1、危重新生儿救治中心专科医疗基本工作制度目录一、各级医师职责1二、转运制度4三、入院管理制度9四、出院管理制度10五、转科（转出、转入）制度11六、母乳喂养保障制度12七、产、儿科合作制度12八、伦理学评估和审核制度14九、医疗设备操作、管理制度14十、特殊药品管理制度15十一、抗菌药物分级使用管理制度16十二、安全管理制度18十三、不良预后处置管理制度21十四、不良事件防范与报告制度21十五、突发事件应急处置预案22十六、定期随访制度32十七、探视制度33十八、出生缺陷报告制度34十九、死亡报告卡管理制度34二十、死亡新生儿遗体处理制度351一、各级医师职责（1）新生儿科主任职责：1） 、在院
2、长及各有关职能部门领导下，全面负责本科的医疗、教学、科研、护理、预防、保健、宣传、人才培养及行政管理工作。为本科各项管理工作的第一责任人。 2） 、根据医院工作要点，拟定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 3） 、对本科职工进行医德教育，教育职工遵守安全操作程序，严格无菌操作；改善服务态度，提高医疗质量，严防医疗差错事故的发生。 4） 、组织本科职工学习政治和业务操作技术，协助院领导做好本科职工的业务考核、晋升、奖惩工作，安排实习生和进修人员的业务学习工作。5） 、定期深入基层指导工作，发现问题，及时研究对策，帮助基层解决问题。 6） 、组织本科教学、审定科研课题设计，组织开
3、展新技术的科学研究，吸取新技术应用于儿科诊疗工作。 7） 、指导本科医务人员，做好诊疗登记，严格管理医疗病历及诊察资料，教育职工遵守保密规定。 8） 、定期查房指导下级医生的医疗工作，组织病案讨论及会诊，对危2重病人要及时组织人员进行抢救，及时解决医疗工作中的疑难问题。对于本科转诊转院的病人，必须请示院领导同意后，方可转诊或转院。 9） 、负责督促检查卫生宣传、疫情报告工作；深入科室检查业务工作开展情况与医疗保健工作任务完成情况，督促医疗业务统计工作，按期统计报送院办公室。 10） 、负责本科室固定物品、器械、急救药品的管理工作。 11） 、督促科室人员完成传染病上报工作。 12） 、提高医疗
4、质量、确保医疗安全。副主任协助主任负责相应的工作。 （2） 、新生儿科主任医师（副主任医师）职责 1） 、在科主任领导下，指导全科的医疗、教学、科研、护理、预防、保健、宣传、人才培养及行政管理工作。 2） 、定期查房并亲自参与指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊、疑难、死亡病例的讨论会诊。同时，加强与患者的沟通交流，严格履行告知义务（术前分级谈话、各项检查等） 3） 、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划的开展基本功训练。 4） 、担任教学、进修和实习人员的培训工作。 5） 、定期参加门诊工作。 36） 、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。 7） 、
5、定期检查病历质量。 8） 、指导全科结合临床开展科学研究工作。副主任医师参照主任医师职责执行。 （3） 、新生儿科主治医师职责：1） 、在科主任领导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、护理、预防、保健、宣传、人才培养及行政管理工作。 2） 、认真执行医务人员医德规范及实施办法 。 3） 、严格遵守单位的一切规章制度。 4） 、爱岗敬业，按要求认真、及时、热情、保质保量地完成（本职岗位）各项工作，坚决杜绝推诿、敷衍、草率及不良行为发生。 5） 、要不断加强政治思想理论和业务知识的学习，努力提高自身思想修养和业务技术水平。 6） 、服从领导分配，做好各项应激性工作。 7） 、对工作中需登记，归
6、档的要及时完善，做好资料积累、学习经验，不断改进，提出合理化建议。 8） 、在业务及上级医师的指导下，承担门诊医疗、预防、保健等工作指导医师处理一般疑难技术问题。 4（4） 、新生儿科住院医师职责：1） 、在科主任领导和主治医师指导下，负责完成指定的医疗工作。 2） 、认真执行各项规章制度、诊疗常规和技术操作常规，合理使用抗生素，严防医院感染与差错事故。 3） 、担任病房日常诊断治疗工作，开具遗嘱，并检查其执行情况。 4） 、按时完成医疗文书书写。检查、改正实习医师书写的医疗文书。及时完成出院小结及出院病历归档。 5） 、对所管病人应全面负责，在下班以前做好交班工作，重症病人应床旁交班。 6）
