1、 温江区金马镇卫生院住院患者跌倒（坠床）风险评估表科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：诊断： 入院或转入日期： 年 月 日跌倒（坠床）的危险因子评估：1、最近一年曾有不明原因跌倒（ 坠床）经历（1 分）2、意 识障碍（1 分）3、视力障碍（1 分）4、活 动障碍、肢体偏 瘫（3 分）5、年 龄65 岁（1 分）6、体能虚弱（3 分）7、头晕、眩晕、体位性低血压（2 分）8、服用影响意识或活 动的药物（1 分）散瞳剂 镇静安眠剂 降压利尿剂 镇挛抗癫剂 麻醉止痛剂9、有高危跌倒（坠床）病人的 标识10、改变体位应遵守 “三部曲”：即平躺 30 秒，坐起 30 秒，站立 30 秒，再行
2、走。避免突然改变体位，尤其是夜间。目前评估得分： 分备注：（1）病人入院或转入 24 小时内评估；（2）病情改变（医师、肢体活动改变）由负责人员评估；（3）4 分，为高危性伤 害/跌倒/ 坠床，申 请备案，每周重新评估一次。高危跌倒（坠床）的预防方法1、呼叫器放于患者易取位置，引 导患者熟悉病房环境2、避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋）， 应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者之活动。3、无 论在卧床或下床活 动时，应随时有陪伴在患者身旁4、蛀牙 U 呢患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。5、若患者意识不清楚或乱 动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。6、至 卫生间入厕时，陪伴请勿随时离开患者。7、病房的医疗设备如有 损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。8、指 导偏瘫患者应由健 侧边的床缘上下床。9、有高危跌倒病人的 标识。10、改变体位应遵守 “三部曲”：即平躺 30 秒，坐起 30 秒，站立 30 秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。患者家属签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日责任护士： 日期： 年 月 日再次评估时间： 危险因素评估符合那几项：总分： 评估者：患者家属签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日
