1、脊柱侧凸 SRS-22 病人问卷姓名： 出生日期： 年 月 日填表日期： 年 月 日 年龄： 病历号：提示：我们正在仔细研究你背部的情况，因此问卷上的每一条问题必须由你亲自回答。请在每一条问题所提供的选项中，圈出你认为最合理的一个答案。一. 以下哪一项能够最准确描述你在过去六个月所感受到的疼痛：无疼痛 轻微 中等 中等至严重 严重二以下哪一项能够最准确描述你在过去一个月所感受到的疼痛：无疼痛 轻微 中等 中等至严重 严重三总体来说，在过去六个月期间你感到十分焦虑吗？完全没有 小部分时间 有时 大部分时间 全部时间四如果你必须在背部维持现状不变的情况下继续生活，你会有什么感受？十分愉快 某种程度
2、上愉快 没有愉快或不愉快 某种程度不愉快 十分不愉快五你现时的活动能力如何？只限于床上 基本上不活动 轻度的运动及劳动，如家务活 中度的运动及劳动，如骑车 活动不受限制六你在穿上衣服后的外观如何？很好 好 可以接受 差劲 十分差劲七在过去六个月期间你曾感到十分沮丧以至于任何事物也不能让你开心吗？总是 经常 有时 很少数时间 完全没有八你在休息时背部有疼痛吗？总是有 经常有 有时有 很少数时间有 完全没有九你现阶段在工作单位/学校的活动能力为多少？正常的 100% 正常的 75% 正常的 50% 正常的 25% 正常的 0%十以下哪一项最能够描述你躯干的外观？（躯干的定义为人的身体除去头部及四肢
3、）很好 好 可以接受 差劲 十分差劲十一下列哪一项最能准确地描述你因背部疼痛而所需要服用的药物？无 一般止痛药（每星期服用一次或更少） 一般止痛药（天天服用）特效止痛药（每星期服用一次或更少） 特效止痛药（天天服用）其他 药物名称 使用程度（每星期或更少或天天）十二你的背部疼痛是否影响你做家务的能力？没有影响 少许影响 有时有影响 经常有影响 总是有影响十三总体来说，你在过去六个月期间感到安宁和平静吗？ 一直 大多数时间 有时 很少数时间 完全没有十四你是否感到你背部的状况对你的人际关系构成影响？ 没有影响 少许影响 某种程度上有影响 很大程度上有影响 非常有影响十五你以及/或你家人是否因为你
4、背部的问题而在经济方面遇到困难？极有 很大程度上有 某种程度上有 少许 没有十六总体来说，在过去六个月时间你是否感到失落和灰心/完全没有 很少数时间 有时 经常 绝大多数时间十七在过去三个月时间你是否因背痛而向学校/公司请假？如有，共有多少天？零天 一天 两天 三天 四天或以上十八你背部的状况是否阻碍你和家人/朋友外出？从来没有 很少数时间 有时 经常 总是十九你现在背部的状况是否让你觉得自己仍有吸引力？是，很有吸引力 是，某种程度上有吸引力 可能有，也可能没有否，没有什么吸引力 否，完全没有吸引力二十总体来说，你在过去的六个月里感到愉快吗？完全没有 很少数时间 有时 大多数时间 所有时间二十一你对你背部治疗的成效感到满意吗？十分满意 满意 满意，也可能不满意 不满意 非常不满意二十二如果你的背部再次遇到同类情况你是否接受同样的治疗？一定会 可能会 不清楚 可能不会 一定不会谢谢你的合作，如有任何意见或见解请您填写在下面的空白位置：
