，撤屏风。开窗通风处理用物问候患者，评估患者病情及合作程度，向患者详细说明来意5二、面部清洁和梳头（一）
9、工作目标。使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。（二）工作规范要点。1.遵循节力、安全的原则。2.告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。3.按需要准备用物。4.协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。5.操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。7.保持床单位清洁、干燥。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。3.患者出现异常情况，护士处理及时。6面部清洁和梳头洗手、准备用物：护理车上备大毛巾、水温
10、计、脸盆、毛巾、梳子、橡皮筋床头摇平，倒温水，测水温松衣领，铺大毛巾于被面洗眼 1 次：由内眦到外眦，操作时，动作尽量轻柔洗脸 2 次：顺序是额部、鼻翼、面部、耳后、 颊下、颈部移回床头柜及床边椅协助病人梳头，女病人头发扎于头顶，保持头发整洁询问病人需要问候患者，评估患者病情及合作程度，向患者详细说明来意处理用物7三、口腔护理（一）去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。（二）工作规范要点。1.遵循查对制度，符准预防、安全原则。2.告知患者，做好准备。评估患者的口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。3.指导患者正确的漱口方法。化疗、放疗、使
11、用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔。4.护士协助禁食患者清洁口腔，鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙。5.协助患者取舒适体位，若有不适马上告知护士。6.如患者有活动的义齿，应先取下再进行操作。7.根据口腔 pH 值，遵医嘱选择合适的口腔护理溶液，操作中应当注意棉球干湿度。昏迷患者禁止漱口；对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，使用开口器、舌钳、压舌板。开口器从臼齿处放入。 8.操作中避免清洁、污染物的交叉混淆；操作前后必须清点核对棉球数量。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。82.患者口腔卫生得到改善，粘膜、牙齿无损伤。3.患者出现异常情况时，护士处理及时。9口腔护
12、理操作流程医嘱处理 核对医嘱、打印执行单评估患者洗手；评估用物：PH 试纸、手电筒、压舌板、弯盘、棉签至床边核对患者身份（两种以上核对方法）病情、口腔卫生情况、心理反应、理解程度及自理能力讲解操作目的及配合方法湿润口唇，检查患者的口腔粘膜、牙龈、舌苔、口唇、口腔气味、有无义齿PH 试纸测口腔酸碱度用物准备洗手，戴口罩根据口腔 PH 值选择口腔护理液、口腔护理包清点口腔护理包内棉球数，倾倒口腔护理液浸湿口腔护理护理棉球，棉球太湿科适当拧干备纱布、棉签、液体石蜡、治疗巾、手电筒、漱口杯内备温开水及吸水管（也可自备） ，必要时备手套、开口器外用药核对患者、安置体位、漱口携用物至床边，再次核对患者身份
13、协助患者取侧卧位位或头偏向一侧，治疗巾围于颌下，弯盘置口角旁漱口：指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或者误吸，给患者含漱后，协助患者将漱口液吐至弯盘内。昏迷患者禁止漱口血管钳夹持棉球擦洗擦洗顺序：口唇、对侧外上、外下牙齿、同法近侧；对侧上内面牙齿、上咬合面、下内面牙齿、下咬合面、夹部；同法近侧；硬腭及舌面10安置患者协助患者取舒适体位终末处理 按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录 若发现患者口腔有溃疡等异常情况及时记录观察口腔情况、漱口、清点棉球观察口腔情况漱口，擦干口唇清点棉球，污弯盘移至治疗车下必要时遵医嘱使用外用药润滑口唇撤去治疗巾11四、会阴护理（一）
14、工作目标。协助患者清洁会阴部，增加舒适，预防或减少感染的发生。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。2.告知患者，做好准备。评估患者会阴部有无伤口、有无失禁和留置尿管等，确定会阴护理的方法等。3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。4.会阴冲洗时，注意水温适宜。冬季寒冷时，注意为患者保暖。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.患者会阴清洁。3.患者出现异常情况时，护士处理及时。12会阴护理操作流程医嘱处理 核对医嘱、打印执行单评估患者洗手；至床边核对患者身份（两种以上核对方法）病情、生命体征、意识、配合程度有无尿失禁及留置导尿管病室温度及遮
