- 1 -中华人民共和国进出境动物指定隔离检疫场使用申请表一、申请单位名称：北京泽林兴牧进出口有限公司地址：北京市海淀区首体南路 20 号 4-1106邮编：100044 法人代码：67282510-1 联系人：李英飞电话：010-88356800 传真：010-88355800本表所填内容真实。保证严格遵守进境动物隔离检疫的有关规定，特此声明。法人签字盖章：申请日期：2013 年 7 月 10 日二、隔离检疫场基本情况名称：天津局国家隔离场 法人：地址：天津市滨海新区森林公园南侧 容量：联系人： 电话： 传真：本隔离检疫场上批动物隔离检疫情况动物名称：种猪 输出（入）国家或地区：美国 数量：395隔离起止时间：2012.12.14-2013.1.27 使用单位：中地种业（集团）有限公司三、申请隔离检疫的动物情况名称：马 品种：纯血马 数量：15 匹产地：美国 进（出）境时间：2013 年 8 月下旬 进（出）境口岸：天津机场目的地：天津 用途：观赏/演艺 运输路线及方式：美国空运至天津机场，陆运至隔离场四、初审意见（以下由分支机构填写）考核意见：组长： 成员：日期： 年 月 日初审意见：主要负责人：日期： 年 月 日五、审批意见（以下由业务主管 处填写）复核意见：经办： 复核：日期： 年 月 日审批意见：签字：日期： 年 月 日
