1、颅脑损伤气管切开患者术后肺部感染危 险因素分析及对策 杜伟娴 罗华 陈敏清 何中华 佛山市高明区人民医院 摘 要： 目的:分析颅脑损伤气管切开患者术后肺部感染的危险因素, 探讨有效的预防对 策。方法:60例颅脑损伤患者入院后接受气管切开救治, 统计术后肺部感染发生 率、病原菌分布情况及药敏试验结果, 收集相关资料分析肺部感染的危险因素。 结果:本组 60例患者中肺部感染者 17例 (28.33%) ;共检出病原菌 64株, 主要 病原菌为鲍氏不动杆菌 (35.94%) 、金黄色葡萄球菌 (23.44%) 。术后肺部感染 与未感染患者在长期吸烟、营养不良、昏迷时间长、气管切开病程长、无冲洗型 气
2、管、留置胃管、误吸方面比较差异有统计学意义 (P5 分, 可表现为不同程度的认知和语言功能障碍;入院后接受气管 切开救治, 手术时间距受伤时间72 h, 且无相关手术禁忌证;对本研究的目的 和意义知情, 并签署同意书。 排除标准:合并心肝肾肺功能障碍、 恶性肿瘤者, 心 脏病、糖尿病及高血压病等慢性疾病者;首次 CT检查后需要立即进行手术者;病 情迅速恶化而在短时间内死亡者;开放性颅脑损伤者以及临床资料、随访信息不 全者。其中男42例、女 18例, 年龄2763 (49.2713.52) 岁;气管切开病程 561 (39.278.52) d;致病原因:交通事故伤 23例, 利器伤18例, 坠落
3、伤13 例, 其他6例;主要表现:脑水肿36例, 硬膜外血肿14例, 脑挫裂伤3例, 硬膜 下血肿3例, 蛛网膜下腔出血 3例, 脑疝1 例。 参照中华人民共和国卫生部确定 的医院感染诊断中肺部感染标准:患者术后 310 d出现咳嗽、痰黏稠, 肺部湿罗 音, 并出现下列情况中的任意一项: (1) 发热; (2) 白细胞总数和 (或) 中性粒 细胞比例异常增高; (3) 经CT 或胸片或X线检查确定肺部有炎性浸润性病变或 渗出性病变或真菌肺部感染相对特异改变; (4) 病原学检查:痰液、支气管灌洗 液、 肺组织标本培养出致病菌3。 采用全自动细菌鉴定系统 VITEK-32 鉴定菌种, 统计肺部感
4、染发生率及病原菌分布情况。 1.2 方法 调查所有患者性别、年龄、基础疾病、吸烟史、营养状况等潜在危险因素;所有 患者行气管切开术前检测肺部情况及手术相关数据, 如昏迷情况、气管套管类 型、手术时间、术中气管切开时间、机械通气时间、是否留置胃管、是否误吸、 抗菌药物使用情况以及药敏试验结果等。 1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以百分比表示, 组间比较及 单因素分析采用 检验;计量资料以 表示, 组间比较采用t检验;肺部感 染危险因素采用Logistic 回归分析。以P0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 本组患者肺部感染及病原菌分布情况
5、本组60 患者中肺部感染者 17例, 感染率为 28.33%。60例患者共检出病原菌 64 株, 具体分布如下:革兰阴性菌:鲍氏不动杆菌 23株 (35.94%) , 肺炎克雷伯菌 12株 (18.75%) , 铜绿假单胞菌7株 (10.94%) , 大肠埃希菌5株 (7.81%) ; 革兰阳性菌:金黄色葡萄球菌 15株 (23.44%) , 溶血葡萄球菌2株 (3.13%) 。 2.2 主要病原菌药敏试验结果 鲍氏不动杆菌耐药情况:头孢哌酮19株 (82.09%) , 羧苄西林17株 (73.91%) , 哌拉西林12株 (52.17%) , 庆大霉素6株 (26.09%) , 头孢他啶6株
6、 (26.09%) , 亚胺培南0株 (0.00%) 。 金黄色葡萄球菌耐药情况:红霉素13株 (86.67%) , 庆大霉素12株 (80.00%) , 头孢西丁3株 (20.00%) , 头孢他啶2株 (13.33%) , 利福平0株 (0.00%) , 万古霉素0株 (0.00%) 。 2.3 术后肺部感染单因素分析 术后肺部感染与未感染患者在长期吸烟、营养不良、昏迷时间长、气管切开病程 长、无冲洗型气管、留置胃管、误吸方面比较差异有统计学意义 (P0.05) 。见 表1。 2.4 术后肺部感染多因素分析 以单因素分析中7个影响因素为自变量, 以颅脑损伤气管切开术后是否发生肺 部感染为因
7、变量, Logistic 回归分析显示:营养不良、昏迷时间长、气管切开病 程长、无冲洗型气管、留置胃管、误吸是肺部感染的危险因素 (P0.05) 。见表 2。 表1 术后肺部感染单因素分析 (例) 下载原表 表2 术后肺部感染多因素分析 下载原表 3 讨论 本研究结果显示, 60例患者中肺部感染者17例, 感染率为28.33%, 与李妍等4 报道的50.94%相比较低, 与杨欣刚等5报道的 24.24%接近, 均提示颅脑损伤 气管切开患者术后肺部感染发生风险较高。60例患者共检出病原菌 64株, 主要 病原菌为鲍氏不动杆菌、金黄色葡萄球菌, 与段隆喜等6的分析结果一致, 但 本研究未检出真菌感