7、 、对所管病人每天至少上、下午各查房一次，上级医师查房时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见，请他科会诊时应陪同诊视。 7） 、及时向主治医师报告诊断、治疗上的困难及病员的病情变化，提出需要转院的意见。 8） 、防止感染、差错事故、传染病疫情流行，应积极处理，立即报告组长。 9） 、及时完成传染病报告等各种上报材料。 5二、危重新生儿转运制度一、我国新生儿转运标准实用新生儿学 1、早产儿：出生体重2000g 或胎龄34 周； 2、呼吸窘迫：不论何种呼吸道疾患，有下列情况之一者：FiO20.4仍缺氧者；需机械呼吸者；呼吸道有梗阻症状者；反复呼吸暂停者。 3、循环衰竭：血压低，少尿，皮肤充盈不佳者。
8、4、窒息后：神经系统异常（肌张力低、抽搐、抑制状态） ；酸中毒难以纠正；低血糖、低血钙等代谢紊乱。 5、外科疾患：膈疝，气管食管瘘，胃肠道畸形等。 6、产伤。 7、先天性心脏病。 8、其他：母糖尿病；新生儿溶血病；宫内发育迟缓；出血性疾病；严重感染等。 还有其他需要监护治疗的高危儿。 二、新生儿危重病例单项指标：凡符合下列指标一项或以上者可确诊为新生儿危重病例。 1、需行气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停对刺激无反应者。 2、严重心律紊乱，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭、心房扑动和心房纤颤、阵发性室性心动过速、心室扑动和纤颤、房室传导阻滞6（度型以上） 、心室内传导阻滞（双束支以上） 。
9、 3、弥漫性血管内凝血者。 4、反复抽搐，经处理抽搐仍持续 24h 以上不能缓解者。 5、昏迷患儿，弹足底 5 次无反应。 6、体温30或41。 7、硬肿面积70%。 8、血糖1.1mmol/L（20mg/dl） 9、有换血指征的高胆红素血症。 10、出生体重1000 克。 三、转运前的处理及判断 1、选择一个就近、技术力量雄厚的上级医院，及时通知上级医院进行转运。 2、转运前应积极治疗、密切监护和稳定患儿的体内环境，不能认为患儿马上要被转运而不闻不问。 3、转运前应对患儿的下列状态作出判断 （1） 、心血管功能：有无心力衰竭，什么原因引起？如有心衰则限制入液量，选用利尿剂及地高辛。皮肤灌注不
10、好者，分析原因：失血？严重感染？心功能不全？酸碱紊乱？采取相应的措施，用多巴胺、碳酸氢钠或7机械呼吸等措施。若有严重心律失常，予相应药物治疗。 （2） 、肺部情况：呼吸功能如何（结合体格检查及血气分析） ，需否气管插管？如存在缺氧，青紫应调整 FiO2，做持续气道正压（CPAP）呼吸，若已做机械通气则调整呼吸器参数，并应了解有无气胸存在，作相应处理。（3） 、了解体温及环境温度。 （4） 、了解生化/代谢状态：如低血糖、酸中毒、低钠血症。低血糖，应迅速纠正，酸中毒者纠正至 pH7.2 低钠血症应逐渐纠正。 （5） 、有无重度细菌感染：根据病史、体检、血白细胞计数及等检查分析细菌感染的可能性，若
11、考虑有细菌感染即应抽血培养，并开始抗生素治疗。 （6） 、了解中枢神经系统情况：是否过度兴奋或抑制，有无颅内出血？如有惊厥注射苯巴比妥。 （7） 、有无外科疾患。 四、制定规范转诊同意书及转运情况介绍 1、转诊前要填写转诊记录单：包括病史、辅助检查结果和治疗进行详细登记，有助于减少转运风险及后续处理。 2、向家长解释患儿病情、转院的原因、预后的估计和转运风险等问题，取得家长的理解与合作是成功转运的基础。 83、患者及其家属的知情同意、医院间资料的一致是减少医疗纠纷或在医疗纠纷中取得主动的关键。 4、家长在转运同意书签字后才能转运，对那些确属无法挽救的患儿则不必转运。 5、转运小组在返回时应带患
12、儿的 X 线片或 CT 片及病历复印件。同族免疫性溶血，血小板减少等疾患时，应取母血 10ml 备检验之需。 6、将患儿接回后填写转运记录并小结本例转运工作。 五、转运设备、药品及人员： 新生儿转运救护车内应设有：电源、氧气、压缩空气、转运暖箱、监护仪（血压监测仪、体温检测仪、经皮氧分压仪、二氧化碳分压仪） 、呼吸器等。 1、转运暖箱：暖箱是转运必不可少的设备，患儿能否保持正常体温对预后有很大影响，它应能很好地固定在抢救车内，并有安置呼吸器、心率、呼吸监护仪、输液泵等医疗器械的支架。转运暖箱应有蓄电池，以便在无外接电源的条件下继续工作。暖箱应预热，超低出生体重儿的箱温调节到 35，箱温应根据不