15、蔽程度会阴清洁度、皮肤粘膜情况、有无伤口、阴道流血、流液情况用物准备洗手，戴口罩用物准备:一次性垫布、一次性弯盘、无菌镊子 1 把、无菌棉球 8 个（有伤口需准备 18 个棉球、2 把无菌镊子、无菌纱布、50%硫酸镁） 、一次性手套、消毒液或 0.02%呋喃西林溶液检查质量及有效期患者准备携用物至床边，再次核对患者身份关闭门窗，调室温，遮挡患者，松开床尾协助患者取仰卧位，脱去患者对侧裤腿并覆盖于近侧腿部，两腿略外展，注意保暖一次性垫布垫于臀下会阴擦洗放置擦洗盘于合适位置，一次性弯盘置于会阴下充分暴露外阴，左手戴手套用呋喃西林棉球按顺序擦洗以下部位，顺序为：阴阜、对侧大阴唇、近侧大阴唇、左手分开
16、大阴唇、擦对侧小阴唇、近侧小阴唇、左手分开小阴唇、擦尿道口、阴道口、肛门口；如果会阴部有伤口，第一把无菌镊子先擦伤口、后做会阴擦洗 2 遍，最后更换无菌镊子再次擦洗伤口小纱布擦干会阴部擦洗完成后如会阴皮肤粘膜有红肿、破溃或分泌物异常及时给予处理撤去用物、脱手套、放在下层治疗车上或黄色垃圾袋内13终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录 患者会阴部皮肤清洁度患者会阴部皮肤完整性安置患者 穿上一侧裤腿，取舒适体位，整理床单位14五、足部清洁（一）工作目标。保持患者足部清洁，增加舒适。（二）工作规范要点。1.遵循节力、安全的原则。2.告知患者，做好准备。评估患
17、者的病情、足部皮肤情况。根据评估结果选择适宜的清洁方法。3.按需要准备用物及环境，水温适宜。4.协助患者取舒适体位，若有不适告知护士。5.操作过程中与患者沟通，了解其感受及需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。7.保持床单位清洁、干燥。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.足部清洁。3.患者出现异常情况时，护士处理及时。15足部清洁洗手、准备用物：温水、脸盆、毛巾、指甲剪 评估患者的病情、足部皮肤情况，根据评估结果选择适宜的清洁方法按需要准备用物及环境，水温适宜取舒适卧位，进行足部浸泡或擦洗清洗过程中注意观察病人的病情
18、及与患者的沟通交流按需要修剪指甲整理床单位，处理用物告知患者，做好准备次性中单一块，必要时备屏风16六、协助患者进食/水（一）工作目标。协助不能自理或部分自理的患者进食/水，保证进食/水及安全。（二）工作规范要点。1.遵循安全的原则。2.告知患者，做好准备。评估患者的病情、饮食种类、液体出入量、自行进食能力，有无偏瘫、吞咽困难、视力减退等。3.评估患者有无餐前、餐中用药，保证治疗效果。4.协助患者进食过程中，护士应注意食物温度、软硬度及患者的咀嚼能力，观察有无吞咽困难、呛咳、恶心、呕吐等。5.操作过程中与患者沟通，给予饮食指导，如有治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导。6.进餐完毕，清洁并检查口腔
19、，及时清理用物及整理床单位，保持适当体位。7.需要记录出入量的患者，准确记录患者的进食/水时间、种类、食物含水量等。8.患者进食/水延迟时，护士进行交接班。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.患者出现异常情况时，护士处理及时。17协助患者进食/水评估患者的病情、及合作程度，洗手、准备食物，食物温度 40-42 度协助洗手，放置餐板，据病情取适当卧位协助患者服用餐前药进餐，关注餐量，观察病情按需要修剪指甲整理床单位，处理用物问候患者，告知患者，询问是否大小便18七、协助患者翻身及有效咳痰（一）工作目标。协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力，预防并发
20、症。对不能有效咳痰的患者进行拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。（二）工作规范要点。1.遵循节力、安全的原则。2.告知患者，做好准备。翻身前要评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况，有无手术、引流管、骨折和牵引等。有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等，禁止背部叩击。3.根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方式，选择合适的皮肤减压用具。4.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。5.翻身过程中注意患者安全，避免拖拉患者，保护局部皮肤，正确使用床档。烦躁患者选用约束带。6.翻身时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。叩背原则：从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从
