1、老年脑卒中患者营养不良的研究进展 姚韦羽 宋雅梅 井坤娟 河北大学护理学院 摘 要： 脑卒中已成为世界公共卫生首要问题, 脑卒中营养状况直接影响疾病转归。 通过 相关文献的复习, 比较营养状况的测量方法, 对老年脑卒中患者营养不良现状 及影响因素进行分析, 为脑卒中患者合理营养支持提供依据, 为临床制定针对 性的护理措施提供参考。 关键词： 老年; 脑卒中; 营养不良; 研究现状; 作者简介：姚韦羽 (1988) , 女, 河北邢台人, 在读硕士, 主要从事老年护 理。E-mail: 作者简介：井坤娟 (1963) , 女, 河北安国人, 教授, 硕士, 硕士生导师, 主 要从事护理教育。E-
2、mail: Advances on malnutrition in the elderly patients with stoke YAO Weiyu SONG Yamei JING Kunjuan Nursing College of Hebei University; Abstract： Stroke has been the first public health problem in the world.The nutritional status of patients with stroke is closely associated with the disease.By com
3、paring the means of nutrition measurements and analyzing the present malnutrition status in elderly patients with stroke and main factors resulting in malnutrition, many views about reasonable nutrition for stroke patients are described, some references on clinical nursing measurements are discussed
4、 as well. Keyword： elderly; stroke; malnutrition; status; 脑卒中具有较高的发病率与病死率, 尽管医疗水平不断提高, 但其高致残性及 易复发的特点依然影响公众健康1。临床上对脑卒中患者的预防和药物及介入 治疗相当重视, 但脑卒中患者营养不良问题常被忽视, 研究其营养状况的相关 文献较少。 随着住院患者年龄增长, 脑卒中发病率逐年升高, 加之患者常伴有吞 咽、意识、偏瘫等神经功能缺损, 更易发生营养不良。而营养不良影响脑卒中恢 复和临床结局2。营养不良指因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度, 导致 机体功能受损, 包括营养不足和营养过剩 (
5、超重和肥胖) 3。营养不良可导致 患者原发疾病加重, 延长神经功能缺损的恢复时间, 并发症增多, 住院时间延 长, 给家庭和社会带来严重的经济与疾病负担4。研究证实, 改善营养状况可 显著改善脑卒中预后, 减缓其并发症的发生, 促进疾病康复。 本文综述了老年脑 卒中患者营养不良现状及其影响因素, 旨在为临床提供合理营养支持, 改善不 良结局, 并为以后研究指明方向。 1 老年脑卒中患者营养现状 国外报道脑卒中营养不良发生率较高5-6。Foley等7报道显示住院脑卒中患 者营养不良的发生率为 6.1%62%, 认为患者的个体因素, 营养评估的方法、特 点、时间等均影响营养不良的发生。最主要的是营
6、养评估工具多样性与营养不良 定义混淆性。Sanchez-Moreno等8报道患脑血管病后发生营养不良的患病率差 异非常大。 认为食用富含微量营养素的维生素 B族的水果和蔬菜, 增加抗氧化剂 维生素C和E的服用, 降低血同型半胱氨酸可以保护脑血管, 对改善脑卒中后营 养不良有益。Chai等9研究报道以体质量指数和血清白蛋白为参考指标, 脑血 管病发病后8.2%的患者发生营养不良。Corrigan 等10同样以血清白蛋白、三 头肌皮褶厚度、 上臂肌肉周长为客观指标, 研究指出 104例老年重症脑血管病患 者, 16.3%的患者入院第 1天出现蛋白质营养不良, 住院时间越长, 营养不良发 生率越高。