13、同出生体重来设置。 2、监护仪：具声、光报警功能的心率、氧饱和度与呼吸监护仪；微量血糖监测仪；、血压监测仪；体温检测仪；经皮氧分压仪；二氧化碳分压仪等。 3、呼吸器：有持续气流、压力限制，具有 IPPV，IMV，PEEP/CPAP 的9通气方式，并有湿化装置，空氧混合仪的呼吸器。 4、药品包括：5%葡萄糖、10%葡萄糖 、25%葡萄糖、生理盐水、注射用水、5%碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙、苯巴比妥、地高辛、地西泮、维生素 K1、氨茶碱、肺表面活性物质、白蛋白、泮库溴铵（潘夫龙） 、氨苄青霉素、头孢噻肟、肾上腺素、异丙肾上腺、多巴胺、多巴酚丁胺、利多卡因、酚妥拉明、速尿、氢化可的松、肝素。 5、人
14、员：一般派新生儿科专业医师或经过新生儿专业培训的儿科医师一名与合格的护士一名前往转诊医院，接运病儿。 六、转运中病情的观察和处理 1、要保持所有转运设备良好的工作状态； 2、持续监测患儿生命体征，包括体温、心率、呼吸、意识、肌张力及末梢循环情况； 3、置暖箱保暖，根据患儿体重设定不同的温度： 1000g 为 3635 10001500g 为 3534 15012500g 为 3433 2500g 为 3233 4、注意患儿体位，予侧卧位，防止呕吐，及时清理呼吸道分泌物，保证气道通畅，以安全带缚好患儿身体，头肩部保持同一水平线，尽量减10少途中震荡。 5、将转运暖箱与救护车呈垂直方向放置，锁定箱
15、轮，以减少途中颠簸对患儿脑部血流的影响。 6、如途中患儿病情恶化，应将救护车暂停路边进行抢救，待病情稳定后继续转运。 7、途中注意保持各种管道通畅，防止脱落及移位。 8、需要氧疗的患儿可选择头罩吸氧、气囊面罩加压给氧、人工辅助通气及持续气道正压呼吸（CPAP）等方式，但要进行氧疗监测。 9、使用静脉留置针穿刺技术迅速建立静脉通路，方便急救用药及补液。 10、及时控制惊厥、降低颅内压、纠正酸中毒、低血糖，维持途中患儿的内平衡。 11、转运外科疾患的病儿时要注意体位：（1）脑脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤取俯卧位；（2）后鼻孔闭锁、小下颌畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯卧位；（3）食管闭锁、气管-食管瘘取半卧位
16、；（4）膈疝取侧卧位，正常侧在上，并抬高头部。胃肠道梗阻及膈疝患儿应放鼻胃管以减压，隔15 分钟抽取内容物一次；食管闭锁者放引流管至食管盲端，应经常抽取内容物，口咽部亦要经常吸引，以避免吸入。11三、入院管理制度（1） 、按照各类疾病收入住院治疗标准制度或流程，由本院具备执业医师资质的医师通过病情诊断来决定住院与否。 （2） 、每一个患者从门诊、急诊收入院时应有完整的记录，应含有明确的住院日期、入院时患者身体状态、精神状况的评价，向患者进行说明，取得理解与同意。 （3） 、患者住院持门诊、急诊医师签署的住院证、本人身份证、医疗保险证或医疗保险卡到入院处办理住院手续。 （4） 、急、危、重患者按
17、照“先救治、后交费”原则优先收治，不得拒收或推诿。各病区须保留 12 张急诊床位，保证急危重患者的收治。 （5） 、门诊设置住院患者服务处，解答住院患者相关问题，协助办理住院手续。遇到行动不便、高龄等特殊患者，导诊护士应护送至入院接诊处。 （6） 、入院接诊处办理入院登记手续时，应录入患者姓名、性别、年龄等基本信息，并测量体重、血压、脉搏、呼吸等，收费处在办理交费手续时应注明省、市、职工（居民）医保等情况。 （7） 、危重患者入院时，应由医护人员用平车推送至病房，并与病区医护人员进行床旁病情交接；对行走不便的患者应主动搀扶、护送至病房。12（8） 、病区护士对入院患者应热情接待，详细介绍住院须