21、第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。7.护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。8.翻身后患者体位应符合病情需要。适当使用皮肤减压用具。19（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.卧位正确，管道通畅；有效清除痰液。3.护理过程安全，局部皮肤无擦伤，无其他并发症。20协助患者翻身及有效咳痰操作流程21医嘱处理 核对医嘱、打印执行单评估患者洗手；至床边核对患者身份（两种以上核对方法）病情、生命体征、意识、配合程度解释翻身的目的和方法，以及取得患者的配合评估患者损伤部位、伤口情况和管路情况，注意保暖及保护患者隐私床单、衣服无污渍
22、用物准备 洗手，戴口罩数个翻身枕，必要时备浴巾、床单等床边核对 携用物至床边，再次核对患者身份并解释翻身前准备 二位操作者站于患者两侧，放平床头，放下床栏，适当松开盖被，松开导管固定，整理各导管，放置稳妥，放松约束翻身拍背将枕头移至适当位置（根据病情而定）站在右侧的操纵者，双手扶住患者保持右侧翻身姿势左侧的操作者，取出患者的翻身枕及搁脚枕右侧的操作者为患者拍背：掌合成杯状，拇指紧贴四指，用腕部力量，对肺部有节奏叩击，叩击由下至上，由外至内，每次叩打重叠 1/3，边叩打嘱患者咳嗽，每肺叶反复叩击 20 次左右检查患者左侧皮肤及整理左侧衣裤、床单二人把患者放平，合力将患者稍移至右侧将患者翻身至左侧
23、卧位站在左侧的操作者，双手扶住患者保持左侧翻身的姿势左侧的操作者拍背（方法同上）检查患者右侧皮肤及整理右侧衣裤、床单位、导管等垫上翻身枕及搁脚枕将肢体置于功能位，垫上垫枕，保持舒适体位22终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录 翻身执行时间、皮肤情况、患者反应翻身后处理 整理、固定导管，整理床单位，拉上护栏观察病情交代注意事项23八、协助患者床上移动（一）工作目标。协助不能自行移动的患者床上移动，保持患者舒适。（二）工作规范要点。1.遵循节力、安全的原则。2.告知患者，做好准备。移动前要评估患者的病情、肢体活动能力、年龄、体重，有无约束、伤口、引流管、
24、骨折和牵引等。3.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。4.注意患者安全，避免拖拉，保护局部皮肤。5.护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.卧位正确，管道通畅。3.护理过程安全，患者局部皮肤无擦伤，无其他并发症。24协助患者移向床头技术操作流程A 单人帮助患者移向床头技术评估患者移向床头前准备移向床头安置患者洗手患者病情、意识状态、肢体肌力、配合程度患者无约束、各种管路情况、解释操作目的，告知患者配合移动时的注意事项放平床头视患者病情而定将枕头横立于床头避免撞伤患者头部，松开盖被患者仰卧屈膝，双手握住床头板，双脚
25、蹬床面护士用手稳住患者双脚，同时在臀部提供助力，使其上移放回枕头，抬高床头整理床单位安置患者，为患者保暖洗手B 两人帮助患者移向床头技术25评估患者移向床头前准备移向床头安置患者洗手患者病情、意识状态、肢体肌力、配合程度患者无约束、各种管路情况、解释操作目的，告知患者配合移动时的注意事项放平床头视患者病情而定将枕头横立于床头避免撞伤患者头部，松开盖被护士两人分别站在床的两侧，交叉托住患者颈、肩及腰臀部，两人同时用力，协调一致将患者抬起，移向床头（也可两人同侧，一人托住颈、肩及腰部，另一人托住臀部进腘窝，同时抬起患者移向床头）放回枕头，抬高床头整理床单位安置患者，为患者保暖洗手协助患者由床上移平车技术操作流程评估患者洗手患者病情、意识状态、肢体肌力、配合程度患者无约束、各种管路情况、解释操作目的，告知患者配合移动时的注意事项，取得患者合作A 挪到法挪动患者前准备挪动至平车上移向床头移开床旁桌、椅松开盖被，帮助患者移向床边，妥善安置各导管平车与床平行并紧靠床边，将盖被平铺与平车上护士抵住平车，帮助患者按上身、臀部、下肢的顺序向平车挪动， （从平车移回床上时，先助患者移动下肢、臀部、再移动上身为患者盖好被盖，使患者舒服