7、可能与住院期间老年患者伴有肢体偏瘫、吞咽困难或抑郁引起食欲不 振, 导致营养状况低下有关。 由此可见, 即使应用相同的营养参数指标, 其评估 时间、 样本量大小及特征之间的差异仍是营养状况不同的重要因素。 Davis等11 用主观全面营养评估法评估 185例脑卒中患者, 病前存在营养不良的患者为 16%。中风 1个月, 15%的患者死亡, 58%患者预后差。Pandian等12评估病前 已存在营养不良的脑卒中患者, 其住院时间与病死率显著增加。 国内学者认为老 年患者生理功能衰退, 加上脑卒中常伴吞咽障碍更易发生营养不良13。 陈禹等 14运用微型营养评价精法对 208例中日友好医院老年脑卒中
8、患者进行评估, 检出营养不良发生率为 26%。邓晓清等15采用客观的实验室检测指标如血清白 蛋白、转铁蛋白、前白蛋白对 91例急性老年脑卒中患者进行评估, 认为刚入院 时营养不良发生率为 15.4%, 1周后上升到32.9%, 出院时29.7%。陈向燕等16 研究指出入院时营养不良发生率为11.48%, 入院2周后上升至24.6%, 认为入院 时即存在营养不良的患者住院后营养不良发生率显著高于住院时营养状况良好 者。其营养不良发生率的差异是由于各研究患者的入选标准、营养不良的定义及 评价的方法和时机不同所致。贾伟华等17对60例急性重症脑卒中患者研究发现低蛋白血症发生率及肺部感染、胃肠道出血等
9、并发症发生率显著升高。给予肠 内外联合营养支持可改善脑卒中后营养状况的恶化, 降低感染发生。商俊凌等 18认为脑卒中患者入院后由于进食障碍和能量消耗增加, 营养不良发生率较 住院前更高。由此可见, 病情的严重程度、类型、分期及随访时间的不同影响营 养不良发生率。 陆斌19用人体测量学指标和生化指标对 217例住院老年脑卒中 患者进行营养状况调查, 营养不良检出率为 42.4%。其他利用主观评定量表研究 报道, 住院的脑卒中患者营养不良发生率为 8%34%。这些差异可能是因为营养 不良的测量标准及营养评估工具不同。 因此, 需要建立一个普遍并且公认的营养 不良测量标准, 以及有效和可靠的营养评估
10、工具来了解脑卒中与营养状况的关 系。 2 老年脑卒中患者营养不良的影响因素 2.1 人口社会学因素 研究表明, 脑卒中好发于老年人, 其营养不良的发生率更高17。 吴孝苹等20 发现营养不良与年龄呈正相关。 老年脑卒中患者生理功能减退及嗅觉、 味觉障碍, 导致食欲下降21。 除此之外, 研究发现, 女性老年患者的营养不良更显著, 传 统观念下, 家庭中经济地位较低, 且女性担当家庭中的照护职能和协调角色, 容易忽视自身营养问题。而陆斌19研究结果与之相反。住院的农村老年脑卒中 患者营养不良发生率较高。可能与农村患者较城市患者经济收入少、生活节俭、 饮食习惯不注重营养有关。 文化程度对老年脑卒中
11、营养不良的影响研究结果也不 一致。 研究认为文化水平越高的患者越容易接受营养相关知识, 更注重自身营养 状况。 而有学者认为伴意识或吞咽障碍的脑卒中患者即使文化程度较高但尚无自 主进食能力, 如果得不到亲属悉心照料, 其营养状况也不乐观14。 2.2 病理因素 2.2.1 脑卒中病前因素 老年人往往存在牙齿脱落从而咀嚼食物比较困难, 饮食结构不合理加上胃肠器 官组织功能减退, 导致消化食物的能力大大下降, 影响营养吸收;另一方面, 合 并代谢综合征相关疾病多, 例如高血压、糖尿病、肥胖、痛风等, 均可致患者机 体消耗增加, 合成代谢障碍, 其应对疾病的耐受力较差。 2.2.2 脑卒中疾病因素
12、脑卒中后机体处于应激状态使能量消耗增多, 加上胃肠道组织功能遭到破坏, 易诱发营养不良。另外发生脑卒中时, 神经内分泌因素如下丘脑、垂体、脑干等 可能受到影响, 从而破坏水、电解质平衡。Gustafson等22认为抑郁影响脑卒 中后患者功能恢复和生活质量, 还影响机体下丘脑垂体肾上腺素的分泌水 平, 从而影响食欲并产生心理性厌食。 研究发现, 脑卒中罹患时间与营养不良相 关, 随着患病时间的延长, 脑卒中反复发作的次数增加, 患者肢体瘫痪、 感觉异常等神经功能缺损导致自理能力、活动能力逐渐下降, 很大程度影响自主进食, 营养不良发生率增加21。 2.2.3 脑卒中相关并发症 研究显示脑卒中后吞