18、知和病区环境，准备好住院病历，并通知主管医师进行检查处理，同时将有关资料输入计算机，对于职工（居民）医保患者应进行相关证件核查。四、出院管理制度（1） 、患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并通知住院处办理出院手续，病房护理人员应依结账单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回患者住院期间所用医院的物品。 （2） 、医师、护士有责任根据病情为出院患者给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。 （3） 、为出院患者出具出院诊断证明，主要内容包括：入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药以及出院的注意事项等。 （4） 、倡导并有计划推行主管医师对出
19、院患者进行随访，必要时可向社区医疗服务机构介绍患者诊疗情况，以保持服务的连贯性。 （5） 、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说明无效者应报请科主任批准，有患者或其家属在病历中签署相关知情文书后办理出院手续，方可离院。经主管医师通知出院而不出院者，应通知所在单位或有关部门接回或送回。13五、转科（转出、转入）制度（1） 、凡因病情需要转科的患者、经被邀请科室会诊、如同意转科、应在转入科室安排好床位后 ，方可转科。 （2） 、决定转科后，转出科室主管医师应先通知患者和家属，明确告知转科的原因、目的及转科存在的风险，待患者和家属同意后方可转科；对
20、于拒绝转科的患者，要求明确告知不转科存在的风险，并要求患者和家属签字。 （3） 、转出科室主管医师书写“转科记录” ，评估转运途中可能存在的风险、并做好相应准备；病区护士结清账目并与住院处联系妥当后，由工作人员携带全份病历及有关资料护送患者到转入科室、必要时应有主管医师和护士护送，并当面将患者特殊情况进行交班。 （4） 、转入科室主管医师在患者转入后详细询问病史、检查患者，做出诊断和治疗计划，并及时写好“转入记录” 。 （5） 、如转科患者患有 2 种以上不同疾病或在原有疾病尚未治愈，而必须转入他科治疗时，转出科应在病史中对原有疾病的诊疗意见交代清楚，必要时应进行随访。 （6） 、感染性疾病科
21、患者需转他科时，应在患者传染期过后，方可转出。其他科发现患者有传染病需隔离诊治示，应经感染性疾病科医师会诊确诊后转感染性疾病科，未明确前可由双方医师协商，患者先采取床边隔离及相应消毒措施。 14六、母乳喂养保障制度（1） 、全科室医护人员认真执行本院有关母乳喂养的政策，提高实施母乳喂养的认识，落实医院实施母乳喂养的规定。 （2） 、加强技术培训工作，提高母乳喂养的指导水平，本科室人员必须经过 18 小时培训 3 小时实习合格后方可上岗，新进人员接受培训，并要合格才能上岗。 （3） 、认真落实新生儿科工作制度，管理措施，为母乳喂养和母婴同室创造良好的环境和条件，除有医疗指征外，一律实行 24 小
22、时母婴同室。（4） 、除有母乳喂养禁忌症外，本院出生的病理新生儿均实行母乳喂养，医护人员认真指导哺乳方法及有关知识。 （5） 、在母乳或婴儿有传染病需要隔离时，母乳应在隔离期间坚持挤奶，保持泌乳状态，以利隔离期后继续哺乳。 （6） 、医护人员应认真监督，除母乳外禁止给新生儿用糖水及任何食物，除非有医疗指征外，禁止使用奶瓶和橡皮奶头或其做安慰物，更不能宣传或使用母乳代用品。 （7） 、新生儿科大夫每天必须进产科病房，检查新生儿，填写新生儿病历。15七、产、儿科合作制度依据上级文件精神，为提高围生保健水平，降低窒息、早产儿及其并发症发生率，降低婴儿死亡率及儿童死亡率，加强产儿科医生产前、产时及产后
23、各时期的密切合作，特制定本制度。 （1） 、高危孕妇定期会诊制度：对高危孕产妇，当宫内条件不适宜胎儿生存，并威胁到孕妇生命安全时，根据医院现有技术力量，产科与儿科医生共同协商，决定使胎儿及时娩出还是宫内转运。 （2） 、产儿科每周交班会：为了使新生儿医生掌握孕妇，尤其是高危孕妇的情况，做好新生儿出生后的观察，产儿科的医生与护士长每周定期召开一次交班会，对重点的孕产妇情况进行通报，使儿科医生掌握即将出生的高危胎儿情况，做好相应的准备措施同时将高危新生儿的情况及时汇报给产科医生。 （3） 、所有高危孕产妇分娩时均有儿科医生到场，24 小时随叫随到，做好复苏和抢救准备，并做好及时转运准备。 （4）