8、染, 可能与样本量较少有关。鲍氏不动杆菌对头孢哌酮、羧 苄西林耐药率较高, 对庆大霉素、头孢他啶、亚胺培南耐药率较低;金黄色葡萄 球菌对红霉素、庆大霉素耐药率较高, 对头孢西丁、头孢他啶、利福平、万古霉 素耐药率较低, 提示治疗时应加强病原菌监测, 给予针对性抗生素用药。 临床报 道指出, 长期联合使用抗生素, 容易引起二重性真菌感染7。故应根据药物敏 感试验合理选择适宜的抗生素, 建议遵医嘱送检痰培养2次, 血培养1次, 及时 抽血监测血药浓度, 并根据检查结果调整抗生素剂量。 单因素分析发现, 术后肺部感染与未感染的患者相比, 长期吸烟、营养不良、昏 迷时间长、 气管切开病程长、 无冲洗型
9、气管、 留置胃管、 误吸占比较高 (P0.05) 。 提示上述因素均可能增加术后肺部感染风险。 长期吸烟患者尤其是中老年患者吸 烟年限更长, 体弱多病, 更易合并多种肺部疾病和 (或) 呼吸道慢性疾病, 支气管黏膜纤毛系统清除机制减弱, 更易发生感染8。营养不良者机体免疫力、 抵抗力差, 加之不合理使用抗生素, 导致定植于鼻咽部的正常菌群显著减少, 而耐药菌株易繁殖, 可加快呼吸道感染。体温升高是肺部感染的早期主要表现, 也是导致患者昏迷时间的重要因素, 本组昏迷患者均有体温升高征象 (38.240.0) , 昏迷患者一方面因意识状态改变导致咳嗽和吞咽反射减弱或 消失, 另一方面昏迷时间越长免
10、疫状态越差, 肺部功能减退越明显9。气管切 开患者病程长, 易导致致病菌随着呼吸、 吸痰操作侵入肺部, 且人工气道建立后 气管直接向外界开放, 失去了正常情况下呼吸道对病原体过滤和非特异性免疫 保护作用。 此外, 无冲洗型气管可能导致带菌的雾粒直接抵达终末支气管和肺泡 引起肺部感染;留置胃管为侵入性操作, 可导致气道阻塞、肺不张和肺部感染等 并发症;误吸与口腔卫生、咽腔分泌物、机械通气、呼吸机冷凝水倒流、气管内 吸痰损伤气道黏膜等多种因素相关, 而误吸的细菌可引起出肺部感染10。 Logistic回归分析显示, 营养不良、昏迷时间长、气管切开病程长、无冲洗型 气管、留置胃管、误吸是肺部感染的危
11、险因素 (P0.05) 。与王冬梅等11-12 的报道结果大致相符, 因此, 建议临床应从营养、昏迷、气管切开病程、冲洗型 气管、留置胃管、误吸等方面着手进行针对性护理干预, 以预防或减少术后肺部 感染发生。总结护理对策如下: (1) 营养支持干预。合理的营养支持和提高免疫 力是预防肺部感染的关键, 对于清醒患者, 身体条件允许的前提下应尽早经口 进食, 给予高热量、高蛋白、高维生素饮食, 并由静脉提供部分能量。对于昏迷 患者, 早期加强肠内、外营养, 配合胃管鼻饲喂养;缩短抑酸剂、糖皮质激素的 使用时间, 减少使用频率, 改善全身营养状况, 增强机体抵抗力。 (2) 严密监 测体温变化。 高
12、热会加重患者的缺氧症状并加剧脑水肿, 导致患者昏迷, 更易发 生感染, 应及时给予物理降温, 必要时在加强抗感染同时遵医嘱予以激素等药 物降温。 (3) 环境干预。保持室内空气新鲜, 定时开窗通气, 保持室内温度 2022, 湿度50%60%。加强病房环境卫生管理, 向患者及家属进行宣传无菌 知识, 监督医务人员严格按照无菌规程操作, 严格洗手, 防止交叉感染。 必要时 进行病房内环境消毒隔离, 严格控制探视人员流动, 限制探视时间, 实行无陪 护管理。 (4) 气管切口护理。保持气管切口清洁, 防止切口感染;气管切开处敷 料每日更换至少1次, 若发生污染立即更换。 0.9%氯化钠注射液双层纱
13、布覆盖套 管口, 每日消毒更换 23次, 必要时可对气管切开口采用氧疗法防治切口感染。 (5) 保持气道湿化及保持呼吸道通畅。密切监测呼吸道情况, 加强呼吸道管理。 尽早行超声雾化吸入, 及时采用一次性吸痰管吸痰, 吸痰应避免或减少不必要 的刺激和损伤。 (6) 防误吸护理。注意观察患者有无口腔白斑等真菌感染的先 兆体征。 及时清洁口、 咽腔分泌物, 保持口腔卫生, 口腔护理液根据 p H值选择, 优先选择碳酸氢钠, 其次为生理盐水。保持内套管清洁通畅。 (7) 心理护理。 重症颅脑损伤患者更易发生感染, 加之预后不理想、 病情变化快, 患者及家属易 产生焦虑、烦躁、紧张心理, 甚至放弃治疗,
14、 故对清醒患者应给予心理疏导和支 持, 使其正视疾病, 增强战胜疾病的信心, 鼓励其自行咳嗽, 积极配合预防肺 部感染的相关治疗及护理干预。 参考文献 1杨秀娣.重型颅脑损伤气管切开患者肺部感染的预防及护理J.中国伤残医 学, 2014, 22 (7) :202-203. 2叶妙红, 李素红, 梁桂珍.气道灌洗在重度颅脑损伤气管切开患者气道护理 中的应用效果观察J.齐鲁护理杂志, 2015, 21 (14) :85-87. 3中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准 (试行方案) J.中华医学杂志, 2001, 81 (5) :314-320. 4李妍, 曾萍.重型颅脑损伤患者气管切开术后肺部感
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