13、咽困难发生率高达 39%78%23-24。国外学者研究表明, 伴吞咽困难的脑卒中患者低蛋白营养不良发生率与营养状况恶化程度显著增高, 进行营养干预可明显降低营养不良风险25-27。国内学者刘桂东28、严薇等 29同样认为吞咽障碍是导致进食困难、营养不良和代谢障碍发生的主要因素。 而吴孝苹等20持相反观点, 认为吞咽困难与营养不良无相关性, 可能与患者 虽然发生吞咽障碍但临床上及时给予良好的鼻饲从而降低营养恶化程度有关。 严 薇等29认为脑卒中后意识障碍是营养不良的主要因素。 而刘桂东28认为意识 障碍对患者营养不良无影响。 脑卒中偏瘫或移动等功能障碍影响日常生活自理能 力, 需要他人协助进食,
14、 营养状况不理想30。 脑卒中后易发生相关性肺炎, 感 染后机体对蛋白质需求增加, 营养不良发生率显著增高31。 可见, 脑卒中并发 症与营养不良关系密切。 2.2.4 脑卒中的营养支持治疗方式 脑卒中的治疗方式主要是手术介入、 药物、 运动康复、 肠内肠外营养支持治疗等。 其中营养支持治疗类型影响脑卒中患者营养不良程度。朱碧贞等32对27例重 症脑卒中患者采用肠内鼻饲营养, 其能改善胃肠道功能, 控制感染, 还能使昏 迷患者提前清醒33。 赵宏胜等34的研究同样发现使用经口摄食或管饲喂养治 疗的患者比使用肠外治疗的患者, 营养不良发生率更低。国外学者 Mc Clove等 35认为肠内营养简便
15、易行, 且维持肠道黏膜屏障利于物质消化吸收;Me Clave 等36研究报道肠外营养使肠黏膜萎缩, 免疫功能受损, 另外对技术设备要求 高, 操作复杂, 风险大, 费用高。因此, 接受肠外治疗的患者更易发生营养不 良。 2.3 精神心理因素 脑卒中后除了重视患者生理功能恢复, 矫正心理障碍也必不可少。 目前, 国内外 研究表明, 脑卒中患者一半以上出现抑郁症37。 部分脑卒中患者日常生活能力 丧失, 导致焦虑、抑郁情绪, 极大影响食欲22。此外, 部分患者对肠外营养支 持治疗有抵制情绪。 原因可能是患者常常认为脑卒中严重的时候才会用肠外, 肠 外治疗脑卒中的负担重, 挫败感强烈。 应对肠内营养
16、不能满足机体需要而进行肠 外支持的患者, 耐心解释免除其担心与焦虑, 帮助患者正确认识肠外营养治疗。 2.4 社会支持 来自家属、朋友、医护人员的关心能够改善脑卒中患者营养状况。 Martin-Gonzalez等38发现积极的社会支持是脑卒中营养不良的保护因素。良 好的社会支持不仅为患者提供物质基础, 注重饮食结构平衡满足机体营养需要, 还提供精神支持, 与患者保持交流, 帮助宣泄焦虑、 抑郁等不稳定情绪, 重塑日 常生活技能, 建立信心, 更好改善脑卒中预后39。 缺乏良好的社会支持, 家属责怪批评患者导致生活自理活动减少、焦虑抑郁伴饮食下降。研究表明重度或完 全依赖家庭而又得不到良好照顾的
17、老年脑卒中患者, 营养不良的发生率更高 40。 3 综合营养评估工具 目前尚无针对脑卒中患者营养状况的测量工具, 国内学者大多将国外营养评估 量表进行汉化使用。常用的量表包括主观全面营养评价法、营养不良通用筛选工 具、营养风险筛查工具、微型营养评价法及微型营养评估精法。 3.1 主观全面营养评价法 主观全面营养评价法是加拿大学者Detsky等41最早于1987年提出的, 包括病 史、疾病营养需求和体检结果 3个维度8个条目。每个条目分 A、B、C 3级, 若 患者具有5个及5个以上 B级或C级就被评为中度或重度营养不良。 主观全面营 养评价法与人体测量和生化检测指标呈显著相关性。 很大程度上依
18、赖评价者对有 关指标的主观判断而造成结果不准确性;以详细询问病史为基础, 需要回忆, 而 老年患者常发生回忆偏倚, 对脑卒中伴意识障碍者不能应答, 影响量表真实性; 另外没有实验室检测指标, 仅皮褶厚度与肌肉消耗不利于发现急性营养状况变 化42。 3.2 营养不良通用筛选工具 其主要用于蛋白质营养不良的评估及其风险的筛查, 内容包括体质量指数、 体质 量下降、急性疾病表现及当前营养摄入43。研究显示, 对存在营养不良的老年 患者预测其住院时间延长且住院期间或出院后更高的死亡率等不良临床结局 44-45。也可筛查无法获得体质量指数的卧床老年患者。国内有学者在肿瘤患 者、 高龄高危压疮等患者中进行