24、、儿科医生坚持每天到产科查房，密切观察新生儿生命体征的变化，及时发现新生儿异常情况及时处理，发现危重儿及时会诊治疗，及时阻断了新生儿疾病的发展，必要时转院。 （5） 、对新生儿分娩后重点观察 4 小时，尤其是 Apgar 评分低、母有糖尿病、母亲产前曾有发热或有胎膜早破史等新生儿，避免母婴同室内新生儿急症的发生。儿科医生对母婴同室的婴儿进行每日的体检，定期巡视16病房，定期培训母婴同室护理人员，并与产科医生及护理人员及时交流产妇及婴儿情况共同管理。 （6） 、儿科要配合产科做好产妇及家属的工作。对有产科合并症的婴儿酌情配合产科医生做好宣教工作，如产钳后皮肤损伤、血肿、轻度 HIE等，儿科医生协
25、助产科作解释工作，尽量不给家属增加思想负担，甚至配合产科做好上门随访，儿科成为产科医生坚强后盾。 （7） 、加强培训医护人员的窒息复苏、新生儿常见疾病的早期诊断、新生儿护理等知识。八、伦理学评估和审核制度1、医学伦理委员会在院长和分管院长的领导下开展工作，以规范医务科技行为，保护受试者、研究者及应用者的合法权益，强化法制意识和医德观念为主要任务。 2、医学伦理委员会以纽伦堡法典 、 赫尔辛基宣言 ，医学国际组织理事会及世界卫生组织的有关文献为指导原则，在我国法律法规、制度政策及道德规范的约束下，依照我院规章制度开展医学伦理相关工作。3、审核涉及人体的药品临床试验、医疗新技术、新仪器设备、器官移
26、植、医疗辅助生育、克隆技术与基因工程以及其他涉及医务科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。4、审核临床科研、医疗教学或其成果的医学伦理道德问题。175、定期审查和监视上述项目的医务科技行为，审查上述情况/条件下所出现的严重不良事件。6、通知没有预见的安全问题，并监督缺陷的整改。7、进行有关医德医风、政策法规、道德规范的咨询，组织专题培训或研讨会。九、医疗设备操作、管理制度（1） 、科室必须设立兼职或专职设备管理人员，负责仪器设备的申请购置、仪器保管、日常维护、使用指导、安全检查、设各定期核对、信息反馈及报废等工作。 （2） 、所有的仪器设备必须建立操作规程，保养维护制度，并认真做好使用情况
27、登记，保证性能良好，发现问题及时修理。对大型贵重仪器设备应安排专人负责。 （3） 、高、精、稀缺仪器必须有专人操作使用，定期检查未经技术训练之人不得使用仪器。 （4） 、仪器使用前应组织学习，充分掌握新仪器的性能和使用方法，各项仪器建立使用说明卡，挂于仪器上。 （5） 、定期清理呼吸机管道，监护仪导联线及血压计袖带，保证抢救设备完好率为 100。 18（6） 、仪器设备原则上不外借，特殊情况必须经设备科同意，院领导审批后方能外借。十、特殊药品管理制度（1） 、病室应设置毒麻药品专厨、专屉加锁进行管理并指定专人负责，按需要固定基数，由医师开出处方，向药房领回。 （2） 、领用时应有专用处方，交接
28、班应认真按数清点。 （3） 、定时清点并检查药品质量，如发现有沉淀、变色、过期等现象，不得使用，所有安瓿药必须有原装盒保存。 （4） 、毒麻药品除设有交接班本外，还须有使用登记本，用后登记并保留安瓿备查，如有剩余药液，须经第二人核实后方可丢弃。 （5） 、调配毒麻药品时，剂量要准确，尽量做到相互核对，禁止估量配药。 （6） 、用毒麻药品时应单独处方开写，并用药品全称，一律不得缩写，一次处方总量不得超过一日极量，其一次量不得超过常用剂量，超量使用时，必须由处方医师另行签字，以示负责。 （7） 、此类药品无瓶签或瓶签模糊不清发生怀疑时需进行分析鉴定，无误后才能使用，数量少不值得分析时，按规定报废销
29、毁。 （8） 、负责毒麻药品的保管人员，调动时需办理交接手续方可调离，19如有数量差错，必须认真查清，根据情况给予妥善处理。十一、抗菌药物分级使用管理制度（一） 、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下： 1、非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； 2、限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物； 3、特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物： （1）具有明显或
