汕头大学学生临时困难补助申请表姓 名 性别 出生年月 籍贯学院（书院）/专业年级 学 号政治面貌 身份证号码电子邮箱 手机号码相片申请原因基本情况1. 是否申请贷款? 是 否2. 是否获得贷款? 是 否 未获得贷款原因 3. 是否欠学费住宿费? 是 否4. 是否拖欠其它费用? 是 否5. 本学期是否有违纪及违背诚信道德行为? 是 否6. 曾获得何种形式的资助? 学校奖学金 企业及个人奖学金、助学金 国家助学奖学金 广东省政府助学金 其他资助： 本人保证上述所填写的各项资料内容的真实性，并无掩饰任何不利申请此困难补助的资料。本人自愿承担因材料失实或隐瞒事实而带来的一切后果。签名: 年 月 日 学院（书院）党总支审查意见1.填写资料已查真实无误? 是 否2.是否为贫困生? 是 否3.是否自觉遵守学校各项规章制度？ 是 否4.学习态度是否认真? 是 否5.是否积极履行缴费义务? 是 否6.是否同意发放困难补助？ 是 否建议补助金额是: 人民币( 仟 佰 元 角 )签名: 年 月 日 学生处意见签名: 年 月 日