19、营养风险筛查证明其可行性, 但未得到广泛应用, 应纳入较多样本量进行预测性和可行性研究, 是否适用于脑卒中患者也需要探 讨。 3.3 营养风险筛查工具 它是国际上第一个以 128个临床随机对照研究作为循证基础的营养评估工具, 在欧洲信效度检验良好, 该工具包括人体测量、近期体质量变化、膳食摄入和疾 病严重程度。总分为 7分, 3分者说明存在营养风险, 预测的营养风险可独立 地预测术后并发症、 住院时间等不良临床结局46, 被推荐为营养风险评定的首 选工具。优点在于简便易行, 操作性强, 其可行性已经在国内外得到了临床验 证。蒋朱明等13研究结果显示结合中国人群的体质量指数, 适用于 99%以上
20、的 中国住院患者。尤其胃肠道手术和肿瘤患者营养评估中应用较多。缺点是有明显 胸腹水等不能获得体质量指数患者使用将受到限制。 国内有学者易混淆营养风险 与营养不良风险, 不作为营养不良的诊断47。 针对营养风险筛查, 在国内临床 应用中有一定可行性和应用价值, 应继续开展循证医学研究, 使其本土化, 开 发完全适合中国人的营养风险筛查工具。 3.4 微型营养评价法 微型营养评价法是1994年Guigoz等48创建, 内容包括人体测量学指标 (4个 项目) 、整体评估 (6个项目) 、饮食评估 (6个项目) 和主观评定 (2个项目) 共4个维度 18个条目组成, 总分为30分, 分数越高营养状况越
21、好。 微型营养评 价法与人体客观指标存在较高的相关性。 微型营养评价法相比其它量表更有针对 性, 是专门为老年人设计的营养评价量表, 具有良好信效度。Barone 等49研 究发现微型营养评价法比主观全面营养评价法更易发现老年营养不足的患者。 项 目详细比较适合于科研, 但条目过多, 评分耗时, 增加患者负担, 尤其对急危 重症, 降低了应答率;而且包括较多的定性指标, 患者不能给出明确答案, 评定 带有误差, 结果易出现假阳性, 测评人员需要接受专业培训。 何夏阳等50对其 进行了信效度检验, 内部一致性信度Cronbachs系数为0.711, 且各条目间 一致性较好, 但对老年患者营养评估
22、时发现微型营养评价法在内容与结构效度 中均有条目相关性较差, 与预先设定的公共因子偏离, 导致结果并不准确。 应根 据亚洲老年患者种族特异性制定适合中国老年患者的营养筛查评估量表。 3.5 微型营养评估精法 微型营养评价法条目繁多, 2001年Rubenstein 等51对其简化为6 条相关性很 强的条目, 评分高度相关, 相关系数达0.945。微型营养评价精法简便比较适用 于临床。但对近3个月食欲减退、消化不良程度与精神疾病痴呆程度缺少客观评 价指标, 有专家指出其评估结果敏感度降低, 易造成患者漏诊52-53。 4 小结 综上所述, 老年脑卒中患者营养状况不容乐观, 而营养在脑卒中的治疗及
23、并发 症的预防中发挥着重要作用。 国内外对脑卒中营养管理逐渐重视, 但对脑卒中营 养不良探讨还存在一些问题。 (1) 虽然脑卒中患者营养不良发生率高, 但中国 未将脑卒中营养不良筛查纳入工作常规, 应制定规范的营养筛查流程, 并普及 营养不良的理念、 知识, 以提高临床医护人员对新入院患者使用营养不良评估工 具的意识。 (2) 由于缺乏可靠的营养评估方法, 营养问题长期被临床医护人员 忽视。 营养评估的工具大部分都来源于国外, 各有优缺点, 缺乏统一的应用于脑 卒中患者的营养不良评估量表。 应结合脑卒中专科人群的特点, 开发完全适合脑 卒中患者的营养不良评估工具。 (3) 加强营养管理是改善脑
24、卒中患者生存质量 的关键, 但研究对象多为脑卒中患者, 而对患者营养状况影响较大的家庭等社 会支持人员为对象的研究较少。 而老年脑卒中患者会更多的依赖家人及亲属, 所 以对患者的家属及照护者进行健康教育也是工作的重点。 (4) 在探讨老年脑卒 中营养状况时, 多以大城市的三甲综合医院为主, 有利于发现这些医疗条件较 好地区患者营养不良及影响因素的问题, 而对基层医院老年脑卒中人群研究较 少, 应注重基层医院营养评估体系的建立和发展, 完善老年脑卒中患者营养状 况。 参考文献 1WANG J, LUO B Y, XIE H Y, et al.Evaluation methods on the n
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