30、者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； （2）需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； （3）疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； （4）价格昂贵的抗菌药物。 （二） 、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级20抗菌药物使用。 （三） 、对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制
31、使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。 （四） 、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。 （五） 、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于 1 天用量，同时应在病程记录中说明越级使用的原因。如果需要继续使用，必须经上级医师会诊同意使用该级别级抗菌
32、药物后，由具有相应处方权限的医师开具处方、医嘱。 （六） 、严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例（不超过 10 %） 。（七） 、利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。 1、如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应资格的21医师才能开具相应级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，根据会诊结论，由具有相应处方权限的医师开具处方、医嘱） 2、处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品相互作用、不良反应等） 3、I 类清洁切口（特别是 4 类代表手术）抗菌药物使用的规范管理，对 I 类切口使用抗菌药物（预防）作严格限制，卫计委规定预防用药不超过
33、 30%。7 种原则上不预防使用抗菌药物的 I 类切口手术（甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术）非特殊情况下一般不预防用药。凡是 I 类切口需要预防使用抗菌药物时，应在病程记录上写明原因（仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群；（5）糖尿病患者（6）肿瘤化疗患者。同时用药时间控制在 24 小时内，特殊情况下延长至 48 小时。
34、4、门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。十二、安全管理制度（1） 、加强职业道德教育，认真学习医务人员职业道德规范及实施办法 ，认真履行执业医师法第二十二条规定的五项义务。 22（2） 、严格遵守医疗事故处理条例第二章规定的医疗事故预防与处置的各项规定，严格做到本章所规定的一个必须，一个严禁和二十三个应当履行的职责。 （3） 、牢固树立“医疗安全第一”的观念，坚持医疗管理中安全有效的原则，杜绝事故，减少差错和缺陷。 （4） 、努力提高医疗安全意识，强化观念。严格执行卫生法律、行政法规、部门规章、基本医疗制度、诊疗护理规范和常规。落实医疗安全责任目标。 （5） 、严格执行首诊负责制、会诊转诊
35、制、危重病人抢救制、值班、交接班制度、三级医师查房制度、术前谈话制度、手术分级和手术审批制度，重大手术、疑难、死亡病例讨论等医疗制度。 （6） 、严格执行病历书写规范，及时、真实、完整、正确书写病历。严格执行知情同意的原则，切实履行告知义务，健全和执行患方签字制度，尊重患者或家属的知情权、选择权、决定权。 （7） 、科主任、主任（副主任）医师定期门诊，主治、高年资医师门诊把关。科室要制定相应的安全医疗防范措施，强调岗位责任制，人人在岗在位，随叫随到。 （8） 、急诊科按各科抢救常规进行抢救，抢救常规图表上墙。做好急诊登记，保管好留观病历。 （9） 、护理部、药房严格执行查对制度，严防发错药、配
