住院患者风险评估表姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科别：一般情况 入院诊断： 入院时间： 年 月 日1. 内容既往经常出现冲动毁物、肇事肇祸等暴力行为 52偶尔发生冲动暴力行为 33.既往有暴力冲动的口头威胁，但无行为 14.有药物、酒精滥用史 15.一月内有明显与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状 26.有明显的社会心理刺激 17.治疗依从性差 1冲动行为风险评估得分1绝望感 32.近期负性生活事件 13.被害妄想或有被害内容的幻听 14.情绪低落/兴趣丧失或愉快感缺失 35.人际和社会功能退缩 16.言语流露自杀意图 17.计划采取自杀行动 38.自杀家族史 19.近亲人死亡或重要的亲密伙伴丧失 310.精神病史 111.鳏夫、寡妇 112.自杀未遂史 313.社会-经济地位低下 114.饮酒史或酒滥用 115.罹患晚期疾病 1自杀、自伤及其它风险因素评估量表得分1.曾有出走史 52.有记忆力减退、定向障碍者 23.无自知力、强制住院 14.有明显的幻觉、妄想 15.对住院治疗感到恐惧 16.有寻找出走机会的表现 2出走风险得分评估人： 评估日期：结果分析：表一：2 分一般风险；3-4 分中度风险；5 分高风险。表二：5 分低风险；6-8 中度风险；9-11 分高风险； 12 分极高风险。表三：2 分一般风险；3-4 分中度风险；5 分高风险。