36、错药、用错23药、打错针、搞错剂量、贴错标签、写错用法，不发配伍禁忌或不符合规定、皮试阳性或需做皮试而未经皮试的药物。发现错误的处方或医嘱要退回，由医师更正后方能发药。 （10） 、保障抢救药品供应。急救器材、药品定量、定位、定人管理，使之处于应急状态。 （11） 、麻醉、剧毒、贵重药品按规定保管。 （12） 、严格执行院感的有关规定。 （13） 、严格执行血型鉴定、交叉配血、血液入库、发血、输血等相关规定，避免和减少医源性的事故发生。 （14） 、医技科室必须做好室内、室间质控。加强与临床联系，避免因缺乏沟通而造成纠纷。 （15） 、加强对进修生、实习生管理，严格执行进修生、实习生带教的有关
37、规定。 （16） 、严格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和医院急救预案，防患于未然。 （17） 、坚持医疗缺陷、事故登记、报告、讨论、处理制度。 （18） 、每年修订医疗安全保障方案，一切从医院实际出发，切实加强医疗安全防范。 （19） 、严格执行病历保管、借阅、复印制度。 24（20） 、坚持开好每季安全医疗例会，分析缺陷、差错、事故所致医疗纠纷原因， 及时提出整改意见，把医疗安全落实到实处。十三、不良预后处置管理制度（1） 、医疗不良事件发生后，当时科室和当事人必须在 24 小时内就事实经过写书面报告，同时提出初步处理意见，上报主管领导或主管职能部门。 （2） 、医疗体系的纠纷由医务
38、科、医疗不良事件管理委员会适时组织本院医疗事故鉴定委员会，按照医疗事故处理条例的相关规定进行调查，根据调查结果对纠纷原因做出初步鉴定。 （3） 、非医疗体系的纠纷由其主管职能部门组织相关部门进行调查。 （4） 、医院根据本院初步鉴定对医疗纠纷、当事科室和当事人进行处理。 （5） 、患方、当事科室或当事人对本院初步鉴定有异议的，可申请进行医学鉴定或司法鉴定，医院根据鉴定结果进行处理。 （6） 、当事科室和当事人必须配合完成医院或鉴定机构的调查处理。25十四、不良事件防范与报告制度1、加强对医疗安全的管理，由院科两级质控小组定期检查，发现问题及时整改，以确保安全医疗。2、继续强化安全医疗意识，切实
39、做到医疗安全工作人人有责。各科室按计划做好医疗安全教育，常抓不懈，警钟常鸣。3、加强医护人员的医德教育和业务素质的培养，增强工作责任性，提高三级查房质量。4、严格实施医院急救预案，做好首诊负责。开设绿色通道，全力抢救危重病人。5、发现可能为不良事件的医务人员须及时处理病人，并立即报科主任，科主任认定为不良事件或可能不良事件，要尽快上报相关职能部门或总值班（夜间和节假日） ，及时填写医疗不良事件报告表 。十五、突发事件应急处置预案（一） 、患儿发生呛奶等窒息时的应急预案（一） 、各班检查负压吸引装置处于完好备用状态，并且护理人员要随身备小儿一次性吸痰器一付，以便急用。 （二） 、当患儿发生窒息时
40、，立即将患儿取侧身头低位，给予拍背，使吸入呼吸道的奶汁或痰液排出，同时配合使用一次性吸痰器予清理呼吸26道，并请旁人通知其他医务人员。 （三） 、其他医护人员应迅速备好负压吸引用品（吸痰盘）和吸氧用品，必要时给窒息患儿行负压吸引和给氧。 （四） 、当患儿发生神志不清，呼吸、心跳停止时，应立即进行人工呼吸、心外按压、加压给氧等复苏抢救，必要时行气管插管，遵医嘱给予抢救用药，直至患儿恢复自主呼吸与心跳。 （五） 、护理人员应严密观察患儿生命体征、神志和瞳孔变化，必要时行心电监护。 （六） 、抢救结束后 6 小时内据实准确的记录抢救过程。 （七） 、待患儿病情平稳后分析引起窒息的原因，对于呛奶引起的
41、窒息应指导家属掌握正确喂奶方法。 （八） 、呼吸道分泌物多的患儿要多翻身拍背，痰液粘稠者遵医嘱雾化后予拍背吸痰，平时要指导家长如何观察患儿正常的面色与呼吸。 流程图： 立即清理呼吸道、给氧通知医生27继续抢救观察生命体征记录抢救过程加强防范措施（二） 、患儿发生坠床的应急预案（一） 、患儿的病床应有护栏，并且有家属陪伴。 （二） 、指导家属正确使用护栏，夜间睡眠时要让患儿睡于有护栏保护的那侧。 （三） 、加强安全宣教，不要让患儿单独在床上玩耍，尤其是不要在床上蹦跳。 （四） 、意识不清或躁动不安的患儿，要 24 小时有人看护，必要时应用约束带保护。 （五） 、发生坠床时，应立即来患儿身边，通知医生检查受伤情况，判断有无危及生命的症状或骨折、软组织损伤等，必要时外科会诊。 （六） 、根据伤情采取相应的急救措施。 28（七） 、密切观察病情变化，并准确记录，认真做好交接班。 流程图： 发生坠床护士立即赶到通知医生查看受伤情况判断病情采取相应急救措施严密观察病情准确记